張玥紅　李　莉　蔡　杰

(北京市通州區(qū)婦幼保健院,北京，101100)

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米非司酮聯(lián)合五加生化膠囊治療人工流產(chǎn)不全效果評(píng)價(jià)

張玥紅李莉蔡杰

(北京市通州區(qū)婦幼保健院,北京，101100)

目的：研究米非司酮聯(lián)合五加生化膠囊治療對(duì)人工流產(chǎn)不全的效果。方法：將316例人工流產(chǎn)吸刮術(shù)后不全流產(chǎn)患者隨機(jī)分為3組，治療組給予米非司酮聯(lián)合五加生化膠囊治療，清宮組給予二次清宮治療，對(duì)照組予五加生化膠囊治療療，觀察3組患者治療效果及月經(jīng)恢復(fù)情況。結(jié)果：治療組、對(duì)照組、清宮組治療有效率分別為81.1%(86/106)、52.3%(55/105)和93.3%(98/105)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩兩比較顯示，對(duì)照組治療有效率明顯低于治療組和清宮組，治療組治療有效率明顯低于清宮組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均0.05)。治療組、清宮組、對(duì)照組治療后陰道出血時(shí)間分別為(9.3±2.6)d、(10.3±3.4)d和(13.6±4.8)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩兩比較顯示，治療組治療后陰道出血時(shí)間明顯少于清宮組和對(duì)照組，清宮組治療后陰道出血時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組、清宮組、對(duì)照組治療后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間分別為(27.6±4.4)d、(34.5±5.6)d和(36.8±7.2)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩兩比較顯示，治療組治療后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間明顯少于清宮組和對(duì)照組，清宮組治療后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組不良反應(yīng)發(fā)生率相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：米非司酮聯(lián)合五加生化膠囊用于人工流產(chǎn)不全治療，效果良好，不良反應(yīng)小，治療后的月經(jīng)恢復(fù)較再次清宮及中藥組時(shí)間短，值得臨床推廣應(yīng)用。

流產(chǎn)不全；米非司酮；五加生化膠囊；清宮術(shù)

人工流產(chǎn)為終止意外妊娠及非意愿人妊娠的重要措施。而人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引流產(chǎn)不全是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，輕者出現(xiàn)不規(guī)則或持續(xù)性陰道出血，嚴(yán)重者可引起陰道大量出血、感染等，當(dāng)出現(xiàn)此種情況，既往大多數(shù)醫(yī)生采取再次清宮術(shù)，用以徹底解決并發(fā)癥。但二次清宮不僅給患者帶來(lái)身體及精神上的傷害，也對(duì)患者遠(yuǎn)期的生育可能帶來(lái)不可預(yù)知的影響，本研究采用米非司酮聯(lián)合五加生化膠囊用于人工流產(chǎn)不全治療，并與二次清宮和單純中藥治療進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象選擇2013年10月至2015年10月在北京市通州區(qū)婦幼保健院計(jì)劃生育科人工流產(chǎn)發(fā)生吸刮術(shù)后不全流產(chǎn)患者316例。年齡16～44歲，平均年齡為(25.8±4.1)歲。人工流產(chǎn)時(shí)停經(jīng)6～9周，所有患者既往均月經(jīng)規(guī)律，無(wú)宮腔粘連病史?；颊咝g(shù)前尿妊娠實(shí)驗(yàn)呈陽(yáng)性，B超提示宮內(nèi)妊娠，可見(jiàn)胎心，胚芽0.6～2.5cm，子宮未見(jiàn)其他異常占位病變。人工流產(chǎn)術(shù)后見(jiàn)絨毛，術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、禁同房。流產(chǎn)不全納入標(biāo)準(zhǔn)：1)陰道出血超過(guò)10 d未停，無(wú)腹痛等盆腔感染癥狀；2)經(jīng)陰道彩色多普勒檢查可見(jiàn)宮內(nèi)有異常血流信號(hào)者[1]，伴陰道B超宮腔內(nèi)妊娠物殘留，大小平均直徑在0.5～2.0 cm之間。排除葡萄胎、靜脈血栓病史及其他嚴(yán)重并發(fā)癥者，并排除應(yīng)用米非司酮禁忌證。所有患者均自愿簽署知情同意書(shū)。316例流產(chǎn)不全患者按隨機(jī)數(shù)字表注隨機(jī)分為治療組、清宮組和對(duì)照組，分別為106、105、105例。

1.2治療方法治療組患者于人工流產(chǎn)后14～16 d開(kāi)始服藥，方法：米非司酮片50 mg，1次/12 h，五加生化膠囊2.4 g，2次/d,共14 d。清宮組第1次術(shù)后14～16 d予第2次清宮術(shù)，第2次清宮術(shù)均由副主任醫(yī)師B超引導(dǎo)下進(jìn)行。對(duì)照組采用單純五加生化膠囊2.4 g，2次/d，共14 d。術(shù)后或服藥后，要求患者記錄陰道出血及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間，囑患者14 d后復(fù)診，主要觀察尿HCG轉(zhuǎn)陰情況，陰道超聲宮內(nèi)殘留減少情況，及月經(jīng)復(fù)潮干凈第3～7天常規(guī)陰超復(fù)查治療后宮內(nèi)膜情況。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)治愈標(biāo)準(zhǔn)：清宮或服藥后，陰道出血停止、月經(jīng)干凈后復(fù)查B超提示宮內(nèi)膜均勻，宮腔線清晰，宮內(nèi)無(wú)異常回聲，月經(jīng)按時(shí)來(lái)潮[清宮后(30±5)d，停藥后14 d內(nèi)]。宮腔異常回聲、陰道出血、月經(jīng)三方面，其中任何一方面異常均視為無(wú)效。記錄3組患者治療后的治愈率、陰道流血時(shí)間及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間。

2　結(jié)果

2.13組患者一般情況比較3組間患者年齡、既往月經(jīng)周期、宮腔操作史、孕次、殘留時(shí)間及殘留組織面積等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。具有可比性。

表1　3組患者一般情況比較

2.23組患者治療效果比較3組患者治療效果相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩兩比較顯示，對(duì)照組治療有效率明顯低于治療組和清宮組，治療組治療有效率明顯低于清宮組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2　3組患者治療效果比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05，△P<0.05;與清宮組比較，▲P<0.05。

2.33組患者治療后陰道不規(guī)則流血時(shí)間比較3組治療后陰道不規(guī)則流血時(shí)間相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩兩比較顯示，治療組治療后陰道出血時(shí)間明顯少于清宮組和對(duì)照組，清宮組治療后陰道出血時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

2.43組患者治療后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間比較3組患者治療后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩兩比較顯示，治療組治療后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間明顯少于清宮組和對(duì)照組，清宮組治療后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

2.53組患者治療后尿HCG轉(zhuǎn)陰性時(shí)間比較3組患者治療后尿HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩兩比較顯示，治療組治療后尿HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間明顯少于對(duì)照組，治療組治療后尿HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間與清宮組相比較差異不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，清宮組治療后尿HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3　3組患者恢復(fù)情況比較

2.63組患者不良反應(yīng)比較治療組患者在治療期間出現(xiàn)下無(wú)下腹痛及肝功能異常，輕度惡心2例，對(duì)月經(jīng)量減少3例行宮腔檢查提示無(wú)粘連；清宮組中出現(xiàn)下腹隱痛8例，對(duì)月經(jīng)量減少6例行宮腔鏡檢查，提示宮腔粘連3例；對(duì)照組中出現(xiàn)下腹疼痛4例，月經(jīng)量減少1例行宮腔鏡檢查提示宮腔無(wú)粘連；3組不良反應(yīng)發(fā)生率相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3　討論

人工流產(chǎn)不全是人工流產(chǎn)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，人工流產(chǎn)不全除影響子宮內(nèi)膜的正常修復(fù)外，還容易導(dǎo)致宮內(nèi)感染，同時(shí)殘留物可與宮壁粘連。手術(shù)醫(yī)生當(dāng)發(fā)現(xiàn)人工流產(chǎn)不全時(shí)往往首選二次清宮的方法，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，但在某些情況下，再次清宮時(shí)宮內(nèi)殘留物清除組織少，往往與影像學(xué)不相符，這就不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給其帶來(lái)身體上的痛苦和精神上的傷害，亦增加子宮穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，更對(duì)患者遠(yuǎn)期的生育帶來(lái)不可預(yù)知的影響。多次宮腔操作史導(dǎo)致輸卵管炎性反應(yīng)堵塞，往往是繼發(fā)不孕的首位原因，流產(chǎn)不全及流產(chǎn)后出血2周以上者，輸卵管阻塞率可超過(guò)40%[2-3]。由于無(wú)痛流產(chǎn)的普及，目前國(guó)內(nèi)每年有800～1 000萬(wàn)的人工流產(chǎn)，不全流產(chǎn)的發(fā)生率在3%左右[3]。絕大多數(shù)未婚婦女都希望月經(jīng)能按時(shí)恢復(fù)，治療對(duì)生育無(wú)不良影響。有研究顯示，對(duì)人工流產(chǎn)不全患者而言，避免手術(shù)，進(jìn)行藥物治療方法是可接受和安全有效的[4-5]。應(yīng)用米非司酮聯(lián)合五加生化膠囊療法盡管治愈率低于二次清宮，但明顯高于單純中藥制劑組，為不接受二次手術(shù)患者提供了一個(gè)更好的選擇。本治療方法的機(jī)制在于：米非司酮(Mifepristone)作為終止早孕的藥物在臨床中廣泛應(yīng)用,其有效性和安全性已得到了充分的肯定。目前比較肯定的米非司酮抗早孕機(jī)制是作為孕酮受體(Progesterone Receptor，PR)水平的拮抗劑,改變蛻膜組織中的PR與雌激素受體(Estrogen Receptor,ER)之間的平衡,致使胚胎停止發(fā)育；并能直接作用于絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞抗早孕等等。五加生化組方為傳統(tǒng)方劑，功能主治有人工流產(chǎn)術(shù)后血瘀所致陰道流血，血色紫暗或有血塊等，并可以對(duì)子宮平滑肌具有增強(qiáng)收縮頻率和幅度的作用，二者聯(lián)合先作用于殘留絨毛壞死，在促進(jìn)逐瘀及子宮收縮以利于宮內(nèi)殘留排除。也有研究應(yīng)用雌孕激素治療人工流產(chǎn)不全有一定的效果，即“藥物刮宮”的效果[6]。本研究結(jié)果顯示非手術(shù)治療的治愈率相似于以往一些文獻(xiàn)的報(bào)道[7-8]。超聲影像學(xué)發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)殘留物為判斷人工流產(chǎn)不全的標(biāo)準(zhǔn)，但實(shí)際很多有宮腔殘留物無(wú)異常血流信號(hào)者，殘留物多為陳舊性積血，少量蛻膜組織或無(wú)活性壞死絨毛，只需給予活血化瘀治療就可排出[9]；當(dāng)部分人工流產(chǎn)不全患者宮內(nèi)殘留物伴有異常血流信號(hào)，往往提示殘留物有絨毛活性，故以宮內(nèi)有異常血流信號(hào)作為判斷標(biāo)準(zhǔn)更為精準(zhǔn)。對(duì)比3組患者術(shù)前的月經(jīng)周期、宮腔操作史、孕次均無(wú)差別，提示應(yīng)用米非司酮聯(lián)合五加生化治療后，恢復(fù)情況明顯優(yōu)于二次清宮和單純中藥治療。我們比較了3組患者治療前后的肝功能變化，提示3組間未見(jiàn)差異，也證明了本治療方案的安全性。綜上所述，米非司酮聯(lián)合五加生化膠囊治療流產(chǎn)不全的治愈率雖然低于二次清宮，但其治療后的子宮恢復(fù)較2次清宮快，藥物不良反應(yīng)小，而且此方法為醫(yī)生提供了另一種行之有效的治療方法，為患者提供了一種心理和身體上更愿意接受的治療選擇，在一定程度上減少了醫(yī)療糾紛。與患者知情同意并充分溝通的基礎(chǔ)上，是一種值得推廣的保守治療方法。

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(2016-07-08收稿責(zé)任編輯：洪志強(qiáng))

Efficacy Assessment of Mifepristone Combined Wujia Shenghua Capsule in the Treatment of Incomplete Artificial Abortion

Zhang Yuehong, Li Li, Cai Jie

(BeijingTongzhouDistrictMaternalandChildCareServiceCenter,Beijing101100,China)

Objective: To research the effect of mifepristone in combination with Wuwei Shenghua capsule in the treatment of incomplete artificial abortion. Methods: A total of 316 cases of incomplete suction evacuation abortion were were randomly divided into three groups. The treatment group was given mifepristone combined with Wujia Shenghua capsule, uterus curettage group was given a second curettage, and the control group was given only Wujia Shenghua capsule. To observe the therapeutic effect and menstruation recovery duration of patients in 3 groups. Results: The total effective rate of treatment group, curettage group and control group were 81.1% (86/106), 52.3% (55/105) and 93.3% (98/105) respectively, and the difference was statistically significant (P<0.05). Also, the hemorrhage duration in the treatment group was shorter than those of the curettage group and control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). The hemorrhage duration of the curettage group was also shorter than that of the control group with statistical difference (P<0.05). The menstruation restore duration are (9.3 ±2.6)d, (10.3±3.4) d and (13.6 ±4.8) d respectively in the treatment group, curettage group and control group, and the difference was statistically significant (P<0.01). The comparison on adverse reactions among the three groups show no statistical difference. Conclusion: Mifepristone combined with Wujia Shenghua capsule is effective in treating incomplete abortion, which has less side effects. It is worthy of market promotion.

Incomplete abortion; Mifepristone; Wujia Shenghua capsule; Uterine curettage

R271.9

A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.07.017