譚雪琴，董　勇

(1.湖北省宜昌市第三人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000；2.三峽大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000)

?

護(hù)理干預(yù)對(duì)結(jié)核性胸膜炎患者胸腔引流效果及治療依從性的影響

譚雪琴1，董勇2

(1.湖北省宜昌市第三人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000；2.三峽大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000)

目的探討針對(duì)性護(hù)理模式對(duì)結(jié)核性胸膜炎患者進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流治療的臨床療效以及對(duì)治療依從性的影響。方法將進(jìn)行常規(guī)治療聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流治療的結(jié)核性胸膜炎患者70例隨機(jī)分為2組，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組給予針對(duì)性護(hù)理。觀察2組一次置管成功率、胸水消失時(shí)間、住院時(shí)間、患者滿意度評(píng)分、結(jié)核病知識(shí)達(dá)標(biāo)率及治療依從性。結(jié)果觀察組一次置管成功率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，胸水消失時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)，患者滿意度評(píng)分、結(jié)核病知識(shí)達(dá)標(biāo)率均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，治療依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論針對(duì)性護(hù)理干預(yù)能夠有效提高結(jié)核性胸膜炎患者胸腔引流治療的臨床效果，提高患者滿意度以及抗結(jié)核治療的依從性。

護(hù)理干預(yù)；結(jié)核性胸膜炎；中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流；抗結(jié)核依從性

結(jié)核病是慢性傳染性疾病，發(fā)病率在我國保持不斷上升的狀態(tài)，而肺結(jié)核患者中多重耐藥類型的比例超過了6.8%，且患者能夠按照醫(yī)囑完成規(guī)律藥物治療的比例不足60%[1]。肺外結(jié)核在結(jié)核疾病總數(shù)中所占的比例不斷升高，其中結(jié)核性胸膜炎是肺外結(jié)核中的一種，也是胸膜炎中最為常見的一種[2]。結(jié)核性胸膜炎的主要臨床表現(xiàn)為胸腔積液，而胸腔積液的量過大則可壓迫肺臟，限制胸腹間隔膜的活動(dòng)功能，引發(fā)肺活量減少，嚴(yán)重者還可能導(dǎo)致胸膜厚度增加，臨床表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難以及胸痛等。在常規(guī)抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上積極引流能夠快速徹底消除胸腔積液，可緩解胸膜損傷以及炎性癥狀[3]。但結(jié)核病治療周期長，患者依從性差。本研究觀察了針對(duì)性護(hù)理干預(yù)對(duì)中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流治療結(jié)核性胸膜炎患者的臨床療效以及對(duì)治療依從性的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取宜昌市第三人民醫(yī)院2014年3月—2015年6月收治的結(jié)核性胸膜炎患者70例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)在2001年制定的《肺結(jié)核診斷和治療指南》中的相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)胸部CT檢查確定單側(cè)或者雙側(cè)存在中等量以及以上胸腔積液，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確定胸水以及血液結(jié)核抗體為陽性，結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果陽性。排除合并心、肝、腎等重要臟器存在嚴(yán)重功能性障礙者，妊娠期以及哺乳期婦女，存在溝通障礙者，已經(jīng)為干性結(jié)核性胸膜炎以及發(fā)生胸膜粘連增厚者。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組：觀察組35例，男21例，女14例；年齡19～58(27.86±6.48)歲；病程5～17(11.95±3.69)d。對(duì)照組35例，男19例，女16例；年齡18～56(28.04±6.56)歲；病程4～18(11.88±3.71)d。2組性別、年齡以及病程等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，適合臨床對(duì)照研究。

1.2治療方法2組均在入院后進(jìn)行規(guī)范化抗結(jié)核治療，化療選擇2SCEHRZ/4HR方案，根據(jù)患者具體情況確定是否需要糖皮質(zhì)激素以及保肝藥物治療。同時(shí)均選擇中心靜脈留置導(dǎo)管引流治療，以B型超聲進(jìn)行定位，常規(guī)皮膚消毒后，以5 mL濃度為2%的利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉并穿刺，在胸壁垂直方向沿肋骨上緣緩慢穿刺進(jìn)入，在出現(xiàn)落空的感覺后，將穿刺針抽回能夠發(fā)現(xiàn)胸腔積液引流而出，將穿刺針固定之后送入導(dǎo)絲10～12 cm，留置中心靜脈導(dǎo)管并將導(dǎo)絲退出，以3M透明敷貼將導(dǎo)管及其蝶翼部分固定好，接通引流袋。在每次引流完成之后沖洗引流管，將引流袋撤除，并以肝素帽替換，以2 mL生理鹽水進(jìn)行正壓封管操作后，以無菌敷貼在胸壁上固定。

1.3護(hù)理方法對(duì)照組在入院后建立健康指導(dǎo)與管理檔案，內(nèi)容包括患者個(gè)人資料、住院過程中的治療以及護(hù)理方案、出院后隨訪情況，根據(jù)不同時(shí)間階段記錄患者的具體情況，保持每月1次的隨訪頻率。觀察組在入組后由專門護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，包括認(rèn)知干預(yù)、用藥指導(dǎo)、飲食干預(yù)、心理干預(yù)、引流管護(hù)理。

1.3.1認(rèn)知干預(yù)通過專題健康教育講座的方式為患者及家屬提供結(jié)核病的基礎(chǔ)知識(shí)教育，包括疾病傳播方式、主要臨床表現(xiàn)、檢查方法、藥物治療方案、治療周期、藥物不良反應(yīng)、飲食保健等。根據(jù)患者的具體狀況選擇健康教育的方式，包括個(gè)體咨詢、集體宣教、專欄教育、多媒體教育、患者實(shí)例展示等[5]。根據(jù)患者入院、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸的整體過程，以循序漸進(jìn)為原則分階段完成，同時(shí)發(fā)放結(jié)核病的防治知識(shí)宣傳手冊(cè)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，讓患者清晰了解到自身的病情以及治療過程，對(duì)疾病的危害以及配合治療護(hù)理的重要作用有正確的認(rèn)知，糾正病情稍有緩解就隨便減少藥物劑量或者停止用藥的錯(cuò)誤認(rèn)知，能夠增強(qiáng)規(guī)范用藥的過程，增強(qiáng)患者治療與護(hù)理的依從性。

1.3.2用藥指導(dǎo)干預(yù)抗結(jié)核治療的藥物治療原則為“早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程”，在疾病治療早期通常需要2個(gè)月，之后再根據(jù)患者的具體情況持續(xù)鞏固治療4～7個(gè)月[6]。護(hù)理人員要幫助患者確定治療藥物的名稱、劑量、給藥方式、不良反應(yīng)、不規(guī)范用藥的危害性等問題。所有患者需要根據(jù)自身的藥物治療方案進(jìn)行治療，并遵循正確的服藥時(shí)間以及用藥劑量，不可以自主減少藥物劑量或者停止藥物治療。使患者明白藥物治療后可能出現(xiàn)的各種情況以及后果，包括肝功能損害、藥物變態(tài)反應(yīng)、口唇發(fā)麻、胃腸消化道不適癥狀、貧血、眼花、耳鳴等，而使用利福平治療的患者眼淚以及大小便的顏色可能為橘紅色[7]?；颊叱鲈汉笞o(hù)理人員定時(shí)通過電子郵件、電話、短信、微信等方式對(duì)患者實(shí)際藥物應(yīng)用情況進(jìn)行隨訪，督促并指導(dǎo)患者進(jìn)行規(guī)范化治療，在藥物治療過程中囑患者每個(gè)月進(jìn)行肝腎功能檢查以及胸部X射線檢查。

1.3.3心理干預(yù)在入院之后評(píng)估患者的心理狀態(tài)，以患者自身或者與家屬的溝通為途徑掌握患者的心理狀況，推斷患者的潛在心理問題，確定患者擔(dān)心、痛苦以及顧慮等不良情緒的原因，確定影響患者治療與護(hù)理依從性的因素。根據(jù)患者的具體狀況，以多次溝通、個(gè)體談話、耐心講解等具有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)以及安慰，幫助患者建立面對(duì)疾病的正確態(tài)度，逐步解決已經(jīng)存在或者潛在的心理問題，緩解患者的心理壓力，建立戰(zhàn)勝疾病的自信心，保持穩(wěn)定的心理情緒，積極主動(dòng)配合醫(yī)生的治療與護(hù)士的護(hù)理。

1.3.4飲食干預(yù)在患者入院后，護(hù)理人員對(duì)患者的身體、飲食情況以及輔助檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，尋找患者的飲食營養(yǎng)問題，為患者制定針對(duì)性的個(gè)體化營養(yǎng)方案，同時(shí)為患者進(jìn)行營養(yǎng)知識(shí)教育，叮囑患者盡量側(cè)重高蛋白以及高熱量的飲食結(jié)構(gòu)，多食用豬瘦肉、羊肉、牛肉、魚、雞蛋、鴨蛋等食物，同時(shí)在基礎(chǔ)飲食方案的基礎(chǔ)上加餐2次[8]。而經(jīng)濟(jì)條件較差的患者，可以通過2種以上營養(yǎng)價(jià)值較高的食物以適當(dāng)?shù)谋壤钆鋺?yīng)用。

1.3.5引流護(hù)理干預(yù)在引流術(shù)前為患者講解留置胸腔引流管的目標(biāo)、治療效果以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)等具體治療情況。為患者建立引流治療方案的正確觀點(diǎn)，使患者從內(nèi)心開始接受引流治療，之后指導(dǎo)患者獲得置管引流配合治療的方法，包括體位的正確選擇、置管前飲食不能過飽也不能過餓，盡量避免劇烈咳嗽以及大聲講話、如果置管中出現(xiàn)不舒服的情況可以通過舉手的方式示意[9]。在引流置管前為患者清潔穿刺位置以及周圍的皮膚，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)使用腹式呼吸。如果患者在術(shù)前恐懼或者焦慮情況過于嚴(yán)重，則可以選擇術(shù)前安定鎮(zhèn)痛治療或者指定一位患者家屬在術(shù)中陪護(hù)。在完成患者的引流治療指導(dǎo)之后，護(hù)理人員需要準(zhǔn)備完整齊備的手術(shù)麻醉藥品以及手術(shù)器械等。在中心靜脈導(dǎo)管引流置管中對(duì)患者的心率、血壓以及體溫等生命體征密切觀察，觀察患者進(jìn)針后的具體反應(yīng)，如果發(fā)生神志不清、面色蒼白以及冷汗等情況，需要使患者改成平臥位，給予氧氣輔助呼吸，以濃度為0.1%的腎上腺素皮下注射，測(cè)量生命體征并采集積極救治措施。在置管完成后完成規(guī)范的固定操作，明確標(biāo)記置管的具體深度，對(duì)置管的具體位置以及穿刺點(diǎn)具體情況密切觀察，每2天或每3天消毒1次，對(duì)無菌敷貼進(jìn)行更換。叮囑患者盡量選擇半臥位或者平臥位，同時(shí)經(jīng)常改變體位，變換體位時(shí)速度要緩慢，每天更換引流袋，完成無菌護(hù)理操作，確保引流管通暢，盡量做到“勤觀察、勤檢查、勤擠捏”的要求。注意觀察引流液體的色澤以及流量，每次引流的流量不能超過1 000 mL，保持間歇性引流，如果引流液體的流量以及顏色出現(xiàn)異?；蛘咭鞑粔蛲〞常枰蜥t(yī)生及時(shí)報(bào)告[10]。在撤管后以濃度為0.5%的碘伏溶液對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒，預(yù)防感染發(fā)生。密切觀察患者生命體征，叮囑患者如果出現(xiàn)不適狀況，要及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

1.4觀察指標(biāo)以及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)2組一次置管成功率、胸水消失時(shí)間、住院時(shí)間以及不良反應(yīng)發(fā)生情況，同時(shí)以自制結(jié)核病知識(shí)調(diào)查表以及護(hù)理滿意度調(diào)查表對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查。結(jié)核病知識(shí)調(diào)查表滿分100分，以90分以上為達(dá)標(biāo)。滿意度調(diào)查表分為若干項(xiàng)目由患者自主評(píng)價(jià)滿意度，滿分100分，分值越高越滿意。在治療完成后以Morisky服藥依從性量表(Morisky Medication Adherence Scale，MMAS，8-item version)對(duì)患者的治療依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表共包括8個(gè)相關(guān)問題，每個(gè)問題為1～8分，8分為依從性高，6～7分為中等依從性，低于6分為依從性低。

2　結(jié)　　果

2.1臨床療效比較觀察組一次置管成功33例，一次置管成功率為94.29%；對(duì)照組一次置管成功25例，一次置管成功率為71.43%；觀察組一次置管成功率明顯高于對(duì)照組(2=1.365，P<0.05)。觀察組置管引流后胸水消失時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)，護(hù)理滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組胸水消失時(shí)間、住院時(shí)間以及護(hù)理滿意度評(píng)分比較±s)

2.2健康知識(shí)達(dá)標(biāo)以及治療依從性比較觀察組健康知識(shí)達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，治療依從性高的比例明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療后健康知識(shí)達(dá)標(biāo)以及依從性分布比較　例(%)

2.3不良反應(yīng)觀察組在置管后發(fā)生疼痛2例，引流管阻塞1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.57%；對(duì)照組置管后發(fā)生疼痛2例，引流管脫落1例，引流管阻塞1例，胸膜粘連1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為14.29%；2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=-1.121，P>0.05)。

3　討　　論

在近些年來，隨著社會(huì)節(jié)奏不斷加快而人口流動(dòng)性不斷增強(qiáng)，結(jié)核病的發(fā)病率一直保持著上升的趨勢(shì)，而結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病率也不斷上升，在結(jié)核病中的比例越來越高。在臨床治療中如果要實(shí)現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎徹底治愈的目標(biāo)，需要在常規(guī)抗結(jié)核治療的同時(shí)積極完成胸腔引流治療。胸腔引流能夠有效緩解患者的臨床癥狀，包括咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難以及胸痛，而同時(shí)通過引流減少胸腔積液還可以有效解除肺、心以及血管系統(tǒng)的壓迫，避免胸膜厚度增加與纖維蛋白的沉積，減少肺功能的進(jìn)一步損害。相比穿刺積液抽取，中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流的方式穿刺次數(shù)較少，操作也更加簡(jiǎn)單，患者耐受程度較高，引流效果較好，也不易導(dǎo)致感染等不良反應(yīng)的發(fā)生[11]。

在當(dāng)前的醫(yī)療條件下，還不存在能夠短期治愈結(jié)核性胸膜炎的手段，因此通過護(hù)理干預(yù)的方式促進(jìn)治療方案的實(shí)施以及結(jié)合患者的自身主觀能動(dòng)性，是解決臨床治療方式不多、患者治療依從性較差、長期療效無法保證的有效途徑[12]。本研究中，針對(duì)患者疾病、治療方式的具體特點(diǎn)，制定有效的護(hù)理干預(yù)方案，通過藥物指導(dǎo)干預(yù)、心理護(hù)理干預(yù)、飲食指導(dǎo)干預(yù)、健康指導(dǎo)干預(yù)、引流護(hù)理干預(yù)等綜合性方法，結(jié)合藥物以及中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流治療方案，有效改善了臨床療效，將一次置管成功率提高至90%以上，并且有效縮短了胸腔積液以及住院時(shí)間，減少了不良反應(yīng)，為針對(duì)性護(hù)理改善患者臨床治療效果提供有效的循證依據(jù)。在治療依從性隨訪評(píng)價(jià)中，依從性高的患者比例明顯提高，患者滿意度評(píng)分以及疾病知識(shí)達(dá)標(biāo)率也明顯提高，證明針對(duì)性護(hù)理對(duì)患者健康教育的作用較為明顯，對(duì)患者抗結(jié)核治療依從性有明顯的提高作用。本研究證明，針對(duì)性護(hù)理干預(yù)能夠有效提高結(jié)核性胸膜炎患者的中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流術(shù)的療效，提高置管成功率，促進(jìn)患者康復(fù)，同時(shí)能夠提高患者長期治療依從性，具有較為理想的效果。

[1]杜姍菱,袁美,李小丁，等.隨訪監(jiān)督跟蹤表對(duì)肺結(jié)核患者遵醫(yī)性與治療效果的影響[J].中華全科醫(yī)學(xué),2015,13(7):1154-1156

[2]王娟,李德憲,顧玉紅，等.多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)在結(jié)核性胸膜炎診斷中的臨床價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(3):407-409

[3]雷香翠，陳丹丹，李先馨.胸腔置管注藥聯(lián)合抗結(jié)核藥治療結(jié)核性胸膜炎療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,23(15):1637-1638

[4]張培元.肺結(jié)核診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(2):70-74

[5]姜燕,林春梅,李萍，等.中心靜脈導(dǎo)管置管治療結(jié)核性胸膜炎的護(hù)理[J].新疆醫(yī)學(xué),2013,43(4):46-48

[6]曾瓊,林代瓊,卓賢靜，等.護(hù)理干預(yù)對(duì)結(jié)核性胸膜炎患者中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流效果及治療依從性的影響[J].安徽醫(yī)藥,2015,34(3):583-586

[7]李璐璐.PICC導(dǎo)管在結(jié)核性胸膜炎胸水引流中的應(yīng)用及護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)信息,2014,27(4):204-205

[8]陳圣翠.整體護(hù)理干預(yù)對(duì)中心靜脈導(dǎo)管引流治療結(jié)核性胸膜炎患者的影響[J].齊魯護(hù)理雜志,2013,19(10):66-67

[9]李桂梅.中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流治療結(jié)核性胸膜炎的護(hù)理干預(yù)[J].河北醫(yī)藥,2013,31(21):3331-3332

[10] 馬冬梅,郭淑湘.護(hù)理干預(yù)在中心靜脈導(dǎo)管引流治療結(jié)核性胸膜炎中的應(yīng)用[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2013,20(1):116-117

[11] 再吐娜·吾布力,艾斯卡爾·阿布拉.98例滲出性結(jié)核性胸膜炎患者的臨床治療體會(huì)[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,25(24):123-124

[12] 田瑜.中心靜脈導(dǎo)管胸腔內(nèi)留置治療結(jié)核性胸膜炎的護(hù)理[C].中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病分會(huì)2013年學(xué)術(shù)大會(huì)論文集,2013:164-165

董勇，E-mail:632769729@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.24.039

R473.5

B

1008-8849(2016)24-2727-03

2016-01-16