徐　娟

(江蘇省江陰市人民醫(yī)院，江蘇 江陰 214400)

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護(hù)理研究

改良版Bass刷牙法的沖吸式口腔護(hù)理在經(jīng)口氣管插管患者中的應(yīng)用效果

徐娟

(江蘇省江陰市人民醫(yī)院，江蘇 江陰 214400)

目的對比普通棉球擦洗法與基于改良版Bass刷牙法的沖洗式口腔護(hù)理法在ICU經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理中的效果。方法隨機(jī)將ICU經(jīng)口氣管插管的60例患者分為實驗組和對照組各30例，分別根據(jù)Beck口腔評分使用沖吸式口腔護(hù)理牙刷及棉球擦洗法進(jìn)行口腔護(hù)理。觀察2組Beck口腔評分、牙菌斑指數(shù)、牙軟垢指數(shù)、口咽部細(xì)菌定植、操作時間和嗆咳次數(shù)等，比較2種方法的口腔護(hù)理效果。結(jié)果實驗組患者在第3天的Beck口腔評分、牙軟垢指數(shù)、口咽部細(xì)菌定植培養(yǎng)以及減少護(hù)士操作時間方面均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)，但是在牙菌斑去除及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論短期內(nèi)，基于改良版Bass刷牙法的沖吸式口腔護(hù)理在經(jīng)口氣管插管患者中可以改善口腔情況，減少牙軟垢，減少口咽部細(xì)菌定植，并且節(jié)省了護(hù)士進(jìn)行口腔護(hù)理的時間。

口腔護(hù)理；經(jīng)口氣管插管；Bass刷牙法

對氣管插管患者實施口腔護(hù)理是人工氣道管理技術(shù)中的重要內(nèi)容，經(jīng)鼻氣管插管的患者應(yīng)盡快改為經(jīng)口氣管插管，對氣管插管的患者貫徹執(zhí)行綜合的口腔護(hù)理程序不僅可以減少氣管插管對口咽、氣道及面頰的損傷，還可以改善口腔衛(wèi)生情況，保持口腔的清潔，甚至可以預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。美國危重癥護(hù)理學(xué)會(AACN)于2010年推出的氣管插管患者口腔護(hù)理指南中將“1 d至少用小兒或成人的軟毛牙刷刷牙2次”這一證據(jù)的推薦級別定為Ⅳ級；Beck口腔評分系統(tǒng)(BOAS)中同樣強(qiáng)調(diào)了使用牙刷在口腔功能嚴(yán)重紊亂患者中的必要性；刷牙對牙菌斑的清除效果得到了肯定，但是對刷牙頻次的推薦不一致且均未見在刷牙具體方法上提出明確建議[1]。Bass刷牙法在國際上備受推崇，有研究顯示改良版Bass刷牙法對牙菌斑的清除效果明顯優(yōu)于普通刷牙法[2]。本研究比較了普通棉球擦洗法與基于改良版Bass刷牙法的沖洗式口腔護(hù)理法在ICU經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理中的效果，旨在為最佳臨床口腔護(hù)理實踐提供參考。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2015年6—11月在我院ICU住院且符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者，告知患者(神志清)及家屬研究目的和內(nèi)容，并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①年齡大于18歲；②入住ICU病房且使用氣管內(nèi)導(dǎo)管和呼吸機(jī)超過24 h；③使用了鼻胃管，能夠保持半坐臥位；④BOAS評分6～10分。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：①口腔黏膜有破損、有口腔膿腫。②在入住ICU病房前24 h之內(nèi)或之前有肺部感染的患者。③入院前已插管大于48 h或近期有氣管插管史，惡性腫瘤晚期及疾病臨終狀態(tài)，預(yù)計機(jī)械通氣時間小于48 h。④無牙齒或有口腔面部疾患，合并免疫功能低下及使用免疫抑制劑者。⑤由顱腦損傷或上消化道出血導(dǎo)致的嘔血患者。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為2組：實驗組30例，男18例，女12例；年齡35～58(54.7±4.3)歲。對照組30例，男19例，女11例；年齡50～60(56.4±4.2)歲。2組性別、年齡、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法由2名干預(yù)者分別在規(guī)定的時間內(nèi)對2組患者進(jìn)行干預(yù)(每日分別在8：00—10：00和16：00—18：00口護(hù)1次，每隔4 h濕潤口唇，口腔)。資料收集者在干預(yù)人員到達(dá)前或干預(yù)人員離開后在口腔科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行研究指標(biāo)的評價。操作計時由干預(yù)者記錄開始操作和結(jié)束操作的時間。實驗組采用廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的(成人型)沖吸式口護(hù)吸痰管，江蘇知原藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的0.12%復(fù)方氯己定含漱液。對照組采用血管鉗夾持普通醫(yī)用棉球(使用0.12%復(fù)方氯己定含漱液濕潤)進(jìn)行口腔擦洗。

1.2.1實驗組基于改良版Bass刷牙法的沖洗式口腔護(hù)理：①所有患者保持床頭抬高角度≥30°(無床頭抬高禁忌證)，頭偏向一側(cè)。此外，護(hù)理人員通過檢查氣管內(nèi)導(dǎo)管套管壓力并將壓力保持在25～35 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)來對氣道進(jìn)行管理。②每日對患者進(jìn)行2次口腔護(hù)理。每次口腔護(hù)理的時間至少為5 min，使用0.12%復(fù)方氯己定含漱液和沖洗式口護(hù)牙刷。牙刷放于牙齦溝內(nèi)，與牙齒長軸成45°角，刷毛向咬牙為一組，注意重疊放置，以短距離(約2 mm)顫動牙刷3～5次，然后做水平運動；每個部位刷10次；拂刷唇舌(腭)面，注意動作要輕柔；所有這些都應(yīng)該是無壓力操作。

1.2.2對照組執(zhí)行常規(guī)護(hù)理程序:①每天由護(hù)理人員通過檢查氣囊壓力，保持在25～35 mmHg來對氣道進(jìn)行管理。②護(hù)士根據(jù)自己的經(jīng)驗，使用棉球和0.12%復(fù)方氯己定含漱液對患者口腔進(jìn)行清潔。

1.3評價指標(biāo)①口腔整體情況：采用改良版Beck口腔評分，從口唇、牙齦和口腔黏膜、舌頭、牙齒以及唾液方面了解ICU插管患者口腔整體情況，見表1。②牙菌斑：采用Quigley-Hein菌斑指數(shù)的Turesky改良法。將含有2%堿性品紅菌斑染色劑的棉球在每兩個相鄰牙之間擠壓，使菌斑顯示劑擴(kuò)散至牙面，再以清水沖吸清后觀察。以國際標(biāo)準(zhǔn)O’Leary菌斑記錄卡記錄菌斑量，“0”表示牙面無染色劑著色，“1”表示牙頸部齦緣處有散在的點狀染色，“2”表示牙頸部染色寬度不超過1 mm，“3”表示牙頸部染色覆蓋寬度超過1 mm，但在牙面1/3以下，“4”表示牙面染色劑著色在1/3與2/3之間，“5”表示牙面染色劑著色在2/3以上。所有牙面菌斑計分總和除以受檢牙面總數(shù)為該患者牙菌斑分值。菌斑百分率為有牙菌斑牙面數(shù)除以受檢牙面總數(shù)；與基線比較，菌斑百分率≤20%屬于基本控制；菌斑百分率≤10%為良好控制。③軟垢指數(shù)：軟垢指數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)較為客觀，易于重復(fù)。應(yīng)用此指數(shù)時只檢查6個牙面：16，11，26，31的唇頰面，36，46的舌面，所有牙面軟垢記分總和除以受檢查牙面即為該患者的軟垢指數(shù)分值：0=無軟垢或著色，1=軟垢覆蓋牙面不超過牙面頸1/3，或牙面上存在外源性著色,2=軟垢覆蓋牙面1/3以上，但不超過牙面2/3，3=軟垢覆蓋牙面2/3以上；0～0.6為好，0.7～1.8為一般，1.9～3.0為差。④口咽部細(xì)菌定置：檢查者于基線、第3天首次口腔護(hù)理前行口咽部標(biāo)本采樣后送檢。⑤呼吸機(jī)相關(guān)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的“醫(yī)院獲得性肺炎”診斷和治療指南進(jìn)行判定，即機(jī)械通氣大于48 h，期間出現(xiàn)以下內(nèi)容至少2項即可判定：體溫升高至38 ℃以上；氣管內(nèi)吸出膿性分泌物且細(xì)菌培養(yǎng)陽性；外周血白細(xì)胞計數(shù)高于10.0×109L-1；X射線胸片可見新的滲出性病灶；在機(jī)械通氣期間出現(xiàn)不明原因的動脈血氧分壓下降，且p(O2)、Fi(O2)下降>30%。本實驗于第3天留取痰培養(yǎng)、采集血標(biāo)本，并行床邊X射線檢查。操作時間、患者嗆咳的次數(shù)。

表1　Beck口腔評分表

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計量資料，采用獨立樣本t檢驗；用率表示計數(shù)資料，采用2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1BOAS評分比較2組基線及干預(yù)前2 d口腔評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，第3天2組評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組BOAS評分比較,分)

2.22組菌斑指數(shù)和菌斑控制情況比較2組菌斑指數(shù)在基線及干預(yù)的3 d中差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，且第3天的菌斑控制情況同基線相比亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3　2組菌斑指數(shù)及菌斑百分率比較

2.32組軟垢指數(shù)比較第3天2組軟垢指數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4　2組基線及第3天軟垢指數(shù)比較　　　例

2.42組口咽部細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較第3天2組口咽部細(xì)菌培養(yǎng)陽性人數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5　2組基線及第3天口咽部細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較　例

2.52組呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率比較實驗組呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率為0，對照組為3.33%(1/20)，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。均低于我國呼吸機(jī)相關(guān)型肺炎發(fā)病率4.7%～55.8%。

2.62組操作時間及患者嗆咳次數(shù)比較實驗組操作時間(15.45±2.11)min，對照組(19.98±2.13)min，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；實驗組平均每次口腔護(hù)理嗆咳次數(shù)為2.53次，對照組為2.86次，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3　討　　論

ICU病房中氣管插管的患者不能經(jīng)口進(jìn)食，更不能進(jìn)行自行刷牙、漱口等口腔清潔活動，由于嚴(yán)重病情導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，昏迷患者口腔吞咽功能障礙導(dǎo)致血液、痰液、唾液易積聚在口腔中，經(jīng)口氣管插管后，口腔處于開放狀態(tài)，唾液量和唾液中的IgA的改變，使口腔的自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱，引起大量的細(xì)菌在口腔內(nèi)繁殖[4-5]，因此有效地口腔護(hù)理對插管患者非常重要。

牙菌斑是慢性炎癥性牙周病的主要致病因子，牙菌斑的存在一方面可能使口腔內(nèi)定植菌群在種類、數(shù)量及結(jié)構(gòu)上發(fā)生變化，出現(xiàn)偏離正常生理組合的生態(tài)學(xué)現(xiàn)象;另一方面又為外來致病菌入侵、定植與繁衍提供便利，進(jìn)而發(fā)生口腔內(nèi)的菌群失調(diào)，成為呼吸道疾病發(fā)生的生態(tài)學(xué)病因[6]。臨床上常用的口腔評估工具OAG(Oral Assessment Guideline)中已將牙菌斑作為其中一項指標(biāo)納入評價，但較為粗糙，用于評價短期刷牙對牙菌斑的清除效果時不敏感；而BECK評分中則未納入該指標(biāo)[7]。本研究將牙菌斑指數(shù)及軟垢指數(shù)引入評價標(biāo)準(zhǔn)，精確判斷口腔清潔程度。

目前護(hù)士提供各種口腔護(hù)理旨在提高患者的口腔清潔度，但不集中于牙菌斑的去除[8]。雖然有建議把重點放在通過刷牙和氯己定口腔護(hù)理工作減少牙菌斑堆積[9]，但多數(shù)護(hù)理人員仍多采用能有效刺激黏膜組織卻不能去除牙菌斑的傳統(tǒng)棉球擦洗法。傳統(tǒng)棉球擦洗法費時費力，護(hù)士需要長時間彎腰操作，對腰部有較大損傷，并且也會給患者帶來潛在危險，如止血鉗未包裹嚴(yán)密導(dǎo)致患者口腔黏膜的損傷，未把棉球擰干會導(dǎo)致患者誤吸嗆咳，棉球的體積和摩擦力都比較小，口腔擦拭不徹底會引發(fā)細(xì)菌滋生，護(hù)士長時間用手夾持止血鉗，會手部酸脹導(dǎo)致棉球掉入口腔，遇到煩躁患者會咬住棉球?qū)е旅扌鯕埩艨谥?。由于以上傳統(tǒng)口腔護(hù)理操作中存在的種種問題導(dǎo)致護(hù)士不能細(xì)致完成口腔護(hù)理工作而草草了事，使口腔護(hù)理的質(zhì)量降低[10]。

刷牙通常被認(rèn)為是去除機(jī)械通氣患者牙菌斑的最佳方法，并且當(dāng)同時使用氯己定時可以有效地幫助預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎[11]。改良版的Bass刷牙法對于牙齒的摩擦力優(yōu)于普通刷牙法及棉球擦拭，能夠有效清除牙齒縫隙中的軟垢[12]，合并使用沖吸式牙刷時，將氯己定漱口水不斷沖洗牙面及口腔黏膜使細(xì)菌在黏膜 、口咽部及插管壁上的吸附能力明顯下降[13]，還能減少口腔異味，也避免了棉球或棉絮殘留患者口中的發(fā)生。但本研究結(jié)果顯示實驗組和對照組菌斑清除效果無統(tǒng)計學(xué)差異，分析其原因可能是干預(yù)時間過短，依據(jù)Beck評估表制定口腔護(hù)理頻次，3 d的口腔護(hù)理對牙菌斑的清除未達(dá)到有效頻率；而口腔護(hù)理只是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的影響因素之一，單一地口腔護(hù)理不如集束化預(yù)防效果明顯，因而本研究中呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率未有統(tǒng)計學(xué)差異。

綜上，基于改良版Bass刷牙法的沖吸式口腔護(hù)理可以有效減少經(jīng)口氣管插管患者的牙菌斑、軟垢及各種污物，改善口腔衛(wèi)生情況，保持口腔的清潔，減少口腔異味，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。對于護(hù)士而言，使用該法進(jìn)行口腔護(hù)理，節(jié)省了棉球準(zhǔn)備時間，操作也更加省力高效；對科室而言，節(jié)約了血管鉗、鑷子高溫消毒的費用。但該法也有不足之處，若操作不當(dāng)，漱口水流量過大易導(dǎo)致患者嗆咳，故需要對操作者進(jìn)行培訓(xùn)后方可實施，增加了一定的工作量。另外，由于研究對象通常在插管3 d后行氣管切開，故觀察時間較短，牙菌斑清除效果未出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)意義。改良版Bass刷牙法的沖吸式口腔護(hù)理是否能在臨床推廣使用，仍需在以后的工作中進(jìn)一步驗證。

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2016-02-15