侯莉莉，謝建美

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院 臨床營(yíng)養(yǎng)科，江蘇 泰州 225300)

谷氨酰胺聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)胃癌患者手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及臨床效果

侯莉莉，謝建美Δ

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院 臨床營(yíng)養(yǎng)科，江蘇 泰州 225300)

目的探討谷氨酰胺聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃癌患者手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及臨床療效。方法選取2015年1月～2016年1月江蘇省泰州市人民醫(yī)院收治的接受手術(shù)的胃癌患者75例，按照隨機(jī)對(duì)照法將其分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組37例行常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，觀察組38例在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予谷氨酰胺。治療8 d后，觀察比較2組治療前后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)水平、免疫功能水平及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果治療后，觀察組的總蛋白、白蛋白水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD4+/CD8+水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，CD8+顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論對(duì)胃癌術(shù)后患者采用谷氨酰胺聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)水平及免疫功能水平，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，是一種安全、可靠的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式。

胃癌；谷氨酰胺；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

胃癌術(shù)后患者由于腸道功能受到較大沖擊，導(dǎo)致吸收功能損害及胃腸道屏障，減少營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收量，從而導(dǎo)致患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良幾率升高[1-2]。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良可能對(duì)患者的免疫功能產(chǎn)生抑制作用，這也是導(dǎo)致胃癌術(shù)后患者具有較高感染率的主要原因之一，早期給予患者充足的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充及提高其免疫功能可有效逆轉(zhuǎn)其預(yù)后[3]。谷氨酰胺是腸道黏膜細(xì)胞中重要的營(yíng)養(yǎng)底物之一，對(duì)患者采用外源性的谷氨酰胺補(bǔ)充，可促使其腸道吸收功能的恢復(fù)，進(jìn)而改善免疫狀態(tài)。本次研究通過對(duì)胃癌術(shù)后患者采用谷氨酰胺與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合治療，旨在探討其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2016年1月江蘇省泰州市人民醫(yī)院收治的接受手術(shù)的胃癌患者75例，按照隨機(jī)對(duì)照法將其分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組37例，男性24例，女性13例；年齡54～76歲，平均(65.2±2.4)歲；其中4例行根治性全胃切除術(shù)，33例行根治性胃大部切除術(shù)。觀察組38例，男性25例，女性13例；年齡53～78歲，平均(65.5±2.1)歲；其中5例行根治性全胃切除術(shù)，33例行根治性胃大部切除術(shù)。2組患者性別、年齡、切除部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本試驗(yàn)方案獲得患者知情同意并簽署知情同意書，并得到醫(yī)院相關(guān)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①術(shù)前經(jīng)胃鏡檢查確診為胃癌，且行胃癌根治性手術(shù)；②術(shù)前無其他心、肝、腎功能不全等疾??；③無免疫性疾病，無甲狀腺功能亢進(jìn)及糖尿??；④腫瘤未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤接受手術(shù)前半年內(nèi)未實(shí)施放療、化療治療，未使用過免疫抑制劑等治療；⑥術(shù)前有營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象出現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他感染；②有精神類疾??；③無法積極配合者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：對(duì)照組行常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，具體方法如下：于手術(shù)前在患者胃內(nèi)放置鼻胃減壓管和鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管(長(zhǎng)80 cm、內(nèi)徑2 mm)，術(shù)中對(duì)患者的胃腸道進(jìn)行重建時(shí)，于空腸20 cm處送入鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，用于術(shù)后滴入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。術(shù)后24小時(shí)穩(wěn)定循環(huán)呼吸后，采用重力法將500 mL糖鹽水經(jīng)鼻空腸管滴入，次日改用500 mL能全力(紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030011，規(guī)格1.5 kcal/mL)滴入，以后每天增加500 mL，直至滴入量達(dá)到1 500～2 000 mL。初始滴入速度設(shè)為40～60 mL/h，持續(xù)輸注24 h，待患者適應(yīng)該輸注速度后將速度調(diào)整至150～200 mL/h。1 w后可給予口服少量流食或半流食，并逐漸增加食用量，減少能全力的輸注量，直至完全停止輸注能全力并以口服食物維持營(yíng)養(yǎng)。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予谷氨酰胺顆粒(立適康，規(guī)格：5 g/袋)10 g，于100 mL溫開水沖劑，經(jīng)鼻腸營(yíng)養(yǎng)管注入，3次/天，現(xiàn)配現(xiàn)用，連續(xù)注入7 d。

1.2.2 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)：治療8天后，觀察比較2組治療前后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)水平、免疫功能水平及并發(fā)癥發(fā)生情況。①營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)水平：于術(shù)前1天和術(shù)后第8天清晨抽取外周靜脈血，使用KDN系列蛋白質(zhì)測(cè)定儀(上海洪紀(jì)儀器有限公司)對(duì)患者的總蛋白、白蛋白進(jìn)行檢測(cè)；②免疫功能水平：于術(shù)前1天和術(shù)后第8日清晨抽取外周靜脈血，使用ichem-530全自動(dòng)生化分析儀(深圳市奧特庫貝科技有限公司)對(duì)患者的T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)水平比較 治療前，2組總蛋白、白蛋白水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，與治療前比較，觀察組總蛋白、白蛋白水平顯著升高，且顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)水平比較Tab.1 Comparison of the levels of nutritional status between two groups before and after treatment (±s,g/L)

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與對(duì)照組比較，compared with control group

2.2 2組治療前后免疫功能水平比較 治療前，2組的T細(xì)胞亞群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，與治療前相比，觀察組CD4+、CD4+/CD8+水平顯著升高，且顯著高于對(duì)照組；CD8+水平顯著降低，且顯著低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后免疫功能水平比較Tab.2 Comparison of the levels of immune function between two groups before and after treatment (±s)

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與對(duì)照組比較，compared with control group

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療期間，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率5.3%與對(duì)照組10.8%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]Tab.3 Comparison of the complications between two groups [n(%)]

3 討論

多數(shù)胃癌患者在術(shù)前已出現(xiàn)一定程度的營(yíng)養(yǎng)不良，其發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，有部分學(xué)者認(rèn)為該現(xiàn)象可能與患者的腫瘤代謝異常，攝入營(yíng)養(yǎng)素不足有關(guān)[5]。有研究顯示[6]，由于腫瘤細(xì)胞增殖速度過快，使患者體內(nèi)的細(xì)胞因子及分解代謝相關(guān)激素不斷增多，從而導(dǎo)致葡萄糖代謝速度加快，外周組織胰島素的耐受程度加強(qiáng)，患者肝臟及全身的蛋白合成不斷增多，而肌肉蛋白的合成則不斷減少，同時(shí)血漿氨基酸譜發(fā)生異常，導(dǎo)致患者有厭食現(xiàn)象發(fā)生[7]。胃癌根治手術(shù)是對(duì)患者機(jī)體傷害較大，手術(shù)過程中機(jī)體會(huì)對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，從而抑制術(shù)后的細(xì)胞免疫功能，且體內(nèi)代謝紊亂。因此，如何減輕腫瘤患者手術(shù)后的細(xì)胞免疫受抑制的程度，并縮短其抑制時(shí)間，成為目前較為重要的問題之一。

目前臨床上大部分人認(rèn)為安全、有效的營(yíng)養(yǎng)支持方法為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，該方法具有操作方便、符合生理狀態(tài)、并發(fā)癥少等特點(diǎn)[8]。研究證實(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可充分滿足胃癌手術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)需求，使患者因手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的高代謝率得到有效降低，并明顯減少腸源性感染的發(fā)生，幫助患者的腸功能盡快康復(fù)[9]。但也有學(xué)者認(rèn)為常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持并不能有效減輕機(jī)體的分解代謝、免疫功能受益以及炎性反應(yīng)等，同時(shí)提出應(yīng)對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑采取免疫增強(qiáng)措施，可采用含有谷氨酰胺、核苷酸等特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)來進(jìn)行增強(qiáng)，從而改變患者機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)時(shí)的代謝反應(yīng)，使其免疫功能得到有效增強(qiáng)，改善其預(yù)后情況[10]。

谷氨酰胺是快速增殖細(xì)胞的主要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)之一，可明顯提高患者免疫細(xì)胞的功能。存在患者體外時(shí)可使中性粒細(xì)胞的殺菌能力得到加強(qiáng)，從而使白色念珠菌被巨噬細(xì)胞殺滅。谷氨酰胺的高利用率在維持并調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞的免疫功能方面起到重要作用，通過合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案，可使患者肌肉以及血腫的谷氨酰胺濃度增加，并對(duì)應(yīng)激狀態(tài)下的免疫功能抑制進(jìn)行改善[11]。本次研究結(jié)果中，2組治療前的總蛋白、白蛋白水平均無顯著差異，治療后觀察組則明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；2組治療前的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均無顯著差異，治療后觀察組則明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。說明谷氨酰胺聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不僅可明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)患者的免疫抑制也具有較強(qiáng)的改善作用，可增強(qiáng)其免疫力，清除其體內(nèi)殘存的腫瘤細(xì)胞，防止其發(fā)轉(zhuǎn)移。另外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率5.3%與對(duì)照組10.8%比較無明顯差異。說明谷氨酰胺聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是一種安全、可靠的營(yíng)養(yǎng)支持方式。王正衛(wèi)等[12]通過對(duì)胃癌術(shù)后患者采用谷氨酰胺聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，其結(jié)果顯示，胃癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫力均得到了有效改善，與本次研究結(jié)果相似。說明該營(yíng)養(yǎng)支持方法是一種切實(shí)有效的措施。

綜上所述，谷氨酰胺聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)胃癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能改善情況明顯優(yōu)于單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，且并發(fā)癥的發(fā)生情況較少，具有安全、可靠的特點(diǎn)。

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(編校：苗加會(huì))

Effectsofglutaminecombinedenteralnutritionsupportonpostoperativenutritionalstatusandclinicalefficacyofpatientswithgastriccancer

HOU Li-li, XIE Jian-meiΔ
(Department of Clinical Nutrition, People’s Hospital of Taizhou City Jiangsu Province, Taizhou 225300, China)

ObjectiveAnalysis of glutamine to enteral nutrition support joint used in the clinical efficacy of postoperative gastric cancer patients.Methods75cases patients who underwent surgery of gastric cancer in our hospital from January 2015 to January 2016 were selected, randomly divided into control group and observation group,37 cases in control group treated with routine enteral nutrition support, 38 cases in observation group treated with glutamine on the basis of the control group.8 days after treatment,observation and comparison level of nutritional status, immune function and complication between two groups before and after treatment.ResultsAfter treatment,the levels of total protein and albumin in observation group were significantly higher than control group(P<0.05);the levels about T lymphocyte of CD4+and CD4+/CD8+in observation group were significantly higher than control group(P<0.05),CD8+in observation group was significantly lower than control group(P<0.05).The incidence of complications two group was no significant difference.ConclusionIn postoperative gastric cancer patients with glutamine combined enteral nutrition support can obviously improve the patient’s level of nutritional status and immune function, and have no severe complications occurred, is a safe and reliable way of enteral nutrition support.

gastric cancer; glutamine; enteral nutrition support

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.10.041

侯莉莉，女，本科，主治中醫(yī)師，研究方向：臨床營(yíng)養(yǎng)，E-mail：houlili8301@163.com；謝建美，通信作者，女，本科，主任護(hù)師，研究方向：臨床營(yíng)養(yǎng)，E-mail：15850851716@163.com。

R735

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