劉朝陽　高德偉

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老年跌倒評估和預防

劉朝陽高德偉

劉朝陽　副主任醫(yī)師

世界衛(wèi)生組織定義,跌倒是指突發(fā)、不自主、非故意的體位改變,倒在地面或比初始位置更低的平面上。跌倒不是一個獨立的疾病,它是老年綜合征中一個常見而又常導致嚴重后果的癥候,是老年人生理功能下降、慢性疾病與環(huán)境相互作用的一個結果,是老年人健康下降的一個信號和轉折點。然而,不能就此認為老年跌倒都是意外和不可避免的,研究表明,許多老年跌倒通過評估和改變危險因素,是可以預防的[1]。害怕跌倒常常是跌倒的一個結果,但許多未發(fā)生過跌倒的老年人也存在害怕跌倒,因為其對老年心理及身體的影響,近來越來越受到關注[2]。

在我國,跌倒是>65歲老年人首位傷害死因。中國老年人群跌倒發(fā)生率為14.7%～34.0%,其中60%～75%的跌倒會造成不同程度的繼發(fā)性損傷。張麗等[3]研究的老年人群中,跌倒患病率為30.94%;且隨年齡增加,老年人跌倒患病率明顯升高,在80～89歲,男性跌倒患病率為46.33%,在>90歲年齡段,男性跌倒患病率高達60.34%。2006年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)死因監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示:我國>65歲老年人跌倒死亡率男性為49.56/10萬,女性為52.80/10萬;而2001年有關疾病負擔的數(shù)據(jù)顯示,由跌倒產(chǎn)生的直接醫(yī)療費用>50億元人民幣,社會代價>800億元人民幣。

1　老年跌倒的原因或危險因素

跌倒是老年綜合征的一項重要內容,并且與失禁、譫妄等其他老年綜合征一樣,是多種功能障礙共同作用的結果。老年跌倒很少是由一種原因引起的,往往是老年生理功能減退、老年慢性疾病和環(huán)境因素等多種原因共同作用的結果,而且,跌倒的風險隨著危險因素數(shù)目的增多而增加[4]。

1.1老年人生理因素

1.1.1步態(tài)和平衡功能:步態(tài)和平衡功能是人體神經(jīng)、肌肉、骨骼對外界環(huán)境變化輸出的綜合表現(xiàn)。與年輕人相比,老年人步態(tài)的基本特點是下肢肌肉收縮力下降,踝、膝屈曲動作緩慢,伸髖不充分,導致行走緩慢,步幅變短,行走不連續(xù),腳不能抬高到一個合適的高度。另一方面,老年人中樞控制能力下降,對本體感覺下降,反應能力下降、反應時間延長,平衡能力、協(xié)同運動能力下降。這些導致老年人姿勢控制困難、姿勢失衡后再恢復平衡能力下降,易致老年人跌倒[5-6]。

1.1.2感覺系統(tǒng):老年人常表現(xiàn)為視力、視覺分辨率、視覺的空間/深度感及視敏度下降,觸覺下降,傳導性聽力損失、老年性耳聾,以及踝關節(jié)的軀體震動感和踝反射、趾關節(jié)的位置覺下降,均可導致平衡能力降低[4-7]。

1.1.3血壓調節(jié):血壓調節(jié)是成功保持直立姿勢的一個重要因素。老年人對低血壓刺激的敏感性降低,往往不能對體位改變、進餐或急性疾病等引起的低血壓進行調節(jié),這導致腦灌注不足,引起跌倒或暈厥,這在本身合并引起腦灌注不足的腦血管疾病老年人中更加明顯。另外,老年人體內的水含量減少,這使老年人在急性疾病、應用利尿劑和天氣炎熱時脫水風險增加,可引起體位性低血壓和跌倒[4]。

1.2病理因素與跌倒相關的疾病譜很廣泛,主要包括:神經(jīng)系統(tǒng)疾病:帕金森病、老年癡呆、椎動脈供血不足、腦血管意外、小腦病變、前庭疾病、外周神經(jīng)病變;心血管疾病:體位性低血壓、心律失常。眼部疾病: 白內障、青光眼、黃斑變性、偏盲;其他：骨性關節(jié)炎、風濕病、骨質疏松、足部疾病、貧血、虛弱、脫水、低氧血癥、電解質紊亂等[4-7]。

1.3行為和心理因素沮喪、抑郁、焦慮、情緒不佳以及害怕跌倒的心理狀態(tài)及由此導致與社會的隔離均會增加老年人跌倒的危險性。害怕跌倒的心理可限制老年人的活動,降低活動能力并導致功能缺陷,跌倒的危險性隨之增高。 曾經(jīng)有跌倒史的患者會加重害怕跌倒的心理,從而增加跌倒的風險[2]。患者的自我評價能力是影響患者跌倒的另1個危險因子,個性好強、固執(zhí)、獨立性較強的患者容易忽視跌倒的各種危險因素而引發(fā)跌倒,另外,藥物常識較低、治療依從性較差的患者常因為高估自己的行動能力而導致跌倒[6-7]。

1.4藥物因素藥物是最容易改變的跌倒危險因素之一,不僅藥品的種類,而且處方藥品的數(shù)目(服用>4種藥物)和藥物劑量改變都與跌倒的危險增加有關[8]。易導致跌倒的主要藥物包括:精神類藥物,如抗抑郁藥、抗焦慮藥、催眠藥、抗驚厥藥、鎮(zhèn)靜劑;心血管藥物,如降壓藥、利尿劑、血管擴張劑;其他藥物,如降糖藥、非甾體類消炎藥、止痛劑、多巴胺類、 抗帕金森病藥物等。

1.5環(huán)境因素老年人跌倒意外中50%與外周環(huán)境密切相關。室內照明不足、床和家具高度不合適、日常用品擺放不當、衛(wèi)生間無扶攔把手、光滑的室內裝璜和地面,步行途中過多障礙物,過道和樓梯照明不足、臺階過高,室外路面濕滑、不平坦,以及不合適的鞋子和助行器均會增加老年人跌倒的危險性。另外,老年人是否獨居,以及與社會的交往和聯(lián)系程度都會影響老年人跌倒的發(fā)生率[4-7]。

2　跌倒風險評估

所有老年人均應進行跌倒風險評估,尤其有跌倒病史者。

2.1既往病史評估跌倒的第一步應該是仔細的詢問病史。(1)所有的老年人都應該詢問既往有無跌倒史及害怕跌倒心理,這兩者都與跌倒高度相關。(2) 重點詢問跌倒發(fā)生的地點和時間,當時正在進行的活動,發(fā)生跌倒前的先兆癥狀(頭暈、平衡障礙、眩暈、黑朦、心悸),跌倒時的意識狀態(tài)和跌倒方式,跌倒后是否有站起困難和損傷疼痛。(3)仔細回顧主要的危險因素,病人是否患有帕金森病、卒中、心臟病、癡呆、嚴重的骨關節(jié)病和視力障礙等疾病;還要回顧所有處方藥和替代藥物治療情況,有否改變或者調整用藥,尤其要注意的是鎮(zhèn)靜安眠藥,利尿藥和血管擴張藥;確定病人是否曾使用過輔助設施。(4)跌倒時的環(huán)境情況,對于跌倒時光線、地面鋪設物、門把手、扶手和家具情況也要進行評估,有時能為跌倒風險提供重要的線索。

2.2體格檢查

2.2.1姿勢穩(wěn)定性評估：以下2個方法能夠快速簡單地檢測姿勢的穩(wěn)定性,并且具有良好的跌倒風險預測能力,被廣泛應用。(1)定時起立-行走測試(timed get up and go test,TUG), 可以很快并且方便地綜合檢測步態(tài)、平衡和下肢肌肉力量, 通常要求病人從座位上不借手的力量自主站立 (依靠四頭肌的力量), 并行走10步(或者3 m),轉身,回到原位坐下。注意觀察有否起立困難,起步猶豫,寬基步態(tài),雙臂外展現(xiàn)象,行走路線是否發(fā)生偏移,以及腳跟是否離地。 這一測試通常要定時,不同的時間切分具有不同的提示意義,有助于發(fā)現(xiàn)跌倒的主要和多重原因,制定出個體化的、改善步態(tài)和力量的治療方案[4,9]。(2)功能性前伸試驗(the functional reach test,FRT),是檢測發(fā)揮支撐作用的神經(jīng)肌肉的綜合功能(包括平衡和股四頭肌力量)。試驗時身體直立,將碼尺置于肩峰等高處,碼尺與雙肩垂直,患者手臂抬高至水平并握拳,然后上半身及手臂盡量向前伸展, 而不至于跌倒或者向前邁步,沿碼尺記錄下總的向前伸展的長度,前伸長度不足6英寸有意義[4]。其他多種方法可以測試平衡,如單腿站立測試(the one leg stance test,OLST),雙腳三種姿勢測試(先是雙腳并攏,然后是雙腳半開一前一后,最后是雙腳一前一后,每種持續(xù)10 s),以及績效導向的任務(包括撿起地面上的硬幣,兩腳并攏時抵御輕推的能力等)。

2.2.2立臥位血壓的測量：當從臥位改變?yōu)榱⑽粫r的1～3 min內收縮壓下降>20 mmHg或舒張壓下降>10 mmHg時,可以診斷體位性低血壓。另外,有研究認為在臥位變?yōu)檎玖⒌?0 s之內,如果脈搏增加<6次/min,對于預測跌倒也有意義。

2.2.3老年虛弱狀態(tài)評估：虛弱(frailty)是一組由機體退行性改變和多種慢性疾病引起的臨床綜合征,評估方法見本專題另一篇專題稿件。

2.3實驗室檢查當病史或者體格檢查提示有潛在跌倒原因時,建議應進行徹底的實驗室檢查,其中可能包括心臟彩超、顱腦或脊柱影像學檢查。血紅蛋白、血尿素氮、肌酐或血糖水平等檢驗結果有助于排除貧血、脫水或引起高滲性脫水的高血糖等引起的跌倒。懷疑頸動脈竇過度敏感引起跌倒的患者,建議在持續(xù)監(jiān)測心率和血壓的情況下進行頸動脈竇按摩檢查。

3　跌倒的預防

許多證據(jù)均支持多因素干預措施預防社區(qū)老年跌倒效果明顯,通用的多因素干預措施可以將跌倒風險減少24%～31%,而個性化的多因素干預措施則可以將跌倒風險減少率提升到27%～41%[10]。3.1選擇合適的鍛煉方式堅持參加規(guī)律的體育鍛煉能增強肌肉力量、柔韌性、平衡能力、步態(tài)穩(wěn)定性、靈活性、減少反應時間,從而減少跌倒的發(fā)生。應針對不同人群,由專業(yè)人員幫助制定鍛煉計劃(內容、強度和時間),如散步、慢跑、太極拳等[4,11-12]。

3.2正確處置老年慢性疾病大部分老年慢性疾病都可能誘發(fā)跌倒,但視力問題、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及骨骼肌肉疾病往往與跌倒直接相關,及時處置這些疾病可以減少跌倒的風險。白內障手術,可以極大程度地改善視力,有效地預防跌倒。對心因性暈厥和抑制性頸動竇過敏所致的跌倒,安裝心臟起博器可以防止跌倒的發(fā)生。對帕金森病及帕金森綜合征,正確給予抗震顫麻痹藥物治療,定期評估藥物治療的效果,能夠改善運動功能及平衡能力,可能減少跌倒的風險。對壓迫性脊髓病變、腰椎管狹窄、骨性關節(jié)炎等骨關節(jié)疾病患者,適時選擇手術,改善步態(tài)異常,可能減少老年跌倒的風險[4,10]。

3.3預防跌倒健康宣教強化老年人對跌倒的認識并采取有效的自我保護措施,這是預防跌倒發(fā)生的最有效保障。應對所有的老年人進行健康宣教,讓其了解跌倒的危險因素、后果以及預防措施。同時督促患者使用步行輔助工具,以防跌倒。對患者進行藥物和跌倒之間關系的健康教育,有助于正確用藥。

3.4停用或調整跌倒風險藥物在使用精神類藥物(如鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥)、降壓藥及利尿脫水藥等跌倒高風險藥物時,應定期評估藥物使用的效果及必要性,應盡可能使用最低藥物劑量,盡量減少復方用藥,及時停用不必要的藥物。

3.5評估及改變居住環(huán)境可使用居家危險因素評價工具 (home fall hazards assessments,HFHA) 對家庭危險因素進行評價,不僅可以減少居家環(huán)境中的危險因素,而且能增加老年人對跌倒危險因素的了解,從而減少跌倒的發(fā)生。

3.6預防重要部位發(fā)生骨折對于老年人,應適當補充維生素D、鈣劑,對絕經(jīng)期女性必要時應進行激素替代治療,可以增進骨密度,改善骨質疏松,降低跌倒相關的骨折[10,13]。老年人跌倒以髖部骨折為最多見,且后果嚴重,國外設計出在跌倒時能起到緩沖作用的髖部保護裝置,已證實能夠顯著減少跌倒后髖部骨折的發(fā)生率。

總之,跌倒的防護不僅是一個醫(yī)學問題,也是個復雜的社會問題,需要多層次的干預,不僅需要各醫(yī)學?？频膮f(xié)作,也需要陪護或護理人員、家庭成員及社會工作者的參與,進行老年跌倒的綜合管理。由于人工智能和高靈敏傳感器的發(fā)展,一些以此為基礎的可穿戴設備在老年人跌倒的發(fā)現(xiàn)、評估以及預防當中已嶄露頭角,相信不久的未來將發(fā)揮更重要的作用[14-16]。

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100853北京市，解放軍總醫(yī)院南樓臨床部綜合外科

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Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.05.004

2016-01-20)