巫菲，稂與恒，米睿，李彤

·循證理論與實(shí)踐·論著·

急性心肌梗死急診PCI術(shù)后早期應(yīng)用新活素療效的Meta分析

巫菲1，稂與恒2，米睿2，李彤2

目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)急性心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)后早期靜脈應(yīng)用新活素的療效。方法 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、WanFang Data、CBM、CNKI和VIP數(shù)據(jù)庫關(guān)于急性心肌梗死PCI術(shù)后早期應(yīng)用小劑量新活素的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），同時(shí)追索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索時(shí)限為2004～2015年。采用改良Jadad評(píng)分方法對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用RevMan 5.3.0。結(jié)果 共納入9篇RCT，急性心肌梗死患者565例，其中對(duì)照組284例（急診PCI術(shù)后行常規(guī)治療），試驗(yàn)組281例（在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用新活素）。Meta分析結(jié)果顯示：腦鈉肽改變，試驗(yàn)組大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=-0.57，95％CI：-0.81～-0.03，P＜0.01）；左室射血分?jǐn)?shù)改變，試驗(yàn)組大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD= 1.90，95％CI：0.52～3.29，P＜0.01）；血漿醛固酮改變，試驗(yàn)組大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD =-1.49，95％CI：-2.67～-0.31，P＜0.05）；心力衰竭發(fā)生率，試驗(yàn)組小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.26，95％CI：0.12～0.57，P＜0.01）。結(jié)論 中國人群急性心肌梗死患者行急診PCI術(shù)后早期靜脈應(yīng)用新活素可抑制心室重構(gòu)，改善心功能，降低心力衰竭發(fā)生率，具有較好的臨床療效。

急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；重組人腦利鈉肽；Meta分析

急性心肌梗死（AMI）是臨床上常見的心血管急癥，其發(fā)病12 h內(nèi)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）可有效阻止和逆轉(zhuǎn)AMI后的心室重構(gòu)，改善心功能，已經(jīng)成為首選的安全有效的再灌注治療方法。然而部分AMI患者在血管成功開通后，仍然會(huì)有部分遠(yuǎn)端微血管形成血栓性阻塞，造成心肌組織不能得到足夠的血液灌注及氧供［1］，部分心肌細(xì)胞壞死，心功能出現(xiàn)不同程度的惡化，引起心力衰竭甚至導(dǎo)致死亡。新活素作為外源性的腦鈉肽（BNP）可以調(diào)整體內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌水平，明顯增加局部心肌重組人腦鈉肽（rhBNP）濃度，抑制心室重構(gòu)，改善心臟功能。本研究應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法，分析薈萃多個(gè)小樣本研究，旨在評(píng)價(jià)、分析并進(jìn)一步驗(yàn)證急性心肌梗死急診PCI術(shù)后早期應(yīng)用新活素療效。

1　資料和方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究對(duì)象 均為AMI行急診PCI術(shù)的患者。

1.1.2干預(yù)措施 對(duì)照組：急診PCI治療組，術(shù)前常規(guī)給予拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg口服，術(shù)后TIMI血流Ⅲ級(jí)，常規(guī)應(yīng)用硝酸甘油、低分子肝素、ACEI類、他汀類等藥物治療；治療組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用新活素，5 μg/kg負(fù)荷劑量靜脈推注，然后按0.0075μg/（kg·min）持續(xù)靜脈滴注48～72 h。

1.1.3結(jié)局指標(biāo) BNP、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、血漿醛固酮、心力衰竭發(fā)生率。

1.1.4研究類型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.1.5排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)發(fā)表；未設(shè)計(jì)對(duì)照組；試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)；數(shù)據(jù)不完整。

1.2文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、WanFang Data、CBM、CNKI和VIP數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限為2004～2015年。中文檢索詞為：新活素（心活素）、重組人腦利鈉肽、心肌梗死、PCI術(shù)后；英文檢索詞為：recombinant human brain、natriuretic peptide、acute myocardial infarction、PCI。手工檢索所有文獻(xiàn)附錄的參考文獻(xiàn)。

1.3資料提取 由2名研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，然后提取資料，并交叉核對(duì)，若遇分歧，則討論解決。提取的主要資料包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、期刊、研究人群的基本信息、干預(yù)措施的信息、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4質(zhì)量評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)納入采用的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是完全一致，被納入范圍的文獻(xiàn)最終由兩位不同的研究者分別篩選。如在納入過程中存在分歧，則通過第三位研究者評(píng)價(jià)后決定文章是否被納入。本文采用Cochrane評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，包括隨機(jī)序列方式、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)完整性和選擇性報(bào)告結(jié)果等。同時(shí)研究方法的質(zhì)量是通過改良Jadad質(zhì)量記分法，總分為7分，1-3分視為低質(zhì)量，4-7分視為高質(zhì)量。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（SMD）、加權(quán)均數(shù)差（WMD），以95％可信區(qū)間（95％CI）表示效應(yīng)量結(jié)果，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）、95％CI表示效應(yīng)量結(jié)果，采用RevMan 5.3.0版軟件進(jìn)行Meta分析，該軟件由Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供。文獻(xiàn)的異質(zhì)性分析采用I2檢驗(yàn)，若各納入研究結(jié)果同質(zhì)性優(yōu)（P＞0.1，I2＜50％），可用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，必要時(shí)，行敏感性分析以檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性。對(duì)于無法合并的指標(biāo)進(jìn)行描述性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入研究基本特征 共檢出AMI患者PCI術(shù)早期應(yīng)用新活素的相關(guān)文獻(xiàn)114篇，最終納入9篇文獻(xiàn)（均為中文文獻(xiàn)）［2-10］，文獻(xiàn)篩選流程圖（圖1）。本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)最終納入565例AMI患者，均符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、基礎(chǔ)心臟疾病差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2篇文獻(xiàn)采用3組對(duì)照［4，7］，1篇文獻(xiàn)按隨機(jī)數(shù)字表法分組［6］，1篇文獻(xiàn)按隨機(jī)抽樣分組［10］，其余4篇文獻(xiàn)未介紹隨機(jī)方法，9篇文獻(xiàn)均未進(jìn)行分配隱藏，均未提及盲法，均無選擇性報(bào)告結(jié)果。9篇文獻(xiàn)的Jadad評(píng)分均＜3。納入研究基本特征見表1。

圖1　文獻(xiàn)篩選流程

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.1BNP 4篇文獻(xiàn)涉及BNP，共納入AMI行PCI術(shù)后患者282例，試驗(yàn)組138例，對(duì)照組144例，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)值SMD=-0.57 （95％CI：-0.81～-0.03，P＜0.01），提示治療組改善BNP效果優(yōu)于對(duì)照組（圖2）。

2.2.2LVEF 6篇文獻(xiàn)涉及LVEF，共納入AMI行PCI術(shù)后患者345例，試驗(yàn)組175例，對(duì)照組170例，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)值MD=1.90 （95％CI：0.52～3.29，P＜0.01），提示治療組改善射血分?jǐn)?shù)的效果優(yōu)于對(duì)照組（圖3）。

2.2.3醛固酮 4篇文獻(xiàn)涉及醛固酮，共納入AMI 行PCI術(shù)后患者272例，試驗(yàn)組134例，對(duì)照組138例，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并效應(yīng)值SMD =-1.49（95％CI：-2.67～-0.31，P＜0.05），提示治療組改善醛固酮效果優(yōu)于對(duì)照組（圖4）。

2.2.4心力衰竭發(fā)生率 4篇文獻(xiàn)涉及術(shù)后心力衰竭發(fā)生率，共納入AMI行PCI術(shù)后患者292例，試驗(yàn)組146例，對(duì)照組146例，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)值RR=0.26（95％CI：0.12～0.57，P ＜0.01），提示治療組可明顯減少心力衰竭發(fā)生率（圖5）。

3　討論

AMI發(fā)病12 h內(nèi)行PCI可迅速開通罪犯血管，使缺血心肌再灌注得以實(shí)現(xiàn)，但早期再通并不能完全防止心室重構(gòu)，梗死區(qū)存在大量心肌細(xì)胞變薄、拉長、壞死。非梗死區(qū)心肌的離心性肥厚會(huì)使得梗死區(qū)室壁膨展、心室擴(kuò)大，心室腔發(fā)生幾何形態(tài)改變［11］，經(jīng)體液系統(tǒng)激活會(huì)使得心室發(fā)生重構(gòu)，最終引起心力衰竭?，F(xiàn)階段，相關(guān)研究證實(shí)，AMI后左室重構(gòu)及心力衰竭與RAAS系統(tǒng)的過度激活密切相關(guān)，對(duì)此在梗死早期進(jìn)行有效的干預(yù)治療，可有效抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活，減緩心室重構(gòu)，減少心力衰竭的發(fā)生發(fā)展。

BNP屬于利鈉肽家族，是由Sudoh等從豬腦中分離提出的，人類心臟組織中的含量遠(yuǎn)高于腦及其他組織。大面積心肌梗死時(shí)患者心肌擴(kuò)張快速誘導(dǎo)心室肌BNP的基因表達(dá)，使血漿BNP顯著的升高［12］。BNP是RAAS系統(tǒng)的天然拮抗劑，具有利鈉排尿，擴(kuò)張血管，增強(qiáng)心肌抗缺血、缺氧能力［13］，阻抑心肌纖維增殖等多種生物化學(xué)作用［14］。AMI時(shí)機(jī)體代償性的增加內(nèi)源性BNP，其分泌量不能有效拮抗體內(nèi)過度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，此時(shí)外源性BNP的適當(dāng)補(bǔ)充可以對(duì)機(jī)體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌水平進(jìn)行再調(diào)節(jié)，使局部心肌rhBNP濃度明顯增加，有效遏制縮血管神經(jīng)激素過度代償造成急性心臟毒性，從而抑制心室重構(gòu)；同時(shí)BNP對(duì)冠狀動(dòng)脈血管床有選擇性擴(kuò)張作用，有效的對(duì)抗應(yīng)激引起的冠狀動(dòng)脈血管痙攣，保護(hù)心臟功能［15］。

表1　納入研究基本特征

圖2　急性心肌梗死急診PCI術(shù)后早期應(yīng)用新活素對(duì)BNP的療效對(duì)比森林圖

圖3　急性心肌梗死急診PCI術(shù)后早期應(yīng)用新活素改善射血分?jǐn)?shù)對(duì)比森林圖

圖4　急性心肌梗死急診PCI術(shù)后早期應(yīng)用新活素對(duì)醛固酮的療效對(duì)比森林圖

圖5　急性心肌梗死急診PCI術(shù)后早期應(yīng)用新活素后心力衰竭發(fā)生率對(duì)比森林圖

本研究對(duì)AMI患者行急診PCI術(shù)后早期靜脈應(yīng)用小計(jì)量新活素的分析顯示，在PCI術(shù)后早期新活素可顯著改善該患者的心功能，使患者的心臟射血分?jǐn)?shù)增加；實(shí)驗(yàn)組血漿醛固酮水平均明顯低于對(duì)照組，提示新活素可進(jìn)一步抑制RAAS系統(tǒng)，降低血漿醛固酮水平，減少水鈉潴留，對(duì)血漿內(nèi)分泌激素產(chǎn)生有益的調(diào)控作用，改善心功能。同時(shí)新活素可有效降低AMI患者行急診PCI術(shù)后心力衰竭發(fā)生率。

綜上，AMI行PCI術(shù)后患者早期應(yīng)用小劑量新活素具有較好的臨床療效。作為觀察性分析研究的一種，Meta分析必然會(huì)存在一定的偏倚，這是由于研究設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)納入、統(tǒng)計(jì)分析的過程而決定的［16，17］。本研究納入均為國內(nèi)文獻(xiàn)，數(shù)量較少且質(zhì)量較低，如7項(xiàng)研究隨機(jī)方法不明確，9項(xiàng)研究均未述詳細(xì)描述分組方案、是否隱藏、是否有盲法、未介紹研究者及患者依從性情況、統(tǒng)計(jì)分析未進(jìn)行可信區(qū)間估計(jì)等，以上所述均會(huì)對(duì)研究結(jié)果的準(zhǔn)確性造成一定影響。今后尚需要更多高質(zhì)量、大樣本、嚴(yán)格設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。

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本文編輯：翁鴻，田國祥

Efficacy of early application of rhbnp after emergency pci in acute myocardial infarction treatment：a meta-analysis

WU Fei*， LANG Yu-heng， MI Rui， LI Tong. *The Third Central Clinical College of Tianjin Medical University， Tianjin 300170， China.

LI Tong， E-mail： Litongtj@163.com

Objective Efficacy of early intravenously rhBNP after emergency PCI in acute myocardial infarction （AMI） treatment was systematically reviewed. Methods Computer-based retrieval of randomized controlled trials （RCTs） on early application of low-dose rhBNP after emergency PCI in AMI treatment were performed in PubMed， WanFang Data， CBM， CNKI and VIP， and meanwhile， references included in the resulted literatures were traced. Articles published between 2004 and 2015 were retrieved. Improved Jadad score was used for literature quality assessment and data extraction. RevMan 5.0.25 was used for statistical analysis. Results Nine RCTs with 565 AMI patients were included， including 284 patients in control group with routine treatment after emergency PCI and 281 patients in treatment group used rhBNP on the basis of the control group. Meta-analysis results showed that change of brain natriuretic peptide was higher in the treatment group than control group （SMD =-0.57， 95％CI： -0.81- -0.03， P＜0.01）； change of left ventricular ejection fractions was higher in the treatment group than control group （MD=1.90， 95％CI： 0.52-3.29， P＜0.01）； change of plasma aldosterone was higher in the treatment group than control group （SMD=-1.49，95％CI： -2.67- -0.31， P＜0.05）， and recurrence of heart failure was lower in the treatment group than control group （RR=0.26， 95％CI： 0.12-0.57， P＜0.01）. Conclusion Early application of low-dose rhBNP after emergency PCI in Chinese patients with AMI can inhibit ventricular remodeling， improve cardiac function and reduce the incidence of heart failure.

Acute myocardial infarction； PCI； Recombinant human brain natriuretic peptide； Meta-Analysis

R816.2

A

1674-4055（2016）06-0672-04

1300170 天津，天津醫(yī)科大學(xué)第三中心臨床學(xué)院；2300170 天津，天津市第三中心醫(yī)院心臟中心

李彤，E-mail：Litongtj@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.06.08