張偉　曹娟　薛佳　鄭聞

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抑郁對老年慢性心力衰竭患者細(xì)胞免疫功能及心功能影響的研究

張偉曹娟薛佳鄭聞

目的探討抑郁對老年慢性心力衰竭(CHF)患者細(xì)胞免疫功能和心功能的影響。方法選擇我科117例老年CHF患者,行外周血細(xì)胞免疫功能、腦鈉肽(BNP)的測定,并利用超聲心動圖測定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。所有受試者均接受Zung抑郁自評量表(SDS)評分,依據(jù)是否合并抑郁分為抑郁組(48例)和無抑郁組(69例),其中輕度抑郁組(32例),中重度抑郁組(16例)。結(jié)果與對照組比較,研究組中NK及CD4+細(xì)胞占T細(xì)胞的百分率下降,而CD8+細(xì)胞百分率上升(P<0.05)。SDS評分與CD4+及NK細(xì)胞、LVEF呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),與CD8+細(xì)胞及BNP呈正相關(guān)(P<0.01),多元線性回歸分析顯示,SDS是BNP升高的獨立影響因素,也是免疫功能的獨立影響因素。結(jié)論抑郁導(dǎo)致老年CHF患者機(jī)體免疫功能下降,并且與心衰嚴(yán)重程度有一定相關(guān)性,是心力衰竭的獨立危險因素。

抑郁; 老年人; 慢性心力衰竭; 免疫

大量臨床研究表明,心血管疾病患者中15%～22%存在重度抑郁,65%存在輕中度抑郁。據(jù)國外研究報道,心力衰竭(HF)合并抑郁的發(fā)生率為24%～42%,其中慢性心力衰竭(CHF)患者合并抑郁的發(fā)生率為13%～77%[1-2],而國內(nèi)CHF合并抑郁的發(fā)生率為25.6%～60.9%[3]。Tsuchihashi-Makaya等[4]研究發(fā)現(xiàn),心功能分級、心房顫動、高血壓是抑郁發(fā)生的獨立預(yù)測因素,患者的抑郁程度與腦鈉素原(proBNP)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、病程、年齡相關(guān),而與性別無關(guān)。抑郁是CHF患者再住院和心衰惡化、死亡的一個預(yù)測因子[5-6]。抑郁可使人體生理功能下降,免疫力下調(diào),繼而引發(fā)軀體疾病癥狀的擴(kuò)大和軀體社會功能的缺陷[7-8],本研究選擇117例老年CHF患者,探討抑郁對其細(xì)胞免疫功能和心功能的影響。

1　資料與方法

1.1病例選擇選取2010年1月至2015年6月在我科住院治療的117例符合Framingham CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)的老年患者，其中男90例，女27例，年齡61～103歲，平均(84.2±2.3)歲?；A(chǔ)疾病為冠心病69例(58.9%)，高血壓性心臟病37例(31.6%)，心臟瓣膜病11例(9.5%)，按照美國紐約心臟病學(xué)會心功能分級標(biāo)準(zhǔn)(NYHA)對心功能進(jìn)行分級：其中Ⅱ級46例，男38例，女8例，年齡61～95歲，平均(82.64±8.09)歲，冠心病病程平均(10.37±2.97)年， 高血壓(16.74±1.17)年，瓣膜病(10.17±6.04)年；Ⅲ級54例，男39例，女15例，年齡61～103歲，平均(85.44±6.55)歲，冠心病、高血壓及瓣膜病平均病程分別為(14.93±3.95)年、(21.13±3.44)年及(4.73±3.71)年；Ⅳ級17例，男13例，女4例，年齡71～98歲，平均(86.00±7.03)歲，3種基礎(chǔ)病平均病程分別為(13.57±2.74)年、(11.44±1.89)年、(5.10±3.35)年。排除標(biāo)準(zhǔn)：神志不清、存在交流障礙、因其他原因不能配合抑郁量表調(diào)查及免疫缺陷的患者。3組患者的性別、年齡及基礎(chǔ)疾病病程等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1抑郁自評:由入組患者在完全安靜狀態(tài)下自行填寫抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)。評分標(biāo)準(zhǔn):(1)標(biāo)準(zhǔn)分(中國常模)。標(biāo)準(zhǔn)分為SDS總粗分乘以1.25后所得的整數(shù)部分。(2)SDS總粗分的正常上限為41分,標(biāo)準(zhǔn)分分界值為53分,分值越低狀態(tài)越好。(3)輕度抑郁:53～62分;中度抑郁:63～72分;重度抑郁:>72分。

1.2.2細(xì)胞免疫功能測定: 所有入組患者均于住院期間清晨空腹自肘前靜脈采集外周血標(biāo)本2 ml,并置于乙二胺四乙酸(EDTA)管抗凝(抗凝劑為0.5 mol/L EDTA),送往我院檢驗科,應(yīng)用流式細(xì)胞儀分別檢測CD3+、CD4+、CD8+、NK細(xì)胞比例及CD4+/CD8+。

1.2.3BNP及生化指標(biāo)、血紅蛋白的測定:所有入組患者均于住院期間清晨空腹自肘前靜脈分別采集外周血標(biāo)本3份共6 ml,應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法檢測BNP水平,全自動生化分析儀及血常規(guī)檢測儀,檢測低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、白蛋白(Alb)、肌酐(Cr)及血紅蛋白(Hb)水平。

1.2.4超聲心動圖:患者測量超聲心動圖所使用的儀器為iE33數(shù)字超聲系統(tǒng)(Philips ultrasound,Bothell,USA),超聲圖像在標(biāo)準(zhǔn)的胸骨旁及心尖采集。用改良的Simpson方法測量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

2　結(jié)果

2.1不同心功能分級抑郁量表評分、LVEF及BNP水平比較隨著心功能的惡化,BNP的水平和SDS的分值逐漸升高,而LVEF水平逐漸下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

心功能分級SDS評分(分)LVEF(%)BNP(pg/ml)Ⅱ級(n=46)50±2.5658±1.39504±23.93Ⅲ級(n=54)66±2.45*47±2.83789±37.11*Ⅳ級(n=17)75±3.34*△41±2.572067±51.23*△

注:與Ⅱ級比較，*P<0.05；與Ⅲ級比較，△P<0.05

2.2不同抑郁程度患者細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較抑郁組患者CD4+細(xì)胞百分比明顯減少,而CD8+細(xì)胞百分比增加,中重度抑郁組的CD4+/CD8+比值同無抑郁組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。NK細(xì)胞比率與正常組亦有所下降,兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2　不同抑郁程度患者細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較，%)

注:與對照組比較,*P<0.05;與輕度抑郁組比較,△P<0.05

2.3相關(guān)性分析SDS與CD4+/CD8+(r=-0.372)及NK細(xì)胞(r=-0.364)、LVEF(r=-0.380)呈負(fù)相關(guān)(P均<0.05);SDS與BNP(r=0.255)呈正相關(guān)(P<0.01)。

2.4心功能及BNP的影響因素多元線性回歸分析將BNP做為因變量,以患者高血壓病程、冠心病病程、SDS、HbA1c、Alb、Hb、Cr做為自變量進(jìn)一步行多元線性回歸分析,結(jié)果顯示與BNP相關(guān)的因素有冠心病病程、SDS、Hb、Cr(P<0.05),見表3。

表3　影響B(tài)NP水平的多元線性回歸分析

2.5CD4+/CD8+影響因素的多元線性回歸分析將CD4+/CD8+做為因變量,將年齡、病程、SDS、Alb、Hb等做為自變量行多元線性回歸分析,結(jié)果顯示年齡、SDS、Alb是HF患者免疫功能的獨立影響因素(P<0.05),見表4。

表4　CD4+/CD8+影響因素的多元線性回歸分析

3　討論

抑郁是HF患者常見的心理疾患,患者表現(xiàn)出抑郁情緒往往更多的是在NYHA Ⅲ和Ⅳ期，其中9.4%至少有1次抑郁發(fā)作[9]。我們采用的SDS使用簡便,并能相當(dāng)直觀地反映抑郁患者的主觀感受。CHF是多種心血管疾病終末期的共同表現(xiàn),此時心肌發(fā)生明顯重構(gòu)、心肌舒縮功能顯著下降[10]。NYHA反映的CHF嚴(yán)重程度干擾因素較多且易受主觀作用影響,而BNP的檢測在老年CHF患者診治中的價值已被肯定[11]。BNP水平及LVEF可作為反映HF療效的定量指標(biāo),HF患者BNP水平越高,LVEF越低,患者預(yù)后越差[12]。有研究提出HF可伴發(fā)或?qū)е乱钟粽系K的發(fā)生,而抑郁障礙又可加重HF,兩者的關(guān)系可能是雙向的[13]。我們的研究選用BNP及LVEF作為代表心功能的參數(shù)指標(biāo),按照心功能的程度進(jìn)行分級,結(jié)果表明隨著HF的加重,患者的抑郁評分逐漸增高(P<0.05)。將SDS與BNP及LVEF行Pearson相關(guān)分析,結(jié)果提示SDS評分與BNP呈正相關(guān),而與LVEF呈負(fù)相關(guān),這與溫雪梅等[14]進(jìn)行Meta分析顯示心功能級別與抑郁的發(fā)生呈正相關(guān)相似。為進(jìn)一步明確抑郁情緒對于心功能的影響,應(yīng)用多元線性回歸分析提示BNP與冠心病病程、SDS評分及貧血、Cr水平相關(guān),抑郁評分的增高影響到BNP水平的升高,這表明抑郁的程度具有獨立預(yù)測BNP升高的價值。Koening[15]在404 例CHF 伴有抑郁癥狀的患者中隨訪發(fā)現(xiàn)重度抑郁者中有47. 8% 患者隨著抑郁癥狀減輕, CHF 癥狀有明顯好轉(zhuǎn),而在CHF伴輕度抑郁的患者中隨訪發(fā)現(xiàn)有60% 患者隨著抑郁的緩解, CHF癥狀也獲得顯著改善。但目前抑郁與HF共同的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確,推測其中的機(jī)制可能為炎癥因子過度激活,交感神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)激活,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)功能失調(diào)和高凝狀態(tài)[16],這有待于我們的進(jìn)一步研究。

精神活動能調(diào)節(jié)免疫功能,而免疫系統(tǒng)的紊亂不僅能導(dǎo)致機(jī)體疾病,也與心理、精神行為、性格和衰老有關(guān)。抑郁癥患者存在廣泛的免疫異常,但在HF的患者中研究并不多。免疫功能下降而出現(xiàn) T 細(xì)胞亞群的紊亂,其中主要一個表現(xiàn)就是 CD4+/CD8+比值異常[17]。通常認(rèn)為,CD4+/CD8+比值的增高提示細(xì)胞免疫功能增強(qiáng),而CD4+/CD8+比值的降低則提示細(xì)胞免疫功能下降。本研究表明,在CHF患者中,與對照組相比,抑郁組患者CD4+細(xì)胞及NK細(xì)胞百分比明顯減少,而CD8+百分比增加,中重度抑郁組的CD4+/CD8+比值較對照組亦有顯著下降,這與湯艷清等[18]研究結(jié)果相吻合。相關(guān)性分析提示SDS與CD4+/CD8+及NK細(xì)胞呈負(fù)相關(guān),進(jìn)一步行多元線性回歸分析，結(jié)果表明年齡、SDS評分及Alb水平是免疫功能的獨立影響因素,而SDS評分對于免疫水平的影響最大,分析可能的機(jī)制為:(1)機(jī)體老化，即年齡的增加可影響到多種生理功能, 對免疫系統(tǒng)亦產(chǎn)生負(fù)面影響, 機(jī)體免疫應(yīng)答能力明顯削弱,T淋巴細(xì)胞受影響最大[19-20]。(2)低Alb水平:據(jù)盧春麗等[21]報道,低Alb 水平常伴隨著CD3+、CD8+細(xì)胞水平升高,提示營養(yǎng)不良狀態(tài)會加重細(xì)胞免疫功能紊亂,我們的研究結(jié)果亦印證了這一點。(3)已有研究表明抑郁癥患者普遍存在免疫功能減低[22],抑郁情緒可通過中樞神經(jīng)系統(tǒng),特別是下丘腦以及由其控制的內(nèi)分泌器官分泌激素,影響免疫功能。另有研究表明,抑郁患者使用運動療法和心理治療相結(jié)合康復(fù)方法后外周血中CD3+、CD4+細(xì)胞數(shù)目增加,CD4+/CD8+比值提高[23]。我們機(jī)體細(xì)胞免疫功能的正常依賴于輔助性 T 細(xì)胞CD4+與抑制性T細(xì)胞CD8+比值的協(xié)調(diào),CD4+/CD8+反映機(jī)體細(xì)胞免疫狀態(tài),CD4+/CD8+低,機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài),CD4+/CD8+比值失去平衡,與SDS評分呈現(xiàn)出一定的負(fù)相關(guān)性,這同我們的結(jié)果相一致。

多種研究表明,抑郁情緒是影響各種疾病臨床過程和康復(fù)的重要因素,病情越重,對患者的心理影響越大,反過來,患者的心理壓力越大,疾病恢復(fù)起來越慢,久而久之形成惡性循環(huán)。有報道稱只有不到1/3的病人接受正規(guī)的心理治療。因此為更好地診治患者,在目前生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式下,除了關(guān)注其軀體疾病外,還應(yīng)關(guān)注其情緒狀態(tài),尤其是在老年患者。

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Effects of depression on cellular immune function and cardiac function in elderly patients with chronic heart failure

ZHANGWei,CAOJuan,XUEJia,ZHENGWen.

DepartmentofGeriatrics,DrumTowerHospitalAffiliatedtoNanjingUniversityMedicalSchool,Nanjing210008,China

ObjectiveTo investigate the effect of depression on cellular immune function and cardiac function in elderly patients with chronic heart failure (CHF).MethodsThe immune function of peripheral blood cells, brain natriuretic peptide(BNP) and left ventricular ejection fraction(LVEF) were measured in 117 elderly patients with CHF. All subjects underwent the detection of Zung self rating Depression Scale (SDS) score, and according to whether the patients suffered from depression, they were divided into depression group (48 cases) and non-depression group (69 cases), mild depression group (32 cases), middle and severe depression group (16 cases).ResultsCompared with the control group, the percentage of NK and CD4+cells in the study group was decreased, while the percentage of CD8+cells increased (P<0.05). SDS score was negatively correlated with CD4+and NK cells, LVEF(P<0.05), and positively correlated with CD8+cells and BNP (P<0.01). Multiple linear regression analysis showed that SDS was related to BNP, and was an independent influencing factor of immune function.ConclusionsDepression could lead to the decline of immune function in elderly patients with CHF, which has a certain correlation with the severity of heart failure, and is an independent risk factor for heart failure.

depression; aged; chronic heart failure; immunity

210008江蘇省南京市，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院老年科

鄭聞，Email：825975466@qq.com

R 541.6

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.05.010

2016-01-08)