馬　煊

?

·臨床醫(yī)學(xué)·

腓骨中上段部分切除術(shù)與脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的效果比較

馬煊

目的：對(duì)比腓骨中上段部分切除術(shù)與脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的效果。方法：選取30例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者的治療術(shù)進(jìn)行分組:A組15例行腓骨中上段部分切除術(shù)治療，B組15例行脛骨高位截骨術(shù)治療；對(duì)比2組治療前后的膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度、主動(dòng)伸直度、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表(WOMAC)評(píng)分、膝關(guān)節(jié)評(píng)分(Lysholm)及國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)估表(IKDC)總積分，綜合評(píng)價(jià)患者的療效。結(jié)果：2組患者治療前膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度、主動(dòng)伸直度、WOMAC評(píng)分、Lysholm評(píng)分及IKDC 總積分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； A組患者治療后膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度、Lysholm評(píng)分及IKDC 總積分均顯著高于B組(P<0.01)，主動(dòng)伸直度、WOMAC評(píng)分均顯著低于B組(P<0.01)；A組患者的療效優(yōu)良率為93.33%，B組為80.00%，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：腓骨中上段部分切除術(shù)與脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的效果均相當(dāng)，腓骨中上段部分切除術(shù)在改善膝關(guān)節(jié)骨的活動(dòng)度、功能及預(yù)后方面優(yōu)于脛骨高位截骨術(shù)。

骨關(guān)節(jié)炎，膝；腓骨中上段部分切除術(shù)；脛骨高位截骨術(shù)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是指以膝骨關(guān)節(jié)退行性病變及繼發(fā)骨質(zhì)增生的慢性退行性關(guān)節(jié)炎，以膝部酸痛、腫脹、僵硬及活動(dòng)受限為主要癥狀[1]。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎主要采取物理治療、避免誘因、消炎鎮(zhèn)痛對(duì)癥治療；但由于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病機(jī)尚不明確，保守治療缺乏特異性，手術(shù)治療是根治此病的唯一治療手段。近年來，脛骨高位截骨術(shù)廣泛用于治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，取得顯著的臨床療效；由于腓骨中上段部分切除術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的安全性較高，手術(shù)簡(jiǎn)單創(chuàng)傷小，術(shù)后即可負(fù)重鍛煉，治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎亦具有臨床可行性。本研究旨在對(duì)比腓骨中上段部分切除術(shù)與脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療效果，現(xiàn)作報(bào)道。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2014年8月至2015年7月治療的30例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者的治療術(shù)進(jìn)行分組：A組15例患者行腓骨中上段部分切除術(shù)治療，其中男8例，女7例，年齡(54.5±4.6)歲；B組15例患者行脛骨高位截骨術(shù)治療，其中男8例，女7例，年齡(53.8±4.2)歲。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病期間出現(xiàn)膝痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)出現(xiàn)骨擦聲，晨僵持續(xù)時(shí)間<30 min，年齡>38歲，X線片顯示膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性肥大的形態(tài)；納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡>48～<70歲，膝內(nèi)翻角度>0°～<5°，脛骨平臺(tái)骨質(zhì)塌陷<0.5 cm，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度>90°，但攣縮屈曲畸形<10°。本研究項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>70歲，合并骨質(zhì)疏松、膝關(guān)節(jié)外傷及其他類型的關(guān)節(jié)炎，不符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、未嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行治療。2組患者一般資料均具有可比性。

1.2研究方法所有患者均行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎癥因子、積液、骨贅及損傷的半月板；A組患者行腓骨中上段部分切除術(shù)治療，采取腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥體位后，于腓骨中上1/3 交接部位作為手術(shù)入路，通過縱形作長(zhǎng)3～5 cm的切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，充分暴露腓骨頭及上段腓骨，游離腓骨長(zhǎng)肌和比目魚肌，進(jìn)一步暴露腓骨骨質(zhì)，使用鉆頭鉆孔后截取腓骨中上段部分，1.5～2.0 cm腓骨，骨蠟封閉斷端，病灶止血后逐層縫合切口；B組患者行脛骨高位截骨術(shù)治療，逐層切開脛骨外側(cè)的皮下組織，暴露脛骨高位部分，取2枚1.0 mm克氏針于膝關(guān)節(jié)骨兩側(cè)插入，確定脛骨平面，于脛骨平面下緣2 cm作為脛骨高位截骨術(shù)上方的截骨線，逐漸剝離脛骨及暴露截骨端，使用擺鋸及骨鑿截?cái)鄡?nèi)側(cè)皮質(zhì)，骨蠟封閉斷端，病灶止血后逐層縫合切口；手術(shù)圖片見圖1～4。

1.3療效評(píng)價(jià)方法對(duì)比2組治療前后的膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度、主動(dòng)伸直度、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表(WOMAC)評(píng)分、膝關(guān)節(jié)評(píng)分(Lysholm)及國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)估表(IKDC)總積分，綜合評(píng)價(jià)患者的療效。膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度=屈曲角度max-伸直角度；患者以臥位，最大限度平伸下肢，使用量角器測(cè)量主動(dòng)伸直度。WOMAC評(píng)分表從疼痛(20分)、僵硬(8分)及關(guān)節(jié)功能(68分)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評(píng)估，總分96 分，評(píng)估得分越小，表明膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果越好；Lysholm評(píng)分表從跛行(5分)、支撐(5分)、爬樓梯(10分)、下蹲(5分)、走跑跳(70分)、大腿萎縮(5分)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)韌帶損傷評(píng)估，總分100分，評(píng)估得分越高，表明膝關(guān)節(jié)損傷越小，結(jié)構(gòu)形態(tài)越健全；IKDC 總積分從最大活動(dòng)量(4分)、疼痛發(fā)生頻率(10分)、疼痛嚴(yán)重程度(10分)、膝關(guān)節(jié)腫脹僵硬程度(4分)、最大程度活動(dòng)(8分)、膝關(guān)節(jié)是否絞鎖(1分)、規(guī)律性參加最大程度活動(dòng)(4分)、膝關(guān)節(jié)功能(10分)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的癥狀及體征評(píng)估，總分51分，評(píng)估得分越高，表明手術(shù)效果越好。療效分為優(yōu)、良、差3個(gè)等級(jí)，優(yōu)：臨床癥狀、體征消失、膝關(guān)節(jié)功能正常，及隨訪半年病情無復(fù)發(fā)；良：臨床癥狀、體征顯著緩解、膝關(guān)節(jié)功能正常，及隨訪半年偶爾出現(xiàn)疾??；差：病情無好轉(zhuǎn)，需采取再次治療；療效優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/治療總例數(shù)×100%[2]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.12組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能觀察指標(biāo)比較2組患者治療前膝關(guān)節(jié)功能各項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組患者治療后主動(dòng)屈曲度、Lysholm評(píng)分及IKDC 總積分均較治療前明顯升高(P<0.01)，而2組患者膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直度和WOMAC評(píng)分均較治療前顯著降低(P<0.01)。A組患者治療后主動(dòng)屈曲度、Lysholm評(píng)分及IKDC 總積分均明顯高于B組(P<0.01)，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直度和WOMAC評(píng)分均明顯低于B組(P<0.01)(見表1)。

表1　2組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能觀察指標(biāo)比較

組內(nèi)配對(duì)t檢驗(yàn)：**P<0.01

2.22組患者治療效果比較A組患者的療效優(yōu)良率為93.33%，B組為80.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2　2組患者治療效果比較(n)

3　討論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療原則為延緩軟骨進(jìn)一步磨損、減輕疼痛、提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能及改善患者的預(yù)后。由于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎以膝關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生為主，膝內(nèi)翻畸形導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)負(fù)荷不勻；此外，馬同敏等[3]研究認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的髕骨力線不正或髕骨增大，可引起脛骨平臺(tái)塌陷或腓骨壞死。截骨術(shù)作為治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的主要治療方法之一，可保留關(guān)節(jié)面、消除癥狀、糾正體征及抑制病情發(fā)展。截骨術(shù)主要通過截除對(duì)膝關(guān)節(jié)骨具有支撐作用的股骨、脛骨或腓骨，改善膝關(guān)節(jié)生物力線，矯正膝關(guān)節(jié)的畸形，降低膝關(guān)節(jié)負(fù)荷，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)面的形成及減輕疾病。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者采取截骨術(shù)，可顯著恢復(fù)膝關(guān)節(jié)骨的功能、延緩病情的發(fā)展及消除臨床癥狀，矯正關(guān)節(jié)畸形，延長(zhǎng)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)間。

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的截骨術(shù)常見為腓骨中上段部分切除術(shù)與脛骨高位截骨術(shù)；脛骨高位截骨術(shù)旨在減小膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻力矩和增大膝關(guān)節(jié)外翻力矩，手術(shù)創(chuàng)傷較大、費(fèi)用較高且風(fēng)險(xiǎn)較高。由于脛骨遠(yuǎn)端為松質(zhì)骨區(qū)及負(fù)重面最大的關(guān)節(jié)，脛骨平臺(tái)周期無保護(hù)的韌帶肌肉包繞，受到成角畸形、膝關(guān)節(jié)力線、半月板損傷等因素影響。在脛骨高位截骨術(shù)治療過程中，負(fù)重部位骨質(zhì)均會(huì)出現(xiàn)不同程度的沉降，加重膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)滑移，加劇膝關(guān)節(jié)的退化[4]。腓骨中上段部分切除術(shù)有利于減弱脛骨外側(cè)平臺(tái)的支撐作用，促進(jìn)髕骨力線的恢復(fù)、膝關(guān)節(jié)負(fù)荷外移及防止脛骨平臺(tái)持續(xù)性塌陷，顯著減輕膝關(guān)節(jié)病灶的疼痛。在腓骨中上段部分切除術(shù)后，小腿肌肉對(duì)腓骨具有向遠(yuǎn)端牽拉作用，逐漸形成以脛骨外側(cè)平臺(tái)為支點(diǎn)，對(duì)股骨內(nèi)髁具有撬起的杠桿結(jié)構(gòu)，減小內(nèi)側(cè)平臺(tái)張力，有利于解除膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)內(nèi)的組織粘連，減輕炎癥反應(yīng)，完善腓骨中上段截骨的原理[5]。朱益品等[6]研究指出，腓骨中上段部分切除術(shù)可減弱膝關(guān)節(jié)對(duì)脛骨外側(cè)平臺(tái)的支撐作用，緩解膝關(guān)節(jié)外側(cè)滑移，防止脛骨平臺(tái)持續(xù)性沉降。

本研究中，以膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度、主動(dòng)伸直度、WOMAC評(píng)分、Lysholm評(píng)分及IKDC 總積分作為評(píng)價(jià)患者療效的觀察指標(biāo)；膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度是指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)弧，作為評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能的重要指標(biāo)，主要包括主動(dòng)屈曲度與伸直度。WOMAC評(píng)分通過疼痛、僵硬和功能三大方面，可整體評(píng)估膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能，綜合評(píng)價(jià)膝骨關(guān)節(jié)炎療效及預(yù)后。Lysholm評(píng)分作為膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的特異性觀察指標(biāo)，評(píng)價(jià)患者的日?；顒?dòng)功能、運(yùn)動(dòng)功能等級(jí)及運(yùn)動(dòng)功能障礙，反映臨床療效及預(yù)后。IKDC 總積分對(duì)前交叉韌帶損傷、缺損的評(píng)估具有較高的特異性，體現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的癥狀及體征。本研究中A組患者治療后膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度、Lysholm評(píng)分及IKDC 總積分均明顯高于B組(P<0.01)，主動(dòng)伸直度和WOMAC評(píng)分均明顯著低于B組(P<0.01)；此外，A組患者的療效優(yōu)良率為93.33%，B組患者為80.00%，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；提示腓骨中上段部分切除術(shù)與脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的效果相當(dāng)，腓骨中上段部分切除術(shù)在改善膝關(guān)節(jié)骨的活動(dòng)度、功能及預(yù)后方面優(yōu)于脛骨高位截骨術(shù)。

[1]李興華,王天旭.通過腓骨頭下截骨的脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[C]//第十五屆全國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷學(xué)術(shù)會(huì)議論文集，2010:326.

[2]李瑞,宋德臣,張有磊,等.脛骨高位截骨治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎并膝內(nèi)翻[J].實(shí)用骨科雜志,2013,19(12):1081.

[3]馬同敏,張持晨,楊輝,等.腓骨近端段切術(shù)治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效的隊(duì)列研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,30(6):595.

[4]劉勁松,李智堯.脛骨高位閉合截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎5年以上隨訪[J].中國(guó)骨傷,2013,26(9):748.

[5]張弛,葉斌,謝偉,等.滑膜刨削對(duì)關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療老年骨性膝關(guān)節(jié)炎療效的影響[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,37(7):793.

[6]朱益品,張建浦,楊名飛,等.關(guān)節(jié)鏡在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,37(10):1221.

(本文編輯劉璐)

2015-08-11

單位] 淮北礦工總醫(yī)院 骨科，安徽 淮北 235000

[作者簡(jiǎn)介] 馬煊(1980-)，男，主治醫(yī)師.

1000-2200(2016)07-0925-03

R 684.3

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.07.029