李季梅　王　瑩　孟　悅　李春玉

(天津市寧河區(qū)醫(yī)院,天津,301500)

?

藥房輸液制劑退藥情況分析與對(duì)策

李季梅王瑩孟悅李春玉

(天津市寧河區(qū)醫(yī)院,天津,301500)

目的：找出減少住院藥房退藥的可控環(huán)節(jié)，制定退藥管控措施。方法：HIS系統(tǒng)收集2013年住院患者輸液制劑退藥信息5 379例、2014年住院患輸液制劑退藥信息2 721例，以退藥金額、頻次、種類及原因反應(yīng)退藥狀況，找出退藥根本原因，并實(shí)施改進(jìn)措施，并與2014年輸液制劑退藥整體情況比較，呈現(xiàn)改善結(jié)果。結(jié)果：2014年經(jīng)分析退藥原因后進(jìn)行改善，將退藥例數(shù)降至2 721例，兩年比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2014年除變更醫(yī)囑、臨時(shí)出院、患者轉(zhuǎn)科這三類原因外，其余退藥因素改善后的發(fā)生頻次下降率均在50%以上，有顯著改善。2013年退/用金額比較率為7.11%，2014年退/用金額比較率為3.61%，兩年退/用金額比較率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：通過優(yōu)化流程、加強(qiáng)醫(yī)患溝通、遵守工作流程等措施會(huì)降低退藥發(fā)生率。

輸液制劑;退藥;住院藥房;合理用藥;分析對(duì)策

住院藥房退藥現(xiàn)象，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在，北京大學(xué)人民醫(yī)院2012年退藥金額與用金額比為12.64%[1]，同等數(shù)量的藥品退藥與取藥耗時(shí)比達(dá)4.7～8∶1[1-2]，大大增加了藥師的工作量。因此，通過對(duì)我院2013年輸液制劑退藥情況分析，找出問題所在并提出改善措施并實(shí)施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1資料由我院電子病歷HISS系統(tǒng)，收集2013年住院患者輸液制劑退藥信息5 379例、2014年住院患輸液制劑退藥信息2 721例，包括退藥科室、病歷號(hào)、姓名、退藥名稱、規(guī)格、數(shù)量、金額、退藥時(shí)間、責(zé)任醫(yī)師、執(zhí)行護(hù)士及藥師。每一條計(jì)做一頻次，由統(tǒng)計(jì)科提供科室住院人數(shù)及平均住院天數(shù)。

1.2方法整合2013年由退藥登記本按病歷號(hào)收集輸液制劑退藥理由，并匹配每一條退藥信息分析整理，統(tǒng)計(jì)退藥金額、退藥頻次、與住院人天數(shù)關(guān)系、臨床各科退藥排名、退藥品種排名、退藥原因排序，分析退藥情況，找出退藥根本原因，并實(shí)施改進(jìn)措施，并與2014年輸液制劑退藥整體情況比較，呈現(xiàn)改善結(jié)果。

2　結(jié)果

2.12013與2014年間輸液制劑退藥原因情況分析2013年發(fā)生5 379例次退藥，2014年經(jīng)分析退藥原因后進(jìn)行改善，將退藥例數(shù)降至2 721例，兩年比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中退藥原因主要列出以下8類，其中變更醫(yī)囑的發(fā)生頻次最高。經(jīng)改進(jìn)后，2014年在各類原因的發(fā)生頻次有效下降，除變更醫(yī)囑、臨時(shí)出院、患者轉(zhuǎn)科這3類原因外，其余退藥因素改善后的發(fā)生頻次下降率均在50%以上，有顯著改善。

表1　2013年、2014年輸液制劑退藥原因數(shù)據(jù)匯總

2.22013與2014年住院藥房輸液制劑退藥金額與用藥金額比較2013年退/用金額比較率為7.11%，2014年在用藥金額增加的情況下，退藥金額反而大幅度下降，退/用金額比較率為3.61%，兩年退/用金額比較率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見下表2。

表2　2013年、2014年住院藥房輸液制劑退、用藥金額匯總分析

2.32013與2014年退藥科室統(tǒng)計(jì)情況2013年退藥科室按發(fā)生率的的高低排名如下，其中腫瘤科、ICU、婦產(chǎn)科、老年科、呼吸科、兒科等科室的發(fā)生頻次較高。改善后，這類退藥發(fā)生率較高的科室下降率均高或接近于50%以上，除此之外，中醫(yī)科的下降率也較高。

2.42013與2014年按退藥輸液類產(chǎn)品類型統(tǒng)計(jì)2013年按產(chǎn)品類型退藥頻次高低排列如下，其中糖鹽水類、抗生素類、質(zhì)子泵抑制劑、中藥注射劑類大類發(fā)生率較高，待改善后，抗生素類，中藥注射劑類改善尤為明顯，其次電解質(zhì)溶液類、糖鹽水類、營(yíng)養(yǎng)素類產(chǎn)品。

3　討論

3.1輸液制劑退藥原因分析及對(duì)策退藥原因可分為臨床因素(變更醫(yī)囑、患者轉(zhuǎn)科、護(hù)士重復(fù)執(zhí)行醫(yī)囑、不良反應(yīng))、患者因素(臨時(shí)出院、患者及家屬拒絕用藥)、藥房因素(藥房缺藥)及計(jì)算機(jī)系統(tǒng)因素等。同時(shí)這四大類因素相互影響，相互制約。

臨床因素分析：1)變更醫(yī)囑：建議在熟練操作計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的同時(shí)，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度靈活運(yùn)用臨時(shí)醫(yī)囑與長(zhǎng)期醫(yī)囑，特別在病情不穩(wěn)定期，多用臨時(shí)醫(yī)囑已避免退藥的情況發(fā)生。2)患者轉(zhuǎn)科：多因兩個(gè)科室之間醫(yī)師溝通不暢，同科室之間醫(yī)護(hù)溝通不暢，造成患者轉(zhuǎn)科后不能退藥。建議患者轉(zhuǎn)科前，兩個(gè)科室應(yīng)提前對(duì)接患者病情病案，做好醫(yī)囑交接，減少長(zhǎng)期醫(yī)囑。3)護(hù)士重復(fù)執(zhí)行醫(yī)囑：因醫(yī)護(hù)之間溝通不暢，護(hù)士之間交接工作的疏忽，造成護(hù)士重復(fù)執(zhí)行醫(yī)囑而多領(lǐng)出藥品。4)不良反應(yīng)：醫(yī)護(hù)人員未及時(shí)告知患者部分藥品使用后出現(xiàn)常見可耐受性不良反應(yīng)，而造成患者恐懼心理，依從性降低而造成退藥。建議醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員藥理藥效的培訓(xùn)，及時(shí)告知科室內(nèi)常見用藥的不良反應(yīng)。護(hù)理人員加強(qiáng)常用藥不良反應(yīng)的學(xué)習(xí)，及應(yīng)對(duì)措施，加強(qiáng)患者的依從性。

患者因素：1)臨時(shí)出院：患者因經(jīng)濟(jì)、不滿意治療方案、病情加重等情況均可能發(fā)生臨時(shí)出院，而造成長(zhǎng)期醫(yī)囑領(lǐng)用的藥品需退回。2)患者及家屬拒絕用藥：因患者存在經(jīng)濟(jì)原因、醫(yī)保支付原因、醫(yī)師未個(gè)體化選用藥物等情況。

藥房因素：藥品因地區(qū)新一輪招標(biāo)掛網(wǎng)而造成產(chǎn)品更替問題，以及供應(yīng)商未按時(shí)提供用藥計(jì)劃內(nèi)的藥品而造成藥品缺貨或數(shù)量不足，不能滿足臨床需求而造成處方無法開出。再者藥師對(duì)有錯(cuò)誤的醫(yī)囑未認(rèn)真審核而發(fā)藥，也造成退藥。因此應(yīng)通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)設(shè)置各類產(chǎn)品的安全庫存量及隨時(shí)注意報(bào)警信息，補(bǔ)充貨源，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)藥師的工作責(zé)任心，并納入績(jī)效考核。

計(jì)算機(jī)系統(tǒng)因素：通過系統(tǒng)程序改進(jìn)，使得醫(yī)生“停止醫(yī)囑”的操作時(shí)間與生效時(shí)間分開，醫(yī)生可以指定“醫(yī)囑停止”生效時(shí)間，擺脫了即操作即停止的束縛，這樣既能將預(yù)知明日出院、明日手術(shù)患者的用藥醫(yī)囑，在統(tǒng)藥計(jì)費(fèi)前停止，又能保證當(dāng)下需要用完的藥品正常使用。此項(xiàng)改進(jìn)，大大減少了可預(yù)知的退藥的發(fā)生。

3.2退藥科室及品類原因分析及對(duì)策結(jié)合退藥科室及退藥品類的情況可發(fā)現(xiàn)，腫瘤科常因未與患者及時(shí)溝通治療方案的費(fèi)用，是否能醫(yī)保報(bào)銷而造成患者無法承擔(dān)高昂的藥費(fèi)而拒絕用藥，同時(shí)抗癌類制劑不良反應(yīng)較大，不良反應(yīng)的個(gè)體差異性也較大，需要臨床醫(yī)護(hù)人員與患者及其家屬進(jìn)行充分的溝通已避免發(fā)生患者不耐受而退藥的情況。因此建議腫瘤科應(yīng)多考慮患者個(gè)體差異性，及經(jīng)濟(jì)承受能力，充分與家屬溝通，制定合理的用藥方案。ICU的患者往往病情危重、復(fù)雜且變化快、死亡率高，需及時(shí)更換醫(yī)囑造成的，基本屬于正常情況。在此基礎(chǔ)上，合理減少糖鹽水的液體量，減少不必要的退藥。婦產(chǎn)科因制劑種類眾多，患者不了解藥品功能功效而不愿意購(gòu)買。以及產(chǎn)婦哺乳，未與患者及時(shí)溝通藥品不良反應(yīng)，是否有代謝產(chǎn)物從乳汁排出而造成患者不信任感。因此應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，及時(shí)告知藥品特性。老年科多為老年患者，其多采用多藥聯(lián)用方案，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率較高，加之老年患者本身對(duì)藥物的耐受性較差，故退藥也較多。呼吸科用藥以抗微生物藥物為主，退藥主要因素由于細(xì)菌耐藥導(dǎo)致療效不佳造成的。兒科退藥主要原因多為患兒家長(zhǎng)對(duì)醫(yī)囑的依從性不高，因此醫(yī)師在實(shí)施治療方案前應(yīng)充分與患兒家長(zhǎng)溝通。中醫(yī)科目前因中藥制劑不良反應(yīng)發(fā)生頻繁，患者不能耐受過敏反應(yīng)而發(fā)生頻繁退藥，因此應(yīng)用前應(yīng)詳細(xì)詢問患者過敏史。其余外科科室主要是由于術(shù)后給患者應(yīng)用過多營(yíng)養(yǎng)藥，而未考慮患者家庭經(jīng)濟(jì)承受能力而造成患者拒絕用藥，因此應(yīng)加強(qiáng)科室用藥規(guī)范性，提倡合理用藥。

3.3管理措施提倡合理用藥：因醫(yī)囑變更造成的退藥是輸液制劑退藥的主要原因。而醫(yī)囑變更通常是由于使用營(yíng)養(yǎng)類藥物、抗生素的使用不規(guī)范引起。藥房應(yīng)對(duì)臨床科室加強(qiáng)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》內(nèi)容的培訓(xùn)，促使其盡量依據(jù)病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用藥物，減少不科學(xué)的經(jīng)驗(yàn)用藥。加強(qiáng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)類制劑合理應(yīng)用的宣傳，根據(jù)患者每日液體量進(jìn)行合理輸注，在患者有正常腸道功能時(shí)提倡腸外營(yíng)養(yǎng)。

加強(qiáng)臨時(shí)出院管理：當(dāng)患者臨時(shí)出院時(shí)，由于藥房無法通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)及時(shí)獲得該信息，仍然按照醫(yī)囑進(jìn)行擺藥，從而造成退藥。因此我們建立了臨時(shí)出院的相關(guān)制度，不應(yīng)隨意辦理臨時(shí)出院手續(xù)，并納入績(jī)效考核制度。

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員工作責(zé)任心問題：部分患者因醫(yī)護(hù)人員未從個(gè)體差異，經(jīng)濟(jì)承受力方面對(duì)患者的治療方案進(jìn)行考慮，而一味采用統(tǒng)一化模式治療，而造成患者及其家屬拒絕用藥。因此醫(yī)師應(yīng)盡量向患者解釋治療方案的實(shí)施步驟和目的，在保證治療效果的前提下，盡量按患者的意愿用藥，提高患者依從性。并且為降低不良反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)詳細(xì)詢問患者的藥物過敏史。

總之，通過優(yōu)化流程、加強(qiáng)醫(yī)患溝通、提高工作責(zé)任心、遵守工作流程，會(huì)使大大降低退藥發(fā)生率。

[1]臧若虹,張晴,顧群,等.住院藥房2012年1-9月份退藥情況評(píng)價(jià)與分析[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2013,32(12):1652-1654.

[2]張愛玲,蘭楊,王強(qiáng),等.我院病區(qū)藥房退藥現(xiàn)狀及原因調(diào)查分析[J].中國(guó)藥房,2008,19(25):1992-1993.

[3]高紅利，李素仙，趙強(qiáng).我院2013年2-4月住院藥房退藥原因分析及對(duì)策[J].中國(guó)藥房，2014(30):2812-2814.

[4]徐艷，朱軼紅.我院住院藥房退藥原因分析與對(duì)策建議[J].中國(guó)藥房，2012(17):1624-1626.

[5]張琳.住院部外科藥房退藥情況分析及管理對(duì)策[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27(14):2222-2223.

[6]陳金玉，凌月明.我院住院藥房退藥情況分析及對(duì)策研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012,14(10):1797,1799.

[7]張劍，蘇蘭，劉進(jìn).我院住院藥房退藥情況調(diào)查分析與對(duì)策[J].中國(guó)藥業(yè)，2011，20(7):48-49.

[8]肖廷英.住院藥房5962例退藥申請(qǐng)單原因分析[J].西北藥學(xué)雜志，2013，28(3):318-320.

(2016-06-18收稿責(zé)任編輯：洪志強(qiáng))

Analysis of Infusion Drug Repercussion in Inpatient Dispensary

Li Jimei, Wang Ying, Meng Yue, Li Chunyu

(PharmacyDepartmentofTianJinNingheDistrictHospital,Tianjin301500,China)

Objective: To identify the controllable factors of drug repercussion in the inpatient dispensary and to find corresponding measures. Methods: To collect 5 379 cases of drug repercussion in 2013 and 2721 cases in 2014 through HIS system, then analyze the reasons, total amount of money, frequency, types of repercussion. After finding the root cause of drug repercussion, take measures to improve the condition of 2014, then compare the results with 2013. Results: The drug repercussion cases in 2014 decreased to 2721 cases after measures taken (P<0.05). In 2004, except for changes of doctor′s advice, temporary discharge from the hospital, and patients transfer, the occurrence of drug repercussion due to other reasons decreased by more than 50%. The rate of refund was 3.61% in 2013, higher than that of 7.11% in 2014 with significant difference (P<0.05). Conclusion: Through optimizing procedures, increasing doctor-patient communication, abiding by working disciplines, the incidence of drug repercussion can be cut down.

Infusion drug repercussion; Inpatient dispensary; Rational drug use; Analyze countermeasures

R19

A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.07.056