張琳

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經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)在膽總管結(jié)石臨床治療中的護(hù)理效果研究

張琳

目的 對(duì)比膽總管結(jié)石臨床治療中經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）與外科開腹手術(shù)臨床治療及護(hù)理效果。方法 回顧分析我院66例膽總管結(jié)石患者臨床資料，其中36例采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)切開取石治療，30例采用ERCP治療。對(duì)比兩組患者臨床治療效果及護(hù)理滿意度。結(jié)果ERCP治療組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后高淀粉酶血癥、護(hù)理干預(yù)時(shí)間、護(hù)理滿意度等與傳統(tǒng)開腹手術(shù)組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后合并胰腺炎及結(jié)石復(fù)發(fā)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 運(yùn)用ERCP術(shù)治療膽總管結(jié)石患者，臨床治療效果滿意，護(hù)理壓力減低，護(hù)理效率和服務(wù)滿意度得以提高。

膽總管結(jié)石；ERCP；傳統(tǒng)開腹術(shù)

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）是近年比較成熟的胰膽管造影檢查技術(shù)［1-2］。臨床用于膽總管結(jié)石治療具有不需全麻、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。因此而成為目前胰膽疾病比較重要而普遍開展的治療手段［3］。我院內(nèi)鏡室自2014年1月～2016年5月對(duì)30例膽總管結(jié)石患者實(shí)行ERCP術(shù)，對(duì)比同時(shí)間段接受傳統(tǒng)開腹手術(shù)膽囊切開取石的36例同病種患者，臨床治療效果及護(hù)理質(zhì)量均滿意，總結(jié)如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料

回顧性分析我院2014年1月～2016年5月收治的66例膽總管結(jié)石患者，術(shù)前均行檢查確診，既往無ERCP及膽囊手術(shù)史、無手術(shù)禁忌證，患者及家屬均知情同意并自愿參與。其中36例行外科傳統(tǒng)開腹膽總管切開取石術(shù)，30例行消化內(nèi)鏡ERCP術(shù)，兩組患者一般資料對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1　兩組患者一般資料對(duì)比（，例）

性別男　女ERCP組　30　19　11　47.53±10.11　21開腹組　36　24　12　47.92±11.55　29 χ2/t　-　0.08　-0.142　0.993 P　-　0.77　0.89　0.319組別　例數(shù)　　　　年齡（歲）　合并膽囊結(jié)石

1.2手術(shù)方法

1.2.1傳統(tǒng)開腹膽總管切開取石術(shù)組 （1）完善術(shù)前常規(guī)檢查和相關(guān)準(zhǔn)備；術(shù)前禁食禁水24 h并行胃腸減壓；（2）采用氣管內(nèi)插管下全身麻醉；取仰臥位，右腰部加墊以充分暴露上腹部；（3）自右上腹直肌切口，探查膽道結(jié)石，游離切開膽總管并分離暴露行取石術(shù)，合并膽囊結(jié)石符合切除指征者行膽囊切除放置T型管以保持引流［4］。

1.2.2ERCP術(shù)組（1）重視患者術(shù)前心理護(hù)理，保持心態(tài)平和，爭(zhēng)取積極配合；（2）治療前囑患者著無紐扣寬松衣服，以方便操作；（3）完善術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備如基礎(chǔ)治療和對(duì)癥治療，完善術(shù)前相關(guān)化驗(yàn)檢查，術(shù)前杜冷丁50 mg進(jìn)行肌注；（4）取俯臥位頭偏向右側(cè)體位，患者胸部放軟墊軟、右手放置一抱枕，盡可能增加舒適度。常規(guī)準(zhǔn)備后首先行膽管造影，明確結(jié)石位置及數(shù)目和大小，并依據(jù)此情況選擇十二指腸乳頭切開或給予乳頭球囊擴(kuò)張法，機(jī)械碎石后隨即進(jìn)行網(wǎng)籃取石；（5）所有患者操作結(jié)束后給予鼻膽管引流（ENBD）。

1.3術(shù)后護(hù)理干預(yù)

1.3.1傳統(tǒng)開腹組護(hù)理干預(yù) （1）術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，妥善固定T管，嚴(yán)防管道脫落，保持有效T管膽汁引流；（2）定時(shí)更換體位，保持引流通暢；（3）加強(qiáng)引流液的色、量、性狀的觀察和記錄，更換引流袋時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染。為防止引流液返流導(dǎo)致感染，在體位改變或活動(dòng)時(shí)要使引流管水平低于腹部切口高度；（4）遵醫(yī)囑預(yù)防性用抗生素；（5）保護(hù)引流管口周圍皮膚，防止膽汁浸漬皮膚引起破潰或感染，保持敷料清潔干燥；（6）并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：注意觀察術(shù)后黃疸、早期出血、膽瘺等并發(fā)癥情況；（7）嚴(yán)格掌握拔管指征，拔管后仍需注意瘺道護(hù)理及病情觀察；（8）向病人強(qiáng)調(diào)T管放置和管理的重要性，以取得主動(dòng)配合。指導(dǎo)患者選擇穿著寬松衣服，以避免引流管受壓扭曲，始終保持引流管及引流袋在出口以下平面。帶管出院者在T管處出皮膚處標(biāo)明記號(hào)，囑患者隨時(shí)觀察是否脫出。

1.3.2ERCP組護(hù)理干預(yù) （1）密切觀察大便顏色和腹痛、腹脹等腹部體征。注意觀察記錄患者體溫、腹痛、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)，及皮膚、鞏膜黃染改善情況。如有異常報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理；（2）患者術(shù)后注意臥床休息，術(shù)后當(dāng)天給予禁食，術(shù)后2 h及第2日早晨進(jìn)行血、尿淀粉酶檢查各1次，經(jīng)檢查無胰腺炎征像者12 h后給予清淡流食，之后逐漸過渡到半流質(zhì)，癥狀完全消失后予以低脂、低蛋白、高熱量、高維生素飲食，然后逐步到軟食、普食［4］；（3）術(shù)后加強(qiáng)巡視，并對(duì)患者及家屬反復(fù)強(qiáng)調(diào)ENBD固定的重要性，引起高度重視取得積極配合，杜絕脫管不良護(hù)理事件發(fā)生［5-6］；（4）采用國(guó)產(chǎn)3M膠布蝶型三固定法，患者帶管期間下床活動(dòng)、床上翻身時(shí)均應(yīng)注意，保持引流管固定，避免管道扭曲、受壓、折疊、阻塞、脫出；（5）確保有效引流，引流袋每天更換，對(duì)引流物的顏色、性狀、量加強(qiáng)觀察和記錄，做好引流沖洗和護(hù)理［7-8］。

1.4監(jiān)測(cè)指標(biāo)

記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、護(hù)理干預(yù)時(shí)間、結(jié)石復(fù)發(fā)等資料。使用第三方滿意度調(diào)查結(jié)果，以百分比表示。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療效果對(duì)比

兩組患者手術(shù)過程均順利，與傳統(tǒng)開腹組患者比較，ERCP組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、護(hù)理干預(yù)天數(shù)均短于傳統(tǒng)手術(shù)組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥中術(shù)后合并胰腺炎及結(jié)石復(fù)發(fā)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2兩組患者服務(wù)滿意度對(duì)比

兩組患者出院后，經(jīng)第三方滿意度調(diào)查，ERCP組護(hù)理服務(wù)滿意度98.99%，傳統(tǒng)開腹組患者對(duì)服務(wù)滿意度為91.78%，兩組滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

ERCP是近年逐漸成熟的經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影技術(shù)。手術(shù)全程為ERCP技術(shù)下行微創(chuàng)取石術(shù)，為經(jīng)十二指腸鏡逆行膽胰管造影和在ERCP基礎(chǔ)上的內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)、內(nèi)鏡下乳頭柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)，配合取石網(wǎng)籃、取石氣囊或緊急碎石器取石術(shù)。相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，該手術(shù)優(yōu)點(diǎn)顯著，微創(chuàng)、痛苦小，即可避免外科開腹的創(chuàng)傷和痛苦，又可徹底治愈膽總管結(jié)石；隨著ERCP技術(shù)臨床日臻成熟，其較高的成功率和較少的并發(fā)癥，以及治療時(shí)間短、費(fèi)用低、恢復(fù)快、適應(yīng)證廣泛、不受多次手術(shù)后膽總管粘連和年老體弱限制等優(yōu)點(diǎn)，更大力的推動(dòng)了其在臨床的應(yīng)用范圍［9-10］。

表2　兩組患者手術(shù)治療效果比較（）

表2　兩組患者手術(shù)治療效果比較（）

組別　例數(shù)　手術(shù)時(shí)間（min）　出血量（ml）　術(shù)后合并胰腺炎（n）　術(shù)后高淀粉酶血癥（n）　護(hù)理干預(yù)時(shí)間（d）　結(jié)石復(fù)發(fā)（n）ERCP組　30　38.43±7.74　11.23±4.58　3　11　11.12±1.96　9開腹組　36　107.86±15.51　65.01±15.71　2　5　16.42±1.53　11 χ2/t　-22.302　-18.09　0.045　4.623　-12.348　0.002 P值　0.00　0.00　0.497　0.032　0.00　0.961

本研究中，ERCP手術(shù)組患者手術(shù)時(shí)間短于傳統(tǒng)開腹組，術(shù)中出血量顯著少于傳統(tǒng)開腹組，術(shù)后合并胰腺炎發(fā)生及結(jié)石復(fù)發(fā)情況兩組比較無顯著差異，但ERCP組術(shù)后護(hù)理干預(yù)天數(shù)明顯低于傳統(tǒng)開腹組，患者滿意度也明顯高于傳統(tǒng)開腹組。以上結(jié)果顯示，治療性ERCP基本可以取代外科手術(shù)，但是，從術(shù)后高淀粉酶血癥結(jié)果分析情況，ERCP組術(shù)后明顯高于傳統(tǒng)開腹組，說明該手術(shù)方法作為一種人體侵入性治療方法，仍然存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，膽總管結(jié)石患者應(yīng)用ERCP治療，其手術(shù)效果、治療安全性更加值得肯定，同時(shí)，可以有效的減少護(hù)理工作負(fù)荷，顯著提高護(hù)理工作效率和服務(wù)滿意度，臨床應(yīng)用效果顯著。

［1］陳敏.內(nèi)窺鏡下逆行胰膽管造影術(shù)的配合與護(hù)理［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（19）:2687-2688.

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Study on the Effect of ERCP in the Treatment of Common Bile Duct Stones

ZHANG Lin Endoscopy Room，The Second People's Hospital of Lianyungang，Lianyungang Jiangsu 222000，China

Objective Comparison of clinical treatment and nursing effect of endoscopic retrograde pancreatic duct radiography （ERCP）and open surgery in the treatment of common bile duct stones.MethodsRetrospective analysis of the clinical data of 66 cases of common bile duct stones in our hospital，of which 36 cases were treated by traditional open surgery，30 cases were treated with ERCP.The clinical treatment effect and nursing satisfaction of the two groups were compared.Results ERCP treatment group operation time，blood loss，postoperative high amylase，nursing intervention time，nursing satisfaction and traditional open surgery group were signifcantly different，there was statistical signifcance （P＜0.05）.There was no significant difference between the two groups of patients with postoperative pancreatitis and stone recurrence，and there was no signifcant difference （P ＞ 0.05）.Conclusion Using ERCP in the treatment of patients with common bile duct stones，the clinical treatment effect is satisfactory，the nursing pressure is reduced，the nursing efficiency and service satisfaction can be improved.

Common bile duct stones，ERCP，Traditional open surgery

R473.6

A

1674-9308（2016）21-0245-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.21.155

連云港市第二人民醫(yī)院內(nèi)鏡室，江蘇 連云港 222000