左艷霞，秦壽澤，周　杰，肖紅巖，吳淑娟，張鳳敏

(1.河北省石家莊市第三醫(yī)院，河北 石家莊 050011；2.河北省定州市第二醫(yī)院，河北 定州 073000；3.河北省石家莊市婦幼保健院，河北 石家莊 050051)

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布林佐胺聯(lián)合肩墊對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)中眼內(nèi)壓增高的干預(yù)作用研究

左艷霞1，秦壽澤1，周杰2，肖紅巖1，吳淑娟3，張鳳敏1

(1.河北省石家莊市第三醫(yī)院，河北 石家莊 050011；2.河北省定州市第二醫(yī)院，河北 定州 073000；3.河北省石家莊市婦幼保健院，河北 石家莊 050051)

目的探討布林佐胺滴眼液滴眼聯(lián)合楔形10°～15°肩墊墊肩對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)中眼內(nèi)壓增高的調(diào)節(jié)作用。方法選取ASA I或Ⅱ級(jí)子宮肌瘤行腹腔鏡子宮切除術(shù)患者60例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各30例。2組均采用頭低腳高20°～30°體位，擺好體位后，對(duì)照組雙眼滴生理鹽水，試驗(yàn)組給予楔形10°～15°肩墊墊于頭肩下，同時(shí)雙眼滴布林佐胺滴眼液。監(jiān)測(cè)2組全麻后5 min(t0)、T位氣腹且楔形10°～15°肩墊墊肩聯(lián)合布林佐胺滴眼液滴眼或生理鹽水滴眼后30 min(t1)、60 min(t2)、120 min(t3)、氣腹結(jié)束且平臥位后30 min(t4)的眼內(nèi)壓(IOP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、呼氣末二氧化碳分壓[pET(CO2)]和氣道壓力(paw)的變化。結(jié)果2組t1～t3時(shí)點(diǎn)IOP和MAP、HR、CVP、pET(CO2)、paw均明顯高于t0和t4時(shí)點(diǎn)(P均<0.05)，且試驗(yàn)組t1～t3時(shí)點(diǎn)IOP和CVP均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)；2組間t0～t4時(shí)點(diǎn)MAP、HR、pET(CO2)和paw比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論婦科腹腔鏡術(shù)中應(yīng)用布林佐胺滴眼液滴眼聯(lián)合肩墊墊肩，可有效降低IOP和CVP，預(yù)防視神經(jīng)損傷。

婦科腹腔鏡；眼內(nèi)壓；布林佐胺滴眼液；肩墊

隨著科技的發(fā)展、醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，腹腔鏡不但使手術(shù)清晰度得到了提高，手術(shù)部位的視野得到了擴(kuò)展，而且其疼痛輕、傷口小、術(shù)后恢復(fù)快、安全有效，目前在婦科手術(shù)中，已經(jīng)逐漸替代開(kāi)腹手術(shù)，廣泛應(yīng)用于婦科臨床[1-2]。為了便于手術(shù)操作，臨床醫(yī)師通常采用頭低腳高的體位和CO2人工氣腹來(lái)增加操作空間。然而，這對(duì)患者眼內(nèi)壓(IOP)及呼吸循環(huán)功能等均有影響[3]。目前腹腔鏡手術(shù)引起患者IOP的增高及由此造成的圍術(shù)期視力損害，已經(jīng)引起麻醉醫(yī)師的注意。筆者對(duì)婦科腹腔鏡子宮切除術(shù)中患者IOP和呼吸循環(huán)功能的變化，及應(yīng)用布林佐胺滴眼液和肩墊干預(yù)的效果進(jìn)行了觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2013年1月—2015年8月在石家莊市第三醫(yī)院行子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)患者60例, 均有子宮肌瘤病史，以經(jīng)期縮短、經(jīng)量增多首診，超聲檢查顯示肌瘤直徑3.0～5.5 cm，為多發(fā)的漿膜下肌瘤。排除伴嚴(yán)重心血管和呼吸系統(tǒng)疾病者，有高眼壓病史及近期眼部手術(shù)史者, 有高血壓、顱內(nèi)高壓、內(nèi)分泌疾病(肥胖、糖尿病等)者?；颊逜SA Ⅰ或Ⅱ級(jí),年齡40～55(47.6±8.5)歲, 體質(zhì)量55～70(61.3±8.5)kg。按隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為2組：試驗(yàn)組30例，年齡(47.5±4.5)歲；體質(zhì)量(60.3±7.8)kg；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)16例。對(duì)照組30例，年齡(48.2±6.5)歲；體質(zhì)量(62.1±8.8)kg；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)17例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并已與家屬或患者簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1麻醉方法均采用全身麻醉。進(jìn)入手術(shù)室后，開(kāi)放2條靜脈通路，Datex-Ohmeda心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(NBP)、心率(HR)、血氧飽和度[Sp(O2)]和心電圖(ECG)。患者去枕平臥，給予面罩吸氧10 min后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg靜脈注射。輔助通氣3 min后，經(jīng)口插入氣管導(dǎo)管(內(nèi)徑為7.5 mm或7.0 mm)，雙肺呼吸音聽(tīng)診清晰對(duì)稱，接Datex-Ohmeda麻醉機(jī)，采用間歇正壓通氣(IPPV)：潮氣量(VT)8～10 mL/kg，吸呼比(I∶E)1∶2，呼吸頻率(RR)12次/min，呼氣末二氧化碳分壓[pET(CO2)]為33～36 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持：瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)、丙泊酚4～6 mg/(kg·h)微量泵持續(xù)輸注，每隔20～40 min追加順阿曲庫(kù)銨2～3 mg。手術(shù)結(jié)束前20 min，給予芬太尼0.05 mg，停止使用順阿曲庫(kù)銨；手術(shù)結(jié)束前5 min，停用瑞芬太尼和丙泊酚?；颊呷砬闆r穩(wěn)定、意識(shí)和肌力恢復(fù)良好后拔除氣管導(dǎo)管。

1.2.2手術(shù)方法建立氣腹后，采用頭低足高位 (患者平臥于手術(shù)臺(tái)上，頭低足高20°～30°，即trendelenburg位，簡(jiǎn)稱T位)，擺好體位后，對(duì)照組雙眼滴生理鹽水，試驗(yàn)組給予楔形10°～15°肩墊墊于頭肩下，同時(shí)雙眼滴布林佐胺滴眼液。應(yīng)用氣腹腹腔鏡器械(美國(guó)史賽克公司)進(jìn)行操作，采用冷光源纖維導(dǎo)光束成像系統(tǒng)(美國(guó)史賽克公司)，將腹腔內(nèi)手術(shù)視野暴露在監(jiān)視屏幕上。手術(shù)過(guò)程中維持腹內(nèi)壓13 mmHg，手術(shù)結(jié)束時(shí)，撤掉氣腹，恢復(fù)平臥位且去除肩墊。

1.3觀察指標(biāo)監(jiān)測(cè)2組全麻后5 min(t0)、T位氣腹且楔形10°～15°肩墊墊肩聯(lián)合布林佐胺滴眼液滴眼或生理鹽水滴眼后30 min(t1)、60 min(t2)、120 min(t3)、氣腹結(jié)束且平臥位后30 min(t4)的眼內(nèi)壓(IOP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR、中心靜脈壓(CVP)、pET(CO2)和氣道壓力(paw)的變化。IOP采用美國(guó)Reichert公司的Tono-Pen筆式眼壓計(jì)連續(xù)垂直輕觸角膜測(cè)量，取4次測(cè)量值的平均值為一次有效IOP。MAP、HR、CVP和pET(CO2)采用Datex-Ohmeda心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)，paw采用Datex-Ohmeda麻醉機(jī)監(jiān)測(cè)。

2　結(jié)　　果

2.12組不同時(shí)點(diǎn)IOP比較2組t1～t3時(shí)點(diǎn)IOP均明顯高于t0和t4時(shí)點(diǎn)(P均<0.05)，且t2時(shí)點(diǎn)明顯高于t1時(shí)點(diǎn)(P<0.05)，t3時(shí)點(diǎn)明顯高于t2時(shí)點(diǎn)(P<0.05)；2組間t0、t4時(shí)點(diǎn)IOP比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，但試驗(yàn)組t1～t3時(shí)點(diǎn)IOP均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組不同時(shí)點(diǎn)IOP比較

2.22組不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR、CVP、pET(CO2)和paw比較2組t1～t3時(shí)點(diǎn)MAP、HR、CVP、pET(CO2)和paw均明顯高于t0和t4時(shí)點(diǎn)(P均<0.05)，且t2時(shí)點(diǎn)明顯高于t1時(shí)點(diǎn)(P均<0.05)，t3時(shí)點(diǎn)明顯高于t2時(shí)點(diǎn) (P均<0.05)；2組間t0～t4時(shí)點(diǎn)MAP、HR、pET(CO2)、paw和t0、t4時(shí)點(diǎn)CVP比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，但試驗(yàn)組t1～t3時(shí)點(diǎn)CVP均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

3　討　　論

腹腔鏡手術(shù)于1987年開(kāi)始應(yīng)用于外科，已有20多年的歷史[4]，在臨床手術(shù)操作中已非常完善和成熟，特別是在婦科領(lǐng)域發(fā)展迅速，已成為了主要的手術(shù)方式[5]。婦科腹腔鏡手術(shù)通常采用CO2氣腹和頭低腳高的手術(shù)體位，以達(dá)到拓展手術(shù)空間、擴(kuò)大手術(shù)視野的目的，但術(shù)中CO2氣腹使腹內(nèi)壓(IAP)升高，腹腔內(nèi)臟器受到壓迫導(dǎo)致膈肌上移，使肺功能受到影響，同時(shí)CO2的吸收和患者的頭低腳高位，均使呼吸循環(huán)和IOP等發(fā)生相應(yīng)的改變[6]。

表2　2組不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR、CVP、pET(CO2)和Paw比較

注：1 cmH2O=0.098 kPa。

婦科腹腔鏡手術(shù)時(shí)CO2氣腹對(duì)MAP和HR的影響與IAP呈正相關(guān)，≥10 mmHg的氣腹壓將對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生很大的影響，原因?yàn)镃O2氣腹使IAP增高，機(jī)體形成高碳酸血癥，使主動(dòng)脈和頸動(dòng)脈體內(nèi)的化學(xué)感受器受到刺激，交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致MAP增加和HR增快[7-8]；同時(shí)，高碳酸血癥興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，使腎素、血管緊張素、血管加壓素和多巴胺等激素分泌增多，導(dǎo)致MAP升高，HR增快。另外CO2氣腹對(duì)MAP和HR的影響與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，時(shí)間越長(zhǎng)，MAP和HR增加越多[9]。且CO2氣腹時(shí)，增高的IAP使膈肌上移，導(dǎo)致胸腔容積減小，胸內(nèi)壓增加，從而引起心包膜外壓力和右心房壓力增加[10]；同時(shí)，肺組織的順應(yīng)性降低和氣道阻力升高，使肺循環(huán)阻力變大，引起肺動(dòng)脈壓力(PAP)升高和右心后負(fù)荷增加，導(dǎo)致CVP升高。而頭低腳高位對(duì)CVP也有一定的影響：在重力作用下，腹內(nèi)臟器及膈肌位置上移，胸內(nèi)容積減小，進(jìn)一步增加的胸內(nèi)壓造成CVP升高；另外，頭低腳高位時(shí)，靜脈回流增加，增多的回心血量使右心前負(fù)荷進(jìn)一步增加，導(dǎo)致CVP升高[11]。

CO2氣腹腹腔鏡手術(shù)中pET(CO2)、paw明顯升高，分析原因?yàn)椋孩俑逫AP引起膈肌上移，胸腔容積變小，胸內(nèi)壓增高，肺組織的順應(yīng)性隨之下降，導(dǎo)致患者潮氣量和功能殘氣量減少，通氣功能下降，paw和pET(CO2)升高；②腹腔靜脈的血被CO2氣腹擠壓至胸腔靜脈，造成胸腔內(nèi)的血液淤積，繼而導(dǎo)致肺循環(huán)血流量減少和通氣/血流比例失調(diào)，增大的生理無(wú)效腔使氣體交換受到影響，發(fā)生CO2潴留和肺不張，pET(CO2)和paw升高[12]；③患者通過(guò)增加CO2的排出來(lái)代償體內(nèi)的高碳酸血癥，進(jìn)一步導(dǎo)致pET(CO2)升高。

IOP是眼內(nèi)容物對(duì)眼球壁的壓力，我國(guó)正常人IOP的范圍為10～21 mmHg。IOP的影響因素主要為房水動(dòng)力學(xué)、脈絡(luò)膜血容量的變化，CVP和眼外肌張力的改變。其中房水動(dòng)力學(xué)對(duì)IOP的影響尤為重要，房水生成過(guò)多和排出減少如用力、頭低腳高位和鼓氣等都會(huì)增加房水流出阻力，使IOP升高[13]。而升高的IOP使視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈遭受壓迫，引起眼灌注壓降低，嚴(yán)重時(shí)造成眼底視網(wǎng)膜的損害和視力改變，導(dǎo)致視力下降，更有甚者出現(xiàn)視力喪失。有研究表明，腹腔鏡手術(shù)中逐漸升高的pET(CO2)引起眼靜脈壓力增大，脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張，使房水生成增多、回流減少，導(dǎo)致 IOP隨之升高[14]。

目前，婦科腹腔鏡手術(shù)引起的患者圍術(shù)期IOP增高及由此產(chǎn)生的視力損害已經(jīng)引起了醫(yī)療界的關(guān)注。馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液是降眼壓的一線用藥，但在長(zhǎng)期的應(yīng)用中，其“長(zhǎng)期漂移”現(xiàn)象[15]、療效的減弱，較多的不良反應(yīng)如導(dǎo)致患者出現(xiàn)支氣管痙攣、心率減慢等，限制了其應(yīng)用。布林佐胺是一種直接抑制碳酸酐酶同工酶Ⅱ(CA-Ⅱ)，通過(guò)減少房水的生成來(lái)降低IOP的藥物，其可以使視網(wǎng)膜中CO2含量增加，CO2作用于視網(wǎng)膜血管，引起血管擴(kuò)張來(lái)降低IOP；且局部應(yīng)用于眼部，減少了口服的全身不良反應(yīng)，用藥更安全[16-17]。蔣青松[15]研究發(fā)現(xiàn)婦科腹腔鏡手術(shù)中，胸墊墊肩可控制患者IOP的升高，可能由于抬高胸肩部，導(dǎo)致CVP下降，引起房水生成減少；同時(shí)抬高胸肩部，可促進(jìn)頭面部靜脈回流，使眼靜脈壓力降低，增加房水的排出，從而降低IOP。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組t1～t3時(shí)點(diǎn)IOP和MAP、HR、CVP、pET(CO2)、paw均明顯高于t0和t4時(shí)點(diǎn)，且試驗(yàn)組t1～t3時(shí)點(diǎn)IOP和CVP均明顯低于對(duì)照組；2組間t0～t4時(shí)點(diǎn)MAP、HR、pET(CO2)和paw比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示腹腔鏡手術(shù)對(duì)呼吸、循環(huán)和IOP有一定的影響,圍術(shù)期應(yīng)該著重關(guān)注有呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病和高眼壓癥的患者，尤其是對(duì)于復(fù)雜的、時(shí)間長(zhǎng)的、大型的、特殊體位的腹腔鏡手術(shù)，應(yīng)該隨時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸、循環(huán)各項(xiàng)指標(biāo)與IOP，防止與處理術(shù)中各項(xiàng)并發(fā)癥。對(duì)于婦科腹腔鏡術(shù)中IOP增高，可以應(yīng)用布林佐胺滴眼液滴眼聯(lián)合肩墊干預(yù)的方法降低IOP和CVP，從而達(dá)到保護(hù)患者視神經(jīng)的作用。但腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹和體位改變對(duì)患者IOP和視神經(jīng)的影響有待進(jìn)行深層次的研究和探討，也需要臨床各個(gè)科室共同協(xié)作，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，尋找更多更好的預(yù)防視神經(jīng)損害的方法。

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Research on the intervention effect of brinzolamide combined with shoulder pads on hyper-intraocular pressure in gynecological laparoscopic operation

ZUO Yanxia1, QIN Shouze1, ZHOU Jie2, XIAO Hongyan1, WU Shujuan3, ZHANG Fengmin1

(1.The Third Hospital of Shijiazhuang, Shijiazhuang 050011, Hebei, China; 2.The Second Hospital of Dingzhou, Dingzhou 073000, Hebei, China; 3.The Maternal and child health care hospital of Shijiazhuang, Shijiazhuang 050051, Hebei, China )

Objective It is to investigate the effects of brinzolamide combined with shoulder pads on the intraocular pressure (IOP) during gynecological laparoscopic surgery．Methods 60 cases of ASA Ⅰ or Ⅱ of patients with uterine fibroids who planned to perform laparoscopic hysterectomy were selected and divided into the experimental group and the control group with 30 cases in each groups.All the patients had 20° to 30° trendelenburg after pneumoperitoneum.The patients were given brinzolamide eye drops combined with 10° to 15° shoulder pads in the experimental group, and only physiological saline in the control group.The changes of intraocular pressure (IOP) , heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP), central venous pressure(CVP), end-tidal carbon dioxide partial pressure [pET(CO2)], airway pressure (paw) were measured in the both groups at 5 min after anesthesia (t0), 30 min(t1), 60 min (t2), 120 min (t3) and 30 min (t4) and compared.Results MAP, HR, CVP, pET(CO2), paw and IOP of the both groups at t1, t2and t3were significantly higher than at t0, t4(all P<0.05), and IOP, CVP of the experimental group at t1, t2and t3were significantly lower than that of the control group (all P<0.05).There was no significant difference in MAP, HR, pET(CO2) and pawat t0, t2, t3and t4between the both groups (all P>0.05).Conclusion Brinzolamide combined with shoulder pads can reduce the intraocular pressure and central venous pressure, and effectively prevent the intraocular hypertension during gynecological laparoscopic surgery.

gynecological laparoscopy; intraocular pressure; brinzolamide eye drops; shoulder pads

左艷霞，女，主治醫(yī)師，從事臨床麻醉研究。

秦壽澤，E-mail:651878264@qq.com

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(20150882)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.24.005

R614

A

1008-8849(2016)24-2635-04

2016-03-25