胡海東，張見增

216例肝硬化門靜脈高壓癥患者CT血管成像門靜脈側(cè)支血管表現(xiàn)研究

胡海東，張見增

目的探討肝硬化患者CT門靜脈血管成像中門靜脈側(cè)支血管表現(xiàn)，為臨床診斷提供依據(jù)。方法回顧性研究2013年1月～2014年1月本院收治的216例臨床診斷為肝硬化門靜脈高壓癥患者的臨床和CT檢查資料，針對患者CT門靜脈血管成像和門靜脈側(cè)支血管三維重建圖像進(jìn)行分析。結(jié)果216例患者中，肝硬化門體分流側(cè)支血管的分布、走行及解剖毗鄰關(guān)系在CT門靜脈血管成像圖像上都能得到良好、直觀的顯示，其中胃左靜脈曲張者172例（79.63%），食管下段靜脈曲張者100例（46.30%），食管旁靜脈曲張者51例（23.61%），胃/脾腎靜脈分流者50例（23.15%），附臍靜脈及腹壁靜脈曲張者36例（16.67%）；胃/脾腎靜脈分流患者門靜脈和脾靜脈直徑分別為（12.64±1.12）mm和（18.72±3.48）mm，與無分流患者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[分別為（19.56±5.64）mm和（13.47±2.35）mm，P<0.05]。結(jié)論對肝硬化門脈高壓患者行CT門靜脈血管成像檢查能夠?qū)颊邆?cè)支循環(huán)的部位、嚴(yán)重程度等進(jìn)行觀察，并作出準(zhǔn)確的判斷。

肝硬化；門脈高壓癥；CT血管成像；門靜脈

【Abstract】ObjectiveTo explore the imaging manifestation of portal collateral vessels by CT angiography in patients with liver cirrhosis.MethodsA retrospective study were carried out in 216 patients with cirrhotic portal hypertension，who were treated in our hospital from January 2013 to January 2014.The clinical data，CT portal angiography and three dimensional reconstruction image of portal collateral vessels in all patients were analyzed.ResultsThe distribution，pathway and anatomy of portosystemic collateral vessels were well shown by CT portal angiography in all 216 patients；Among them，there were 172（79.63%）patients with left gastric varices，100（46.30%）with lower esophageal varices，51 cases（23.61%）with paraesophageal varices，50 cases（23.15%）with gastro-renal shunt and/or splenorenal shunt，and 36 cases（16.67%）with paraumbilical varices and varicosity of abdominal wall；There existed significant difference in the diameter of portal vein and splenic vein between patients with gastro-renal shunt and/or splenorenal shunt[（12.64±1.12）mm and（18.72±3.48）mm，respectively] and patients without shunt[（19.56±5.64）mm and（13.47±2.35）mm，respectively，P<0.05].ConclusionCT portal angiography can clearly show the distribution and severity of collateral vessel in patients with cirrhotic portal hypertension，which can help accurate diagnosis.

【Key words】Liver cirrhosis；Portal hypertension；CT angiography；Portal vein

肝硬化是全球常見病和死亡的主要原因之一[1]，是多種病因?qū)е赂闻K損傷的最終結(jié)果，其特點(diǎn)是肝實(shí)質(zhì)損傷而引起的廣泛的肝纖維化和結(jié)節(jié)狀再生[2]。常見原因是HBV和HCV感染或者慢性酒精中毒，其次是膽汁淤積、非酒精性脂肪性肝病等。我國肝硬化發(fā)病患者呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，在中晚期肝硬化患者中有70%以上會出現(xiàn)顯著的門靜脈高壓現(xiàn)象[3，4]。中晚期肝硬化常伴有門脈高壓，門靜脈系統(tǒng)的血液通過門體靜脈吻合側(cè)支血管回流入體循環(huán)，由此形成了多條離肝性的側(cè)支循環(huán)通道[5]。在實(shí)施手術(shù)或介入治療前要特別考慮到這些血管，而且這些血管損傷破裂將導(dǎo)致大出血[6]。門體側(cè)支循環(huán)的開放和擴(kuò)大為門靜脈高壓的主要臨床病理變化，同時這一特征也可作為臨床診斷的主要依據(jù)[5，8，9]。為探討肝硬化患者CT檢查門靜脈血管成像中門靜脈側(cè)支血管的臨床表現(xiàn)，我們對本院收治的肝硬化門脈高壓患者的CT檢查結(jié)果進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1病例資料2013年1月～2014年1月本院收治的216例肝硬化并發(fā)門靜脈高壓患者，男158例，女58例；年齡24～78歲，平均年齡為（46.1± 10.4）歲。入組患者均排除其他疾病，符合2000年中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《病毒性肝炎防治方案》中失代償期肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2門靜脈側(cè)支血管三維重建使用GE LightSpeed 64排螺旋CT（Video Contrast Tracker，VCT）掃描儀?；颊呓邮軝z查前，空腹超過6 h。在檢查前，飲用600～1000 ml溫開水，使胃腸道充滿，以高壓注射器經(jīng)前臂肘靜脈注入碘帕醇注射液80～100 ml，流速保持在3～4 ml/s[8]。掃描參數(shù)設(shè)置：球管旋轉(zhuǎn)速度為1.0 s/轉(zhuǎn)，電壓120 kV，電流240 mAs，層厚0.625 mm，螺距為0.175 mm。門靜脈期CT掃描延遲時間為50～56 s。平均時間為52 s。掃描范圍為自食管下部分至髂骨翼上緣水平位置。由CT自帶的經(jīng)GE AW 4.5工作站進(jìn)行圖像后處理。采取最大密度投影（Maximum intensity projection，MIP）、多平面重組（Multi-planar reformation，MPR）和容積再現(xiàn)（Volume rendering，VR）等方法進(jìn)行重建[11，12]。由2名醫(yī)生進(jìn)行閱片，觀察CT橫斷層面和各類重建圖像，分析門靜脈系統(tǒng)和各個主要血管分支所有的起止位置、走行方向和血管直徑。對門靜脈期出現(xiàn)的圖像進(jìn)行觀察，將動脈期和延遲期作為參考圖像。當(dāng)門靜脈直徑超過14 mm，脾靜脈直徑超過9 mm時，判定其靜脈增粗異常。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1胃/脾腎靜脈分流及門靜脈和脾靜脈直徑比較本組選取的216例患者都較為清晰地顯示出門靜脈主干和側(cè)支循環(huán)血管圖像，胃/脾腎靜脈在分流狀態(tài)下，門靜脈主干直徑比無分流狀態(tài)要?。≒＜0.05），而脾靜脈直徑要比無分流狀態(tài)要寬（P＜0.05），如表1所示。

表1　有無胃/脾腎靜脈分流門靜脈和脾靜脈直徑（mm）的比較

表1　有無胃/脾腎靜脈分流門靜脈和脾靜脈直徑（mm）的比較

與無分流組比，①P<0.05

例數(shù)門靜脈脾靜脈胃/脾腎靜脈分流5012.64±1.12①18.72±3.48①無分流16619.56±5.6413.47±2.35

2.2胃左靜脈與胃短靜脈情況胃左靜脈也稱胃冠狀靜脈，是肝硬變門脈高壓最常見的曲張靜脈。擴(kuò)張的胃左靜脈可見于胃壁前方或肝左葉后方。胃左靜脈曲張常伴有食管靜脈或食管旁靜脈曲張，偶伴胃后靜脈曲張[13]。CT顯示胃左靜脈直徑＞5～6 mm即為增粗[14]。本次入組患者胃左靜脈曲張者172例（79.63%），CT表現(xiàn)為由門靜脈匯合處走行肝胃韌帶和胃底小彎側(cè)存在顯著迂曲擴(kuò)張的血管影，部分患者存在瘤樣擴(kuò)張（圖1）；胃短/胃后靜脈曲張者93例（43.06%），CT表現(xiàn)為胃大彎和胃底與脾靜脈和脾門之間存在迂曲上行的血管影，有多支血管可以確認(rèn)。

圖1　腹部CT掃描表現(xiàn)軸位顯示胃冠狀靜脈擴(kuò)張（白箭頭）

2.3食管靜脈和食管旁靜脈情況食管胃底靜脈曲張對肝硬化患者生活質(zhì)量和生命安全均造成極大威脅[15]。食管靜脈曲張通常指食管下段管壁的粘膜下層內(nèi)增粗的靜脈，而食管旁靜脈曲張指在食管壁漿膜外分布的增粗靜脈。胃冠狀靜脈的靜脈血分前、后兩支匯入上述的曲張靜脈，然后再匯入體循環(huán)的奇靜脈和半奇靜脈系統(tǒng)[16]。本次入組患者食管下段靜脈曲張者100例（46.30%），CT表現(xiàn)為食管下段強(qiáng)化影向腔內(nèi)呈點(diǎn)狀/結(jié)節(jié)狀突出，食管壁明顯增厚（圖2A）；食管旁靜脈曲張者51例（23.61%），CT表現(xiàn)為在食管下段管壁外存在沿管道的條狀或點(diǎn)狀血管影（圖2B）。

圖2　腹部CT掃描表現(xiàn)A：軸位CT顯示食管靜脈（白箭頭）曲張；B：軸位CT顯示食管和食管旁靜脈（白箭頭）曲張

2.4胃-脾-腎分流情況左腎靜脈常常參與門體分流側(cè)支循環(huán)通道。胃冠狀靜脈和胃短靜脈可以通過脾靜脈匯入左腎靜脈(胃腎分流)，粗大的脾靜脈也可通過一些增粗的靜脈屬支與左腎靜脈直接交通(脾腎分流)[6，17]。在本次入組患者中，胃/脾-腎靜脈分流者50例（23.15%），CT表現(xiàn)為胃小彎與脾門之間或與左腎門之間存在迂曲粗大的血管影，部分患者呈現(xiàn)出瘤樣擴(kuò)張（圖3）。

圖3　腹部CT掃描表現(xiàn)A：軸位顯示胃底靜脈曲張，胃腎血管分流（白箭頭）；B：軸位顯示脾周靜脈曲張，脾腎血管分流（黑箭頭）

2.5臍旁靜脈和腹壁靜脈情況臍靜脈一旦關(guān)閉后就不再開放，在圓韌帶和鐮狀韌帶區(qū)域開放的側(cè)支靜脈其實(shí)是擴(kuò)張的臍旁靜脈（Paraumbilical vein）[18]。本次入組患者附臍靜脈和腹壁靜脈曲張者36例（16.67%），CT表現(xiàn)為在肝圓韌帶和鐮狀韌帶中有直徑＞2 mm的明顯圓形或管狀血管，在MIP重建的矢狀位圖像上能夠觀察到其走行和方向（圖4）。

圖4　腹部CT表現(xiàn)A：軸位顯示附臍靜脈開放，且與門脈左支相連（黑箭頭）；B：軸位CT顯示前腹壁靜脈曲張（白箭頭）

3　討論

在門靜脈血流受到阻礙時，會使其血流壓力超過1.33 kPa，從而導(dǎo)致門靜脈高壓的發(fā)生。肝硬化患者發(fā)生門脈高壓較常見，門脈高壓使血流由向肝轉(zhuǎn)變成離肝，最終側(cè)支循環(huán)得以建立，吻合支被開放[19]。采用影像學(xué)檢查能夠在患者出現(xiàn)肝硬化臨床癥狀時對其進(jìn)行確診，CT檢查門靜脈血管成像能清晰地顯示側(cè)支血管的起止、走行和形態(tài)[20，21]。在正常情況下，胃底靜脈與左腎或脾之間存在小交通支，為閉合狀態(tài)。在出現(xiàn)門靜脈高壓后，小交通支隨即開放，隨之胃左靜脈和胃短靜脈會利用脾靜脈而匯入到左腎靜脈，較為粗大的脾靜脈同樣會利用增粗的靜脈屬支與左腎靜脈進(jìn)行直接相通。

本次研究發(fā)現(xiàn)，在對肝硬化門脈高壓患者行CT檢查門靜脈血管成像時，能夠?qū)颊邆?cè)支循環(huán)的部位、嚴(yán)重程度等進(jìn)行觀察，并作出準(zhǔn)確的判斷，這對于肝硬化患者的疾病診斷、治療以及預(yù)后評估等均具有重要的臨床意義。

綜上所述，CT血管成像為建立在容積掃描、數(shù)據(jù)采集基礎(chǔ)上的一種檢查技術(shù)，具有顯著的掃描速度快、分辨率高、后處理能力強(qiáng)等優(yōu)勢[22]，可以無創(chuàng)地顯示血管解剖圖像的細(xì)節(jié)，與其他檢測手段結(jié)合可為臨床診斷提供可靠的依據(jù)，應(yīng)用前景廣泛。

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（收稿：2015-05-29）

（本文編輯：陳從新）

CT angiography of portal collateral vessels in 216 patients with cirrhoticportal hypertension

Hu Haidong，Zhang Jianzeng.
Department of Radiology，Institute of Medical Imaging，302nd Hospital of PLA，Beijing 100039，China

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.01.018

100039北京市解放軍第302醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心放射科

胡海東，男，42歲，大學(xué)本科，主治醫(yī)師。主要研究方向?yàn)镃T和MR影像學(xué)診斷與治療肝臟病變。E-mail：keyan_1234@sina.com

張見增，E-mail：zhzhjzjz@163.com