李科軍，趙曉彬，趙智華，樊　芳，賈志旸

(河北省人民醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

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糖尿病患者脈絡(luò)膜血液循環(huán)研究

李科軍，趙曉彬，趙智華，樊芳，賈志旸

(河北省人民醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

目的觀察糖尿病患者的脈絡(luò)膜血液循環(huán)及其供血血管的血流狀態(tài)，探討糖尿病患者脈絡(luò)膜循環(huán)改變及其與糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)發(fā)生發(fā)展的關(guān)系。方法將50例糖尿病患者按照視網(wǎng)膜病變程度分為無糖尿病視網(wǎng)膜病變(NDR)組、非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)組和增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)組，并選擇同期健康正常人20例作為對照組。所有研究對象同步進(jìn)行熒光素眼底造影(FFA)及吲哚青綠血管造影(ICGA)，同時(shí)利用彩色多普勒顯像技術(shù)(CDFI)測量睫狀后動脈收縮期峰值血流速度(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)以及阻力指數(shù)(RI)，分析睫狀后動脈的血流參數(shù)與脈絡(luò)膜動脈充盈時(shí)間的相關(guān)性。結(jié)果糖尿病各組患者脈絡(luò)膜動脈充盈時(shí)間均明顯長于對照組(P均<0.05)，睫狀后動脈PSV與EDV均明顯慢于對照組(P均<0.05)，阻力指數(shù)均明顯高于對照組(P均<0.05)；PDR組PSV與EDV均明顯慢于NDR組、NPDR組(P均<0.05)，阻力指數(shù)明顯高于NDR組、NPDR組(P均<0.05)；NDR組與NPDR組各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。脈絡(luò)膜動脈充盈時(shí)間與睫狀后動脈PSV呈負(fù)相關(guān)(r=-0.844，P<0.05)，與EDV及RI無顯著相關(guān)性。結(jié)論在糖尿病患者發(fā)生視網(wǎng)膜病變之前，脈絡(luò)膜動脈的血流減慢，阻力增大，整個(gè)脈絡(luò)膜的氧供和血供相應(yīng)減少，這與糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。

糖尿??；視網(wǎng)膜病變；脈絡(luò)膜病變；血液循環(huán)

隨著我國步入老齡化社會，糖尿病患者日益增多，糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病率也迅速增高。該病是一種嚴(yán)重致盲的眼部疾病，其發(fā)病機(jī)制尚未闡明。脈絡(luò)膜是體內(nèi)血液循環(huán)最豐富的組織之一，其血流量占整個(gè)眼部血流的90%左右，正常時(shí)為視網(wǎng)膜外層和黃斑區(qū)供血。脈絡(luò)膜血液循環(huán)由眼動脈進(jìn)入眼眶后發(fā)出的睫狀后動脈供給[1]，多分為2～3支，沿視神經(jīng)前行，根據(jù)其最終的分布位置分為鼻、顳側(cè)睫狀后動脈，進(jìn)一步分為10～20支睫狀后短動脈以及睫狀后長動脈。睫狀后短動脈在黃斑區(qū)或視盤附近穿過鞏膜進(jìn)入脈絡(luò)膜，供應(yīng)赤道以內(nèi)的后極部脈絡(luò)膜循環(huán)[2]。故脈絡(luò)膜循環(huán)的改變可能是DR的病因之一。本研究觀察了糖尿病伴及不伴視網(wǎng)膜病變患者眼底熒光素血管造影(FFA)和吲哚青綠血管造影(ICGA)下脈絡(luò)膜動脈灌注時(shí)間及循環(huán)情況，并利用彩色多普勒(CDFI)技術(shù)測量睫狀后動脈的各項(xiàng)血流參數(shù)，探討脈絡(luò)膜的循環(huán)狀態(tài)及其與糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2013年1月—2014年12月經(jīng)我院內(nèi)分泌科確診的2型糖尿病患者50例，男26例，女24例；年齡36～70(50.2±10.19)歲；病程(6.8±3.7)年(6個(gè)月～20年)。根據(jù)2001年美國視網(wǎng)膜病變早期治療研究協(xié)助組(ETDRS)制定的“糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)”將糖尿病患者分為3組：無糖尿病視網(wǎng)膜病變(NDR)組15例30眼，眼底和FFA檢查均未見異常；非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)組20例40眼，眼底檢查見出血滲出及視網(wǎng)膜水腫，F(xiàn)FA檢查見點(diǎn)片強(qiáng)熒光，熒光素滲漏及無灌注區(qū)形成 ；增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)組15例30眼，眼底檢查見出血、滲出等，F(xiàn)FA檢查見新生血管形成，排除出現(xiàn)玻璃體積血及纖維增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變者。同時(shí)選擇20例正常健康成人作為對照組，男12例，女8例；年齡38～59(49.5±7.10)歲；均無高血壓、心腦血管疾病、糖尿病等全身病及眼部疾病，并且年齡、性別與患者組相匹配。

1.2研究方法收集所有入選者的臨床資料，包括性別、年齡、血壓、眼壓、空腹血糖及糖尿病病程；均進(jìn)行眼底彩色照相以及同步進(jìn)行FFA及ICGA，造影由早期至晚期共40 min，重點(diǎn)觀察視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜動脈的早期灌注時(shí)間。利用CDFI探測供應(yīng)脈絡(luò)膜循環(huán)的睫狀后動脈收縮期峰值血流速度(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)以及阻力指數(shù)(RI)，分析睫狀后動脈的血流參數(shù)與脈絡(luò)膜動脈充盈時(shí)間的相關(guān)性。

2　結(jié)　　果

2.1各組一般情況比較4組性別、年齡、血壓、眼壓比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；NPDR組及PDR組病程明顯長于NDR組(P均<0.05)。見表1。

表1　各組一般情況比較

注：①與NDR組比較，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.2各組視網(wǎng)膜中央動脈及脈絡(luò)膜動脈充盈時(shí)間比較各組視網(wǎng)膜中央動脈充盈時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；NDR組、NPDR組及PDR組脈絡(luò)膜動脈充盈時(shí)間均明顯長于對照組(P均<0.05)，且PDR組脈絡(luò)膜動脈充盈時(shí)間明顯長于NDR組、NPDR組(P均<0.05)，NDR組與NPDR組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　各組視網(wǎng)膜中央動脈及脈絡(luò)膜動脈充盈時(shí)間比較

注：①與對照組比較，P<0.05；②與PDR組比較，P<0.05。

2.3各組睫狀后動脈血流動力學(xué)參數(shù)比較NDR組、NPDR組及PDR組睫狀后動脈PSV與EDV均明顯慢于對照組(P均<0.05)，阻力指數(shù)均明顯高于對照組(P均<0.05)；PDR組PSV與EDV均明顯慢于NDR組、NPDR組(P均<0.05)，阻力指數(shù)明顯高于NDR組、NPDR組(P均<0.05)，NDR組與NPDR組各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3　各組睫狀后動脈血流動力學(xué)參數(shù)比較±s)

注：①與對照組比較，P<0.05；②與PDR組比較，P<0.05。

2.4睫狀后動脈的血流參數(shù)與脈絡(luò)膜動脈充盈時(shí)間的相關(guān)性分析睫狀后動脈的PSV與脈絡(luò)膜動脈充盈時(shí)間呈負(fù)相關(guān)(r=-0.844，P<0.05)，而與EDV(r=-0.483，P>0.05)及RI(r=0.499，P>0.05)無明顯相關(guān)性。

3　討　　論

糖尿病微血管病變是糖尿病的主要并發(fā)癥之一，其典型改變?yōu)槲⒀h(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，其中視網(wǎng)膜病變是唯一可以肉眼觀察到的改變，明確診斷需依靠眼底血管造影檢查[3]。但由于視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜自身色素遮擋的原因，利用FFA只能觀察到視網(wǎng)膜的灌注情況及形態(tài)異常，加之脈絡(luò)膜血流快及其毛細(xì)血管的“窗孔型”結(jié)構(gòu)，對動態(tài)的脈絡(luò)膜循環(huán)及其病變知之甚少[4-5]。為了防止視網(wǎng)膜色素的影響，有學(xué)者選擇了大批色素上皮脫失的糖尿病患者進(jìn)行研究，F(xiàn)FA結(jié)果顯示脈絡(luò)膜也存在高低熒光改變：微動脈瘤、新生血管形成導(dǎo)致了FFA中的高熒光病灶，而脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的灌注延遲形成了FFA中的低熒光病灶[6-7]。隨著吲哚青綠被引入眼科，ICGA逐漸開展，該造影的激發(fā)光源為近紅外光，造影劑吲哚青綠的分子量大，與血漿蛋白結(jié)合率高，不易從脈絡(luò)膜的窗孔樣結(jié)構(gòu)漏出，可以清楚動態(tài)地了解脈絡(luò)膜的循環(huán)狀態(tài)及結(jié)構(gòu)特點(diǎn)[2，8]。Flower等[4]和Weinberger等[9]都在糖尿病患者ICGA中發(fā)現(xiàn)了脈絡(luò)膜的血液循環(huán)改變及微血管病灶的存在。Riva等[10]研究發(fā)現(xiàn)，無糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者視網(wǎng)膜血管的搏動性血流降低。但由于以往學(xué)者對于糖尿病患者的選擇局限，對于脈絡(luò)膜血流動力學(xué)及形態(tài)學(xué)的觀察也不夠完善，急需進(jìn)一步深入細(xì)致的研究。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病各組患者視網(wǎng)膜中央動脈充盈時(shí)間與對照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而脈絡(luò)膜動脈充盈時(shí)間隨著病情加重逐漸延長；超聲多普勒測量發(fā)現(xiàn)糖尿病各組睫狀后動脈PSV與EDV均明顯慢于對照組，RI均明顯高于對照組；PDR組PSV與EDV均明顯慢于NDR組、NPDR組，RI明顯高于NDR組、NPDR組，NDR組與NPDR組各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；相關(guān)分析顯示睫狀后動脈的PSV與脈絡(luò)膜動脈充盈時(shí)間密切相關(guān)。提示睫狀后動脈的血流參數(shù)在尚未出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變的患者中已經(jīng)發(fā)生改變，供應(yīng)脈絡(luò)膜的血管睫狀動脈的循環(huán)狀態(tài)已經(jīng)發(fā)生異常。脈絡(luò)膜造影及超聲檢測結(jié)果一致，證實(shí)在糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生之前，脈絡(luò)膜的血液循環(huán)已然發(fā)生改變，睫狀后動脈的血管緊張性已經(jīng)開始升高，且隨著糖尿病病情的發(fā)展，RI逐漸升高，睫狀動脈的流速逐漸減慢，血液循環(huán)狀態(tài)進(jìn)一步惡化，進(jìn)而加重了視網(wǎng)膜的缺氧缺血，視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜病變更加廣泛而嚴(yán)重，加之視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞的活化，玻璃膜的破裂，血管內(nèi)皮生長因子合成增加，最終出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管，導(dǎo)致增殖型視網(wǎng)膜病變[11]。故認(rèn)為糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生的重要原因之一就是脈絡(luò)膜的循環(huán)異常，而降低血管緊張性可以緩解糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生。相關(guān)研究顯示，血管緊張素轉(zhuǎn)化因子類藥物可以降低微血管的緊張性，可以改善非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的血-視網(wǎng)膜屏障功能及毛細(xì)血管基底膜的功能，減少有害物質(zhì)的聚集，可以更多地為視網(wǎng)膜提供養(yǎng)分[12-13]，應(yīng)成為糖尿病早期的主要治療措施。

綜上所述，在糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生之前，脈絡(luò)膜的血液循環(huán)已然發(fā)生改變，脈絡(luò)膜動脈血流速減慢、阻力增大是糖尿病脈絡(luò)膜循環(huán)障礙的主要表現(xiàn)，脈絡(luò)膜的氧供和血供減少等循環(huán)狀態(tài)的改變是糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生發(fā)展的重要原因之一。在糖尿病早期尚未出現(xiàn)視網(wǎng)膜形態(tài)學(xué)改變之前對脈絡(luò)膜血液循環(huán)功能狀態(tài)進(jìn)行全面評估，對預(yù)防糖尿病并發(fā)癥有重要的意義。而超聲多普勒檢查直接、精確，結(jié)合ICGA檢查可以使糖尿病脈絡(luò)膜血流的評價(jià)更為全面，臨床中可根據(jù)情況選擇應(yīng)用。

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Study on choroid circulation in patients with diabetes

LI Kejun, ZHAO Xiaobin，ZHAO Zhihua, FAN Fang, JIA Zhiyang

(Hebei General Hospital, Shijiazhuang 050000, Hebei, China)

Objective It is to observe the diabetic choroid circulation and the hemodynamic parameters of blood supply vessels, and explore the relationship between the changes of choroid circulation and the occurrence and development of diabetic retinopathy (DR).Methods According to the results of fluorescein fundus angiography FFA, all 50 diabetes patients were divided into no diabetic retinopathy (NDR) group, non-proliferative diabetic retinopathy (NPDR) group, and proliferative diabetic retinopathy (PDR); 20 cases of health people were choose to be control group.All subjects were detected by FFA and indocyanine green angiography (ICGA), and the peak systolic velocity (PSV), end diastolic velocity (EDV) and resistance index (RI) of the posterior ciliary artery were examined by color Doppler flow imaging (CDFI).The relationship between the blood flow parameters of the posterior ciliary artery and choroidal filling time was analyzed.Results The choroid filling time in NDR group, NPDR group, and PDR group were significantly longer than that in control group (all P<0.05), PSV and EDV of the posterior ciliary artery were significantly slower than that in control group (all P<0.05), RI was significantly higher than that in control group (all P<0.05); PSV and EDV in PDR group were significantly slower than that in NDR group and NPDR group (all P<0.05), RI significantly higher than that in NDR group and NPDR group (all P<0.05); there was no significant difference of above indexes between NDR group and NPDR group (all P>0.05).The choroids filling time was negative correlated with the PSV of posterior ciliary artery (r=-0.844, P<0.01), but was no correlated with EDV and RI.Conclusion Prior to the occurrence of retinopathy in diabetic patients, the blood flow velocity in the choroidal artery is slow, and resistance is increased, the oxygen supply and blood supply of the whole choroid is decreased, they are closely related to the occurrence and development of diabetic retinopathy.

diabetic; retinopathy; choroidopathy; blood circulation

李科軍，女，主治醫(yī)師，擅長眼底病的診治。

賈志旸，E-mail：jiazhiyang20759@sina.com

河北省中醫(yī)藥管理局科研計(jì)劃課題(2014043)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.24.003

R587.1

A

1008-8849(2016)24-2629-03

2016-01-15