歐群珍　安明元　馮志敏　謝艷青

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流程化護(hù)理在急性心肌梗死搶救中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)

歐群珍①安明元①馮志敏①謝艷青①

目的：探討流程化護(hù)理在急性心肌梗死搶救中的應(yīng)用及效果。方法：將本院2014年1-6月收治的急性心肌梗死患者64例作為對(duì)照組，將2014年7-12月收治的急性心肌梗死患者70例作為觀察組，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)的護(hù)理流程，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者進(jìn)行臥床休息、吸氧及其他治療；觀察組采用流程化護(hù)理干預(yù)，比較兩組患者救治相關(guān)用時(shí)、救治效果。結(jié)果：觀察組分診評(píng)估時(shí)間[（34.62±8.51）s vs （87.94±11.80）s]、心電監(jiān)護(hù)建立時(shí)間[（5.89±0.92）min vs（7.84±1.37）min]、靜脈通道建立時(shí)間[（3.96±0.84）min vs （48.16±2.20）min]、鼻導(dǎo)管吸氧建立時(shí)間[（1.62±0.59）min vs （3.92±1.27）min]及急診總耗時(shí)[（28.62±8.05）min vs （43.61±11.29）min]均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組救治成功率（94.3% vs 81.3%）、心肌酶譜回落率（60.0% vs 32.8%）、胸痛緩解率（55.7% vs 25.0%）及意識(shí)障礙恢復(fù)率（64.3% vs 18.2%）均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：流程化護(hù)理可有效縮短各項(xiàng)救治時(shí)間，提升救治成功率，緩解臨床癥狀。

流程化護(hù)理；急性心肌梗死；搶救；效果

First-author’s address：The Second People’s Hospital of Zhaoqing City，Zhaoqing 526060，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.18.024

急性心肌梗死（AMI）是指冠狀動(dòng)脈血供在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上引發(fā)急劇的中斷或減少，導(dǎo)致心肌細(xì)胞嚴(yán)重且持久性的缺血所致，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡[1-2]。AMI患者病情進(jìn)展迅速、致死率、致殘率均較高，及早的明確診斷，縮短救治時(shí)間，縮短冠狀動(dòng)脈開通時(shí)間是救治的關(guān)鍵[3-5]。AMI的診斷、治療過程中醫(yī)生起著至關(guān)重要的作用，但有效的護(hù)理配合亦十分的關(guān)鍵，可直接影響搶救的效果。因而對(duì)AMI患者的搶救護(hù)理需要一套有別于其他急診搶救的綠色通道及流程，以盡可能的減少對(duì)AMI患者的診斷、轉(zhuǎn)運(yùn)、治療及護(hù)理過程中的不必要時(shí)間浪費(fèi)，為搶救贏得寶貴的時(shí)間。此研究分析本院采用流程化護(hù)理干預(yù)在AMI患者應(yīng)用獲得的滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料將本院2014年1-6月收治的急性心肌梗死（AMI）患者64例作為對(duì)照組，將2014年7-12月收治的AMI患者70例作為觀察組?；颊呷朐汉缶?jīng)由冠狀動(dòng)脈造影、超聲心動(dòng)圖，采用WHO關(guān)于AMI的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為AMI。對(duì)照組患者中男39例，女25例，年齡44~76歲，平均（56.9±10.8）歲，心肌梗死部位：前壁25例，下壁19例，側(cè)壁5例，前壁合并下壁7例，其他12例；白天入院30例，晚間入院34例，外院轉(zhuǎn)入19例，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)27例，入院后伴有神志障礙11例，心功能分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)分別為26、19、12、7例；觀察組患者中男42例，女28例，年齡46~81歲，平均（57.1±10.9）歲，心肌梗死部位：前壁27例，下壁22例，側(cè)壁9例，前壁合并下壁8例，其他8例；白天入院33例，晚間入院37例，外院轉(zhuǎn)入21例，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)30例，入院后伴有神志障礙14例，心功能分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)分別為29、21、15、5例。兩組患者年齡、性別、心肌梗死部位、入院時(shí)間、入院后神志障礙比例及心功能分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均為急診收治的AMI患者；（2）均明確診斷為AMI[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重心功能不全、心源性休克、嚴(yán)重心律失常的患者；（2）伴有惡性腫瘤、外周血管栓形成及血液疾病患者；（3）聽力、語言及認(rèn)知功能障礙患者[7]。

1.3干預(yù)方法對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，應(yīng)用傳統(tǒng)的急診護(hù)理流程，患者入急診后，尊醫(yī)囑指導(dǎo)患者進(jìn)行臥床休息、吸氧、建立至少2條靜脈通道、糾正水電、酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)心肌細(xì)胞、持續(xù)性心電監(jiān)護(hù)、股靜脈抽血送檢等急診等護(hù)理。觀察組采用流程化護(hù)理干預(yù)，具體如下。

1.3.1流程化護(hù)理干預(yù)建立護(hù)理人員結(jié)合臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)、AMI病情特點(diǎn)、臨床特征，通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，依據(jù)AMI治療護(hù)理最新進(jìn)展，制定關(guān)于AMI急診的流程化護(hù)理，制定AMI護(hù)理流程表格。依據(jù)設(shè)計(jì)好的護(hù)理流程表，指導(dǎo)急診科護(hù)士填寫方法，每項(xiàng)操作完成后均以打√的形式確認(rèn)。

1.3.2流程化護(hù)理表AMI患者急救的護(hù)理流程，見表1。

1.4觀察指標(biāo)（1）救治用時(shí)比較：比較兩組患者分診評(píng)估時(shí)間、心電監(jiān)護(hù)建立時(shí)間、靜脈通道建立時(shí)間、急診總耗時(shí)間。（2）救治效果比較：比較兩組患者的救治成功率、心肌酶譜回落例數(shù)、胸痛緩解率、意識(shí)障礙恢復(fù)率、AMI復(fù)發(fā)率。評(píng)價(jià)時(shí)間為入急診科3 h內(nèi)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組救治用時(shí)比較觀察組分診評(píng)估時(shí)間、心電監(jiān)護(hù)建立時(shí)間、靜脈通道建立時(shí)間、鼻導(dǎo)管吸氧建立時(shí)間及急診總耗時(shí)均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

表1　AMI患者急救的護(hù)理流程

表2　兩組相關(guān)救治用時(shí)比較（±s）

表2　兩組相關(guān)救治用時(shí)比較（±s）

急診總耗時(shí)間（min）觀察組（n=70）　34.62±8.51　5.89±0.92　3.96±0.84　1.62±0.59　28.62±8.05對(duì)照組（n=64）　87.94±11.80　7.84±1.37　8.16±2.20　3.92±1.27　43.61±11.29 t值　19.682　4.608　7.914　5.680　8.429 P值　<0.001　<0.001　<0.001　<0.001　<0.001組別　　分診評(píng)估時(shí)間（s）心電監(jiān)護(hù)建立時(shí)間（min）靜脈通道建立時(shí)間（min）鼻導(dǎo)管吸氧建立時(shí)間（min）

2.2兩組救治效果比較觀察組救治成功率、心肌酶譜回落率、胸痛緩解率及意識(shí)障礙恢復(fù)率均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

3　討論

本研究采用的設(shè)計(jì)思路為前瞻性不完全對(duì)照研究，與文獻(xiàn)[8-9]關(guān)于急診護(hù)理流程采用前瞻性完全隨機(jī)對(duì)照研究不同。首先對(duì)同一時(shí)間段內(nèi)AMI患者采用兩種不同的護(hù)理方法有違背倫理原則，且同時(shí)間段內(nèi)按照患者入院先后順序采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，分別執(zhí)行兩組不同護(hù)理流程很難落實(shí)，試想在執(zhí)行優(yōu)化急診護(hù)理流程后獲得理想效果，如何讓護(hù)理人員執(zhí)行傳統(tǒng)的護(hù)理方法？因而本研究采用不同時(shí)間段對(duì)AMI患者進(jìn)行傳統(tǒng)護(hù)理及流程化護(hù)理干預(yù)。

表3　兩組救治效果比較

3.1流程化護(hù)理可縮短相關(guān)救治用時(shí)AMI的早期確診、盡早進(jìn)行院內(nèi)的有效救治，對(duì)于減少致殘率、致死率，提升生存率有重要意義。傳統(tǒng)的急診護(hù)理流程中無具體的護(hù)理責(zé)任人，分工不明確，護(hù)士的醫(yī)療活動(dòng)均為被動(dòng)性的執(zhí)行醫(yī)囑，無法體現(xiàn)護(hù)士在首先接觸患者后對(duì)于疾病評(píng)估、綠色通道開通、常規(guī)急救護(hù)理的主動(dòng)護(hù)理干預(yù)的價(jià)值，造成最為直接的后果為浪費(fèi)寶貴的急診時(shí)間，間接影響救治效果[10-11]。流程化護(hù)理干預(yù)是對(duì)某種疾病進(jìn)行科學(xué)、嚴(yán)密、完善的護(hù)理方法，其充分體現(xiàn)了護(hù)士在救治AMI患者的主動(dòng)性作用[12]。本研究結(jié)果表明觀察組分診評(píng)估時(shí)間、心電監(jiān)護(hù)建立時(shí)間、靜脈通道建立時(shí)間、鼻導(dǎo)管吸氧建立時(shí)間及急診總耗時(shí)均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。提示流程化護(hù)理干預(yù)可有效縮短AMI患者急診的各項(xiàng)救治工作時(shí)間。流程化護(hù)理干預(yù)在AMI患者充分明確了首位接診護(hù)士的工作職責(zé)，其在AMI患者護(hù)理工作中扮演著主導(dǎo)性地位，按照護(hù)理流程表，逐一落實(shí)AMI患者入院后的各項(xiàng)救治工作，有條不紊，進(jìn)而縮短各項(xiàng)救治工作的開展時(shí)間。

3.2流程化護(hù)理可提升救治效果AMI發(fā)病急迫、病情進(jìn)展迅速、早期若不進(jìn)行有效治療，死亡率極高。文獻(xiàn)[13]報(bào)道AMI患者50%死于發(fā)病后1 h內(nèi)，20%死于急診過程中不恰當(dāng)?shù)木戎未胧Ｒ蚨s短救治時(shí)間，提供準(zhǔn)確的救治策略是降低AMI患者死亡的關(guān)鍵[14]。張萍等[15]的研究發(fā)現(xiàn)采用優(yōu)質(zhì)化護(hù)理服務(wù)可有效提升AMI患者的救治成功率，縮短搶救準(zhǔn)備時(shí)間，楊乙榮[16]的研究發(fā)現(xiàn)采用循證護(hù)理護(hù)理方法可有效提升對(duì)AMI患者的救治管理水平，縮短各項(xiàng)救治用時(shí)，提升患者家屬對(duì)救治的滿意度。上述的救治護(hù)理服務(wù)不同于常規(guī)的救治方法，其更多的參考對(duì)AMI患者救治過程中的相關(guān)細(xì)節(jié)，通過完善的護(hù)理流程及科學(xué)的解決方案來盡可能的提升對(duì)AMI患者的救治效果及救治后的倫理問題。本研究中采用流程化護(hù)理干預(yù)后，觀察組救治成功例數(shù)、心肌酶譜回落例數(shù)、胸痛緩解例數(shù)及意識(shí)障礙恢復(fù)例數(shù)均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。提示流程化護(hù)理干預(yù)可有效提升AMI患者的救治效果。流程化護(hù)理干預(yù)實(shí)施后可充分確?；颊咴跇O短時(shí)間內(nèi)獲得病情評(píng)估、確診、基礎(chǔ)治療措施，如平臥、靜脈通道補(bǔ)液、心電監(jiān)護(hù)、心臟復(fù)蘇、會(huì)診、轉(zhuǎn)運(yùn)的實(shí)施，可實(shí)現(xiàn)患者入院后盡早進(jìn)行再灌注治療的實(shí)施，縮短了冠狀動(dòng)脈開通時(shí)間，無論是對(duì)于緩解疼痛、預(yù)防心肌損傷、恢復(fù)神智，提升救治成功率均有重要幫助。

3.3流程化護(hù)理的潛在價(jià)值流程化護(hù)理是經(jīng)由急診科全體護(hù)理人員結(jié)合自身工作經(jīng)驗(yàn)、充分參閱相關(guān)文獻(xiàn)所制定的護(hù)理干預(yù)措施，充分體現(xiàn)了救治的科學(xué)性、有效性，在實(shí)際應(yīng)用過程中其對(duì)護(hù)士專業(yè)知識(shí)及護(hù)理質(zhì)量提升有重要的幫助，其潛在的價(jià)值：（1）提升護(hù)士綜合素質(zhì)。以往對(duì)AMI患者救治過程中，年資較低的護(hù)士由于專業(yè)知識(shí)不強(qiáng)、護(hù)理技巧不高，在救治過程中，多輔助進(jìn)行基礎(chǔ)的護(hù)理工作，在采用AMI護(hù)理流程后，要求接診護(hù)士作為責(zé)任護(hù)士，全程完成流程化護(hù)理工作，明確了責(zé)任，給予了護(hù)士一定的壓力，適當(dāng)?shù)膲毫τ兄谧o(hù)士的快速成長(zhǎng)，有助于提升護(hù)士的綜合素質(zhì)[8]；（2）提升護(hù)理質(zhì)量。AMI患者急診各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施時(shí)間、救治成功率是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)通過本研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，流程化護(hù)理可有效提升AMI患者的救治成功率，縮短各項(xiàng)救治措施的實(shí)施時(shí)間，進(jìn)而有效的提升了護(hù)理質(zhì)量。在救治過程中的專業(yè)程度、護(hù)理技巧、專業(yè)知識(shí)將給患者及家屬留下深刻印象，亦是衡量護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)，護(hù)士在明確責(zé)任后，綜合素質(zhì)獲得提升，救治責(zé)任感、主動(dòng)性、專業(yè)化水準(zhǔn)均獲得提升，進(jìn)而提升護(hù)理質(zhì)量。

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Application and Evaluation of Processes of Care in Acute Myocardial Infarction Rescue

/OU Qunzhen，AN Ming-yuan，F(xiàn)ENG Zhi-min，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（18）：081-085

Objective：To explore the application and evaluation of processes of care in acute myocardial infarction rescue.Method：Acute myocardial infarction patients in our hospital from January 2014 to June 2014，64 cases were selected as the control group， and the cute myocardial infarction 70 cases from July 2014 to December 2014 were selected as the observation group， the control group was treated with routine care processes，guiding patients， oxygen and other treatments， the observation group was treated with processes of care. Comparison of two groups of patients with treatment-related and the efficacy.Result：Triage Assessment time[（34.62±8.51） s vs （87.94±11.80）s]， ECG-up time[ （5.89±0.92）min vs（7.84±1.37）min]， intravenous access settling time[（3.96±0.84） min vs （48.16±2.20）min]， nasal oxygen catheter settling time [（1.62±0.59） min vs（3.92±1.27） min] and total time of emergency [（28.62±8.05） min vs（43.61±11.29） min] in the observation group were significantly lower than the control group（P<0.05）.The success rate （94.3% vs 81.3%）， myocardial enzymes falling rate （60.0% vs 32.8%）， chest pain remission rate （55.7% vs 25.0%） and consciousness recovery rate （64.3% vs 18.2%） in the observation group were significantly higher than the control group（P<0.05）. Conclusion：The process of care could effectively shorten the treatment time， improve treatment success rate， relieve symptoms.

Process of care；Acute myocardial infarction；Rescue；Efficacy

①?gòu)V東省肇慶市第二人民醫(yī)院廣東肇慶526060

歐群珍

（2015-11-10）（本文編輯：程旭然）