譚小方，施蔚虹，邵駿，陳麗，褚蓓，丁家怡，余震波，李國華

(1南通市婦幼保健院；江蘇南通226006；2上海第一婦嬰保健院)

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胚胎反復(fù)種植失敗不孕癥患者血清AT-Ⅲ活性、D二聚體水平及血小板聚集率變化

譚小方1，施蔚虹1，邵駿1，陳麗1，褚蓓1，丁家怡1，余震波2，李國華2

(1南通市婦幼保健院；江蘇南通226006；2上海第一婦嬰保健院)

目的觀察胚胎反復(fù)種植失敗(RIF)不孕癥患者的血栓前狀態(tài)標志物抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)活性、D二聚體水平及血小板聚集率變化。方法行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)后胚胎RIF的不孕癥患者32例，納入RIF組；隨機選取經(jīng)IVF-ET后成功妊娠的32例患者為對照組。分別于取卵前和胚胎移植前抽取患者外周靜脈血，收集血清，采用ELISA法檢測AT-Ⅲ，采用免疫比濁法檢測D二聚體，采用血小板聚集分析儀分析并測算血小板聚集率。結(jié)果RIF組取卵前AT-Ⅲ活性為81.1%±11.4%、D二聚體水平為(0.56±0.08)mg/L、血小板聚集率為76.7%±7.0%，胚胎移植前分別為79.9%±9.2%、(0.63±0.13)mg/L、78.8%±5.1%；對照組取卵前AT-Ⅲ活性為99.7%±8.2%、D二聚體水平為(0.21±0.06)mg/L、血小板聚集率為58.4%±6.6%，胚胎移植前分別為97.6%±7.4%、(0.29±0.07)mg/L、60.8%±6.2%；RIF組取卵前及胚胎移植前血清AT-Ⅲ活性低于對照組，D二聚體水平及血小板聚集率高于對照組(P均<0.01)。結(jié)論胚胎RIF的不孕患者IVF-ET治療期間血清AT-Ⅲ活性下降，血清D二聚體水平及血小板聚集率升高，患者的血栓前狀態(tài)可能與胚胎RIF的發(fā)生有關(guān)。

血栓形成；抗凝血酶Ⅲ；D二聚體；血小板聚集；胚胎移植

胚胎反復(fù)種植失敗(RIF)是指連續(xù)3個體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療周期有1～2個高質(zhì)量胚胎的移植而無法獲得妊娠，是IVF-ET治療中的難題，發(fā)生率約10%。研究[1]表明，母體高凝狀態(tài)與不明原因的反復(fù)性流產(chǎn)有關(guān)，經(jīng)抗凝治療后可顯著改善妊娠結(jié)局。血栓前狀態(tài)是指多種因素引起的止血、凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)功能失調(diào)或障礙。有學者[2]發(fā)現(xiàn)血栓前狀態(tài)與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、重度子癇前期、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩及胎盤早剝等有關(guān)。為探討胚胎RIF與母體血栓前狀態(tài)的關(guān)系，本研究選擇了IVF-ET治療后發(fā)生胚胎RIF的不孕癥患者，觀察患者血栓前標志物抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)活性、D二聚體水平及血小板聚集率變化，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料2013年3月～2015年3月在南通市婦幼保健院生殖中心行IVF-ET的不孕癥患者64例。夫婦染色體檢查均正常。B超檢查及宮腔鏡檢查未見異常。均采用常規(guī)IVF-ET垂體降調(diào)節(jié)長方案，回收卵母細胞，后行IVF或ICSI受精。采用Gardner評分法對胚胎進行評分和分級[3]。取卵72 h(D3)后行胚胎移植，移植后進行黃體支持。胚胎移植后14 d，查尿HCG或血HCG，陽性者為生化妊娠；胚胎移植后28 d行陰道B超檢查，宮內(nèi)見孕囊且見心管搏動者為臨床妊娠。32例發(fā)生胚胎RIF，納入RIF組；另隨機選取成功妊娠的32例患者為對照組。兩組年齡、不孕年限、Gn用量、Gn天數(shù)、平均獲卵數(shù)、受精率、卵裂率及黃體酮用量差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

1.2AT-Ⅲ活性、D二聚體及血小板聚集率檢測分別于取卵前和胚胎移植前抽取患者外周靜脈血，收集血清。采用ELISA法檢測AT-Ⅲ，采用免疫比濁法檢測D二聚體，采用血小板聚集分析儀ChronoLog560Ca分析并測算血小板聚集率。

2　結(jié)果

RIF組取卵前及胚胎移植前血清AT-Ⅲ活性低于對照組，D二聚體水平及血小板聚集率高于對照組(P均<0.01)。見表2。

3　討論

研究[4]表明，胚胎RIF的主要影響因素包括肥胖、吸煙、子宮畸形、甲狀腺功能紊亂、遺傳性和獲得性血栓以及移植技術(shù)。RIF與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)可能有相似的發(fā)病機制，尤其母體因素方面。國內(nèi)學者[5]通過一項系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，血栓前狀態(tài)可引起子宮胎盤微循環(huán)障礙，導致胚胎種植失敗，并認為血栓前狀態(tài)也是導致RIF的危險因素之一。

表1　兩組一般情況比較

表2　兩組血清AT-Ⅲ活性、D二聚體水平及血小板聚集率比較±s)

注：與取卵前RIF組相比，*P<0.01；與胚胎移植前RIF組相比，#P<0.01。

在IVF-ET促排卵過程中，患者雌激素水平逐漸升高，過高的雌激素導致孕酮分泌增多，導致子宮內(nèi)膜提前向分泌期轉(zhuǎn)化進而妨礙胚胎種植。母體血栓前狀態(tài)及異常的免疫反應(yīng)也會導致子宮內(nèi)膜容受性降低。Fatemi等[6]建議對胚胎RIF患者應(yīng)常規(guī)進行遺傳性和獲得性血栓前狀態(tài)的篩查，必要時予以低分子肝素干預(yù)。Lattova等[7]研究表明，部分胚胎RIF患者有遺傳性血栓病史，應(yīng)用低分子肝素治療能夠改善妊娠結(jié)局。有學者[8]發(fā)現(xiàn)血栓形成與IVF失敗有關(guān)，對于已確診血栓形成且IVF失敗的患者，應(yīng)評估抗凝治療?！?012年易栓癥診斷中國專家共識》建議，有明確靜脈血栓栓塞癥家族史、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史等高危孕婦應(yīng)進行易栓癥篩查[9]。

目前認為存在血栓前狀態(tài)的孕婦更易發(fā)生流產(chǎn)，且發(fā)生復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的概率高于正常人[10]。在胚胎RIF患者中，可能自身存在遺傳性血栓或獲得性血栓的危險因素，且在大劑量促性腺激素促排卵過程中，因多卵泡發(fā)育導致高雌激素狀態(tài)，胚胎移植后又予大劑量孕激素行黃體支持，進而加重其病理性高凝狀態(tài)，繼而影響子宮內(nèi)膜容受性，導致胚胎種植障礙。血栓前狀態(tài)的評價指標主要包括AT-Ⅲ、D二聚體、血小板聚集率等。AT-Ⅲ是血漿中最重要的生理性絲氨酸蛋白酶抑制物，能中和血漿中2/3的凝血酶。D二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解中的一個特征性產(chǎn)物，也可作為血栓前狀態(tài)的篩查指標。血小板聚集率增高可導致患者凝血功能亢進、纖溶減弱。研究[11]證實血小板聚集率增高是腦梗死等血管阻塞性疾病的主要原因。血小板聚集率增高可造成子宮螺旋動脈及絨毛血管中形成血栓，并損傷血管內(nèi)皮，進一步導致微血栓形成，影響胎盤血供，最終導致流產(chǎn)[12]。

本研究聯(lián)合檢測胚胎RIF患者的AT-Ⅲ、D二聚體、血小板聚集率等凝血相關(guān)指標，結(jié)果顯示，RIF組取卵前及胚胎移植前血清AT-Ⅲ活性低于對照組，D二聚體水平及血小板聚集率高于對照組，提示發(fā)生胚胎RIF的患者處于血栓前狀態(tài)，且在胚胎移植期血栓前狀態(tài)相關(guān)指標持續(xù)增高，影響胚胎種植。因此我們建議，對胚胎RIF的患者，再次取卵和移植前都應(yīng)進行血栓前狀態(tài)標志物檢測，以期盡早進行干預(yù)，進一步改善妊娠結(jié)局。

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南通市科技計劃項目(HS2014012)；南通市衛(wèi)生局青年基金項目(WQ2015068)。

施蔚虹(E-mail: swh0788@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.19.025

R715.2

B

1002-266X(2016)19-0070-02

2015-10-21)