李勇+李曉輝+王培+施鞏寧+馬紅兵

【摘要】 目的 探討分析選擇性頸胸腹三野琳巴結(jié)清掃在胸段食管癌治療中的臨床療效， 并總結(jié)相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 61例胸段食管癌患者， 住院期間均行食管癌根治術(shù)， 術(shù)中采取選擇性頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃。術(shù)后隨訪6～66個(gè)月， 統(tǒng)計(jì)患者生存率及圍手術(shù)期并發(fā)癥情況。結(jié)果 術(shù)中共發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移56例（91.8%）， 共清掃淋巴結(jié)1592枚（26.1枚/例）；經(jīng)病理學(xué)證實(shí)已發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)316枚（19.8%）。胸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移51例（83.6%）， 其中胸上段18例（72.0%， 18/25）， 胸中段25例（96.2%， 25/26）， 胸下段8例（80.0%， 8/10）， 各胸段轉(zhuǎn)移率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊咝g(shù)后吻合口瘺、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率為24.6%（15/61）。至隨訪結(jié)束， 死亡27例（44.3%）， 復(fù)發(fā)6例（9.8%）， 存活≥5年者5例（8.2%）， 存活≥3年且<5年者11例（18.0%）， 存活≥1年且<3年者23例（37.7%）。結(jié)論 對(duì)于胸段食管癌， 采用選擇性三野淋巴結(jié)清掃根治術(shù)可提高臨床療效， 減少病灶局部復(fù)發(fā)， 且并不明顯增加圍手術(shù)期并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 食管癌；胸段；選擇性三野琳巴結(jié)清掃；臨床療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.21.043

食管癌是目前我國(guó)最為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1]， 其中胸段食管癌較為常見(jiàn)。對(duì)于早中期食管癌而言， 外科手術(shù)是行之有效的治療方案， 可徹底清除病灶組織， 緩解或消除患者臨床癥狀。但食管癌較易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 術(shù)后經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)是臨床處理難題[2]。本研究在胸段食管癌根治術(shù)中采用頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃進(jìn)行治療， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2009年10月～2014年10月本院收治的胸段食管癌患者61例， 其中男38例， 女23例；年齡37～72歲， 平均年齡（58.7±5.2）歲；病灶大小：>5 cm者9例， 3～5 cm者42例， <3 cm者10例。

1. 2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)胃鏡活檢病理診斷為食管癌；②經(jīng)CT等影像學(xué)檢查未見(jiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移；③彩色多普勒超聲檢查見(jiàn)任一淋巴結(jié)短徑>5 mm；④CT檢查見(jiàn)鎖骨上、頸內(nèi)靜脈旁以及氣管食管溝內(nèi)存在直徑>10 mm的結(jié)節(jié)陰影；⑤患者心肺功能可耐受手術(shù)。

1. 3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①肝臟、肺臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②預(yù)期壽命<12個(gè)月。

1. 4 三野淋巴結(jié)清掃范圍 ①頸部：鎖骨上區(qū)、氣管前、雙側(cè)頸內(nèi)靜脈旁以及左右氣管食管溝內(nèi)喉返神經(jīng)周?chē)牧馨椭窘M織。②胸部：下縱隔的隔肌旁和下段食管旁淋巴結(jié)；中縱隔的中段食管旁、左右主支氣管旁以及隆凸下淋巴結(jié)；上縱隔的上段食管旁、氣管旁以及左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。③腹部：脾動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、腹腔干淋巴結(jié)、胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、左右賁門(mén)旁、胃小彎淋巴結(jié)以及肝固有動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。

1. 5 手術(shù)方法 全身麻醉， 氣管插管。取平臥位， 進(jìn)腹， 首先進(jìn)行腹部淋巴結(jié)以及胃的游離淋巴結(jié)清掃， 主要包括脾動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、腹腔干淋巴結(jié)、胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、左右賁門(mén)旁、胃小彎淋巴結(jié)以及肝固有動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。完畢后離斷賁門(mén)， 制作管狀胃， 仔細(xì)縫合胃與食管吻合口。改左側(cè)臥位， 肋間后外側(cè)入路， 進(jìn)胸， 清掃隔肌水平至右喉返神經(jīng)水平的各組淋巴結(jié)， 對(duì)雙側(cè)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)進(jìn)行重點(diǎn)清掃。頸部“V”切口， 對(duì)鎖骨上區(qū)、頸內(nèi)靜脈旁、氣管前以及氣管食管溝內(nèi)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃， 然后將管胃提至左頸部吻合。術(shù)中所取淋巴組織分組， 并與切除的食管組織送檢。

1. 6 觀察指標(biāo) 記錄分析各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況， 觀察圍手術(shù)期并發(fā)癥。術(shù)后隨訪， 記錄患者生存時(shí)間。

1. 7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 一般結(jié)果 61例患者均順利完成手術(shù)， 圍手術(shù)期未見(jiàn)死亡病例。病灶分段：上段25例， 中段26例， 下段10例。病理分型：鱗狀細(xì)胞癌58例， 腺癌1例， 腺鱗癌2例。

2. 2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 術(shù)中共發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移56例（91.8%）， 共清掃淋巴結(jié)1592枚（26.1枚/例）；經(jīng)病理學(xué)證實(shí)已發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)316枚（19.8%）。胸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移51例（83.6%）， 其中胸上段18例（72.0%）， 胸中段25例（96.2%）， 胸下段8例（80.0%）， 各胸段轉(zhuǎn)移率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 3 并發(fā)癥情況 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24.6%（15/61）， 其中吻合口瘺3例， 喉返神經(jīng)麻痹5例， 心律失常6例， 肺部炎癥1例。

2. 4 術(shù)后生存情況 隨訪6～66個(gè)月， 至隨訪結(jié)束， 患者死亡27例（44.3%）， 復(fù)發(fā)6例（9.8%）， 存活≥5年者5例（8.2%）， 存活≥3年且<5年者11例（18.0%）， 存活≥1年且<3年者23例（37.7%）。

3 討論

外科手術(shù)是治療食管癌行之有效的手段， 但由于食管癌易經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移， 因此術(shù)后患者多出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移現(xiàn)象， 嚴(yán)重影響患者遠(yuǎn)期生存[3]。對(duì)食管周?chē)馨徒Y(jié)進(jìn)行清掃有助于降低轉(zhuǎn)移率， 提高治療效果。

食管黏膜下分布著廣泛交通的淋巴網(wǎng)， 一旦腫瘤細(xì)胞突破基底膜， 則極易出現(xiàn)經(jīng)淋巴向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[4]， 其中縱行淋巴結(jié)是橫行的6倍以上， 因此向胸腹部轉(zhuǎn)移常見(jiàn)。在本研究中共發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移56例， 在清掃的1592枚淋巴結(jié)中， 經(jīng)病理學(xué)證實(shí)已發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)316枚， 占19.8%。其中胸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占83.6%， 具有較高比例。

三野淋巴結(jié)清掃主要對(duì)頸胸腹三部分淋巴結(jié)進(jìn)行清掃， 有效去除淋巴轉(zhuǎn)移的途徑。在術(shù)前應(yīng)采取影像學(xué)等各類檢查方式， 確定可能存在的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。在本研究中， 作者采用B超和CT對(duì)頸部和胸部進(jìn)行淋巴結(jié)探查， 所選病例均發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)短徑>5 mm或存在直徑>10 mm的結(jié)節(jié)陰影， 即高度提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

由于三野淋巴結(jié)清掃創(chuàng)傷較大， 患者術(shù)后較易發(fā)生喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥， 本研究中其發(fā)生率為24.6%， 并不顯著高于常規(guī)術(shù)式[5， 6]， 可能與所選取病例較少有關(guān)?；颊咝g(shù)后生存較好， 3年生存率>18.0%， 提示該術(shù)式具有較好的臨床療效。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2016-03-15]