洪秀芳　陳新宇

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老年綜合評(píng)估的臨床應(yīng)用

洪秀芳陳新宇

陳新宇　主任醫(yī)師

傳統(tǒng)的醫(yī)療評(píng)估僅局限于疾病評(píng)估,對老年病的治療也僅僅停留在老年基礎(chǔ)疾病的治療,未能顧及老年人的功能、心理及社會(huì)環(huán)境等方面的問題,已不能滿足老年人評(píng)估的需求,因此需要一個(gè)更全面的評(píng)估方法,以發(fā)現(xiàn)老年人更多的潛在問題,這就是老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment, CGA)。

1　CGA的概念

CGA是指采用多學(xué)科方法評(píng)估老年人的軀體健康、功能狀態(tài)、心理健康和社會(huì)環(huán)境狀況,并制定和啟動(dòng)以保護(hù)老年人健康和功能狀態(tài)為目的的治療計(jì)劃,最大限度地提高老年人的生活質(zhì)量[1]。CGA以改善并維持老年人自我生活照顧能力為目的,評(píng)估的主要內(nèi)容為篩查影響老年人疾病預(yù)后和增加死亡率的老年綜合征。老年綜合征是指老年人由多種疾病或多種非疾病原因造成的同一種臨床表現(xiàn)或問題的癥候群,如跌倒、尿失禁、記憶障礙、譫妄、疼痛、失眠等。傳統(tǒng)老年醫(yī)學(xué)僅關(guān)注老年基礎(chǔ)疾病的治療,如高血壓、冠心病、糖尿病等疾病的控制情況。CGA除了評(píng)估老年慢性疾病的診治,更加關(guān)注老年綜合征的篩查,內(nèi)容廣泛,包含軀體功能評(píng)估、認(rèn)知和心理功能評(píng)估，以及社會(huì)、環(huán)境因素評(píng)估,并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定出全面的干預(yù)措施,最大限度地提高或維持老年人的生活質(zhì)量,減少醫(yī)療支出。

2　CGA的主要內(nèi)容及評(píng)估量表

2.1CGA的主要內(nèi)容CGA的主要內(nèi)容包括:基礎(chǔ)疾病狀況,多重用藥,尿失禁,疼痛,營養(yǎng),感覺功能障礙,基本日常生活活動(dòng)功能(ADL)、工具性日?；顒?dòng)功能(IADL)、高級(jí)日常生活活動(dòng)功能(AADL),認(rèn)知功能,情緒,平衡和步態(tài),環(huán)境,社會(huì)功能,社會(huì)支持等[2]。一般可以概括為軀體健康、精神健康、社會(huì)健康、生活能力和經(jīng)濟(jì)環(huán)境狀況五大方面。

2.2CGA評(píng)估量表CGA的概念最先由歐美等發(fā)達(dá)國家提出,歷經(jīng)數(shù)十年的發(fā)展,國外已制訂出多種老年評(píng)估量表,如美國杜克大學(xué)的老年與人類發(fā)展研究中心于1975年創(chuàng)立的OARS量表[3];Gurland等[4]于1977年創(chuàng)立的CARE綜合評(píng)價(jià)量表;1998年由世界衛(wèi)生組織歐洲辦公室資助開發(fā)的LEIPAD量表[5]，以及生活質(zhì)量量表(老年版)等都是針對老年人群的自我健康評(píng)估且評(píng)估證據(jù)最多的評(píng)估工具[6]。但是這些評(píng)估量表內(nèi)容較復(fù)雜,給臨床應(yīng)用帶來一定的不便,因此臨床往往綜合使用一些單項(xiàng)評(píng)估工具,例如評(píng)估生活功能狀態(tài)的各種活動(dòng)能力量表、Tinetti步態(tài)和平衡量表等;評(píng)估軀體營養(yǎng)狀況的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)量表;評(píng)估精神健康的簡易精神狀態(tài)量表、老年抑郁量表、抑郁焦慮量表;評(píng)估社會(huì)健康狀況的社會(huì)支持量表、社會(huì)支持評(píng)定量表;評(píng)估經(jīng)濟(jì)和環(huán)境狀況的一般問卷等?？偠灾?臨床應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況,選擇合適有效的量表。

3　CGA的臨床應(yīng)用

3.1CGA有助于老年慢性病管理慢性病是指一類起病隱匿,不構(gòu)成傳染,病程長且病情遷延不愈,長期積累形成疾病形態(tài)損害的疾病的總稱。老年人易患多種慢性疾病,在慢性病的長期影響下會(huì)產(chǎn)生諸如營養(yǎng)不良、抑郁、認(rèn)知功能下降、日常生活能力下降等功能障礙,進(jìn)一步加重原發(fā)疾病,形成惡性循環(huán),導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的急劇上升,因此我們不僅需要對慢性疾病進(jìn)行治療,同時(shí)還要及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年患者的功能下降情況,進(jìn)行早期干預(yù)。CGA為我們提供了一個(gè)很好的工具。

20世紀(jì)40年代Marjory醫(yī)生第1個(gè)在英國米德爾塞克斯醫(yī)院給虛弱的老年患者使用CGA并根據(jù)評(píng)估結(jié)果為老年患者制定相應(yīng)的治療方案[7],通過干預(yù)使部分虛弱的患者擺脫了長期臥床不起的狀態(tài)。Rubenstein等[8]發(fā)現(xiàn)和一般治療組相比,綜合評(píng)估干預(yù)組的住院老年患者1年死亡率明顯降低,一般治療組患者也因平均住院時(shí)間延長、平均再入院次數(shù)增加而使醫(yī)療費(fèi)用增加。Engelhardt等[9]對患有多種慢性病的男性退役老兵進(jìn)行為期16月的臨床隨機(jī)對照研究顯示,與對照組相比,以CGA為核心的治療組不但在某些方面提高了患者的生活質(zhì)量和社會(huì)支持,改善了門診患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度,患者因急診入院率也明顯低于對照組,但是2組的醫(yī)療總費(fèi)用無明顯差異。

3.2CGA有利于老年急性病預(yù)后CGA對于慢性病管理的研究起步較早,有效性已得到廣泛證實(shí),近幾年越來越多的試驗(yàn)開始轉(zhuǎn)向急癥研究。來自法國的一項(xiàng)多中心前瞻性研究表明,通過CGA可以發(fā)現(xiàn)急癥病房住院初期老年患者的潛在問題,由此篩選出需要綜合管理的老年患者,并讓患者盡早接受相應(yīng)的綜合干預(yù),可以提高患者的疾病預(yù)后及功能狀態(tài)。Gregersen等[10]觀察了3877位>80歲老年急癥住院患者,結(jié)果顯示接受CGA評(píng)估且進(jìn)行全面干預(yù)的老年病?？撇》拷M30 d后死亡率明顯低于普通病房組。研究提示CGA可以提高急癥住院老年患者30 d后生存率。但CGA在老年住院患者中應(yīng)用的方式,適宜人群,遠(yuǎn)期效益等方面目前尚缺乏大型前瞻性臨床研究證據(jù),這些都可以成為CGA臨床應(yīng)用未來的探索方向。3.3CGA對老年腫瘤患者管理的應(yīng)用由于老年腫瘤患者的發(fā)病率、死亡率較高,加之老年患者獨(dú)特的生理、病理特點(diǎn),因此如何對其進(jìn)行客觀、全面的評(píng)估,進(jìn)而制定個(gè)體化的綜合治療方案,使老年腫瘤患者最終從治療中獲益越來越受到人們的關(guān)注。老年患者是否接受腫瘤治療方案絕不僅僅取決于其實(shí)際年齡,腫瘤醫(yī)師一定要清楚治療的獲益和治療帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)。以CGA為基礎(chǔ)的綜合干預(yù)措施可能可以降低老年腫瘤患者的發(fā)病率和死亡率[11],但至今仍沒有可以證實(shí)CGA有效性的前瞻性隨機(jī)對照研究結(jié)果。目前法國正在進(jìn)行1項(xiàng)名為EGeSOR的開放式、多中心、隨機(jī)對照研究[12],將704位符合條件的老年腫瘤患者隨機(jī)分為2組,對照組接受腫瘤的常規(guī)治療;干預(yù)組在腫瘤的常規(guī)治療基礎(chǔ)上還包括了老年科醫(yī)師介入的CGA及綜合治療,隨訪24月。最終觀察的主要不良事件包括死亡、功能損害、>10%的體質(zhì)量下降,次要不良事件包括無進(jìn)展存活期、意外事件、生活質(zhì)量、毒性反應(yīng)、治療費(fèi)用、預(yù)期治療方案的完成等。EGeSOR是第1個(gè)將CGA運(yùn)用于老年腫瘤患者的隨機(jī)對照研究。該研究預(yù)期目的在于通過觀察CGA對于老年腫瘤患者生存期、功能、營養(yǎng)狀態(tài)的影響,證實(shí)CGA有益于老年腫瘤患者的預(yù)后。如果該試驗(yàn)結(jié)果如預(yù)期,EGeSOR試驗(yàn)將改變目前法國老年腫瘤患者健康管理的模式,成為引領(lǐng)未來老年腫瘤患者多學(xué)科綜合治療的先行者。3.4CGA在預(yù)測死亡率方面的研究在運(yùn)用CGA預(yù)測老年患者死亡率方面雖然尚缺乏大型臨床研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),但目前少量的小樣本臨床研究已提示CGA可能可以預(yù)測患者的死亡率。來自巴西圣保羅的一項(xiàng)前瞻性研究對746例老年科住院患者進(jìn)行了綜合評(píng)估[15],CGA主要包括了營養(yǎng)不良、ADL、IADL、多重用藥、抑郁、癡呆、社會(huì)支持等10項(xiàng)內(nèi)容,隨訪期長達(dá)3年,最終結(jié)果顯示CGA可以有效預(yù)測住院患者的死亡率及不良后果,其中生活自理能力下降,營養(yǎng)不良,及缺乏社會(huì)支持這3項(xiàng)是首要的預(yù)測因子。另一項(xiàng)來自韓國的臨床研究對141例即將接受外科擇期手術(shù)的老年患者進(jìn)行綜合評(píng)估[14],通過分析老年患者術(shù)后的死亡率、住院不良事件發(fā)生率等與CGA評(píng)分之間的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)不良的CGA結(jié)果,尤其是功能下降及營養(yǎng)不良的老年患者更易發(fā)生不良事件。外科手術(shù)前對老年患者進(jìn)行CGA可以有效地篩選出具有死亡高風(fēng)險(xiǎn)及不良事件發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)的患者,從而提前實(shí)施全方位的干預(yù)措施。

4　CGA的應(yīng)用現(xiàn)狀及未來前景

鑒于CGA在老年病管理方面確切有效,國內(nèi)已經(jīng)有越來越多的綜合性醫(yī)院組建了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)門診,成立了老年綜合示范病房,定期對住院及門診老年患者進(jìn)行CGA,并根據(jù)CGA結(jié)果制定個(gè)體化綜合治療方案,開展關(guān)于CGA的臨床研究[15]。但是CGA在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及社區(qū)老年人中的應(yīng)用還十分有限,因此如何建議衛(wèi)生行政部門支持和規(guī)范CGA技術(shù)的開展,并且對CGA進(jìn)行精簡,通過大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定出符合我國國情的標(biāo)準(zhǔn)化CGA,并廣泛應(yīng)用于醫(yī)院、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年患者的診治中是今后這一領(lǐng)域的發(fā)展方向。

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310030浙江省杭州市，浙江醫(yī)院老年科

陳新宇，Email:chenxy867@163.com

R 197

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.05.005

2016-01-20)