張新俊，莫一我，王彥坤，王曉云,陳磊，王梓俞，胡磊，楊超，戴已禾，高波（.云南省第一人民醫(yī)院 肝膽外科，云南 昆明 65003；.昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650500)

臨床論著

三維手術(shù)模擬系統(tǒng)在復(fù)雜性肝臟腫瘤精準(zhǔn)肝切除中的應(yīng)用

張新俊1，莫一我1，王彥坤1，王曉云1,陳磊1，王梓俞1，胡磊1，楊超1，戴已禾1，高波2
（1.云南省第一人民醫(yī)院 肝膽外科，云南 昆明 650032；2.昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650500)

目的總結(jié)肝臟三維手術(shù)模擬系統(tǒng)在復(fù)雜性肝臟腫瘤精準(zhǔn)肝切除中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧分析2009年5月-2014年6月云南省第一人民醫(yī)院肝膽外科收治的85例復(fù)雜性肝臟腫瘤患者的臨床資料。前瞻性研究對(duì)所有患者術(shù)前行肝臟CTA檢查，應(yīng)用三維手術(shù)模擬系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，分別計(jì)算模擬切除的肝臟體積、剩余肝臟體積和手術(shù)切緣，并與術(shù)后實(shí)際切除肝臟體積和實(shí)際手術(shù)切緣進(jìn)行比較，最后通過(guò)軟件虛擬肝切除功能優(yōu)化手術(shù)方案。結(jié)果三維手術(shù)模擬系統(tǒng)可以清晰地顯示和三維重建正常肝臟組織、腫瘤組織和肝內(nèi)血管?；颊吣M切除肝臟體積與實(shí)際切除肝臟體積統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有相關(guān)性（P<0.01）。兩者均值的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.068）。模擬手術(shù)切緣與實(shí)際手術(shù)切緣統(tǒng)計(jì)學(xué)上也具有相關(guān)性（P<0.01），兩者均值的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.256）。結(jié)論三維手術(shù)模擬系統(tǒng)可準(zhǔn)確評(píng)估和模擬肝臟手術(shù)情況，為精準(zhǔn)肝切除復(fù)雜性肝臟腫瘤提供手術(shù)數(shù)據(jù)和依據(jù)。

三維手術(shù)模擬系統(tǒng)；精準(zhǔn)肝切除；虛擬肝切除

目前，肝臟腫瘤的外科治療有了很大發(fā)展，取得了良好的臨床治療效果。但是，對(duì)于巨大的原發(fā)性肝臟腫瘤和比鄰于第二、三肝門、緊貼下腔靜脈的復(fù)雜性肝臟腫瘤，手術(shù)切除仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)和難度。如何應(yīng)用現(xiàn)代先進(jìn)的影像技術(shù)為外科醫(yī)師提供克服這一手術(shù)技術(shù)瓶頸的依據(jù)，對(duì)于復(fù)雜性肝臟腫瘤的治療具有重要的價(jià)值和意義。

復(fù)雜性肝腫瘤是指位于下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）周圍及第二、三肝門附近的巨塊型肝臟腫瘤，包括左右半肝及中央型的腫瘤。中央型肝臟腫瘤根據(jù)目前世界流行的九段分區(qū)法，指實(shí)體腫瘤位于Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ及Ⅸ段的腫瘤[1-2]。其手術(shù)操作難點(diǎn)在于：首先，腫瘤位置毗鄰進(jìn)出肝的大管道，且腫瘤巨大，常常擠壓肝門，造成肝門位移，甚至形成包繞，術(shù)中極易引發(fā)大出血而危及生命，術(shù)中出血較多及過(guò)多地切除腫瘤周圍有效肝組織極易引起術(shù)后肝功能衰竭；其次，我國(guó)肝癌患者大多合并有肝炎后性肝硬化，多數(shù)在發(fā)現(xiàn)時(shí)已合并門靜脈癌栓、肝靜脈或膽管癌栓[3]，極大地增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)切除率低，預(yù)后差。所以復(fù)雜性肝臟腫瘤的手術(shù)切除是肝臟外科臨床研究中的重點(diǎn)及難點(diǎn)。就手術(shù)切除的安全性，存在以下3個(gè)難點(diǎn)：①如何正確評(píng)估肝臟腫瘤切除的可能性；②如何控制術(shù)中大出血；③如何最大限度地保留有效殘余肝組織、降低術(shù)后肝衰竭及死亡的發(fā)生率。目前，利用三維可視化技術(shù)，根據(jù)患者影像資料，針對(duì)個(gè)體特征，對(duì)肝臟及腫瘤進(jìn)行重建，進(jìn)行手術(shù)模擬、制訂合理的手術(shù)方案，對(duì)于肝臟腫瘤切除具有重要意義，為手術(shù)醫(yī)師術(shù)中操作提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般臨床資料

收集云南省第一人民醫(yī)院2009年5月-2014 年6月行手術(shù)切除的85例復(fù)雜性肝臟腫瘤患者的臨床病例資料。其中，男性54例，女性31例，男∶女為2∶1；年齡22～67歲，平均53歲。腫瘤大小按最大直徑計(jì)算，中位直徑10cm（8～15cm）。HBsAg陽(yáng)性者占74.1%（63/85），陰性者占25.9%（22/85）。術(shù)前AFP陽(yáng)性者占71.8%（61/85），陰性者占28.2% （24/85）。肝硬化無(wú)或輕度者占80.0%（68/85），中、重度者占20.0%（17/85）。術(shù)前Child-Pugh評(píng)分A級(jí)有56例，B級(jí)有22例（腫瘤壓迫肝內(nèi)膽管所致膽紅素升高），C級(jí)有7例（合并膽管癌栓所致黃疸）。吲哚菁綠15min潴留率（ICGR 15 min）<10%56例，10% ～20%29例。

1.2術(shù)前評(píng)估

1.2.1肝臟功能評(píng)估所有患者術(shù)前除了常規(guī)的肝功能檢測(cè)外，還采用ICGR 15 min判斷肝臟儲(chǔ)備功能。

1.2.2肝臟影像學(xué)評(píng)估及三維手術(shù)計(jì)劃分析所有患者術(shù)前行上腹部螺旋CT、磁共振（MR）檢查，了解腫瘤的部位、數(shù)量、腫瘤生物學(xué)特性（包膜完整性、衛(wèi)星灶、肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移）、與周圍脈管的關(guān)系及瘤栓。應(yīng)用64排螺旋CT三期成像后的CT資料導(dǎo)入三維手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行分析，該系統(tǒng)對(duì)肝臟的分割采用半自動(dòng)方式，操作者在一個(gè)掃描層面選擇CT資料中的正常肝臟和病變組織后，三維手術(shù)模擬系統(tǒng)(Myrian XP-Liver)可自動(dòng)分割全部正常肝臟和病變區(qū)域并進(jìn)行三維重建，必要時(shí)可在每4、5個(gè)掃描層面進(jìn)行手動(dòng)標(biāo)記以保證重建的準(zhǔn)確性。同樣的方法可對(duì)肝內(nèi)血管進(jìn)行重建。該系統(tǒng)還帶有虛擬手術(shù)功能，通過(guò)設(shè)置不同的切割平面和切割線，實(shí)現(xiàn)對(duì)手術(shù)的模擬，以便及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案。整個(gè)過(guò)程中利用軟件可計(jì)算腫瘤體積、切除肝臟體積及剩余肝臟體積。

1.3手術(shù)方法

1.3.1切口選擇與入路采用右上腹L型切口進(jìn)腹。常規(guī)切除腫瘤方法：充分游離、切斷肝周各韌帶，顯露肝臟，然后斷肝切除腫瘤。對(duì)于部分巨塊型肝腫瘤，或腫瘤浸潤(rùn)?quán)徑馄式Y(jié)構(gòu)（如腹后壁、橫膈、右側(cè)腎上腺等），使游離、翻起肝右葉困難，或當(dāng)腫瘤直接壓迫下腔靜脈，而常規(guī)肝臟切除術(shù)有潛在危險(xiǎn)性時(shí)，或盡管可以游離肝臟但翻轉(zhuǎn)肝右葉可能扭轉(zhuǎn)肝蒂引起對(duì)側(cè)肝臟缺血時(shí)，采用前入路法肝臟切除技術(shù)。本組病例采用前入路法5例。

1.3.2第一肝門的處理①選擇性半肝血流阻斷。保留健側(cè)半肝的血流。充分顯露左右肝管匯合部，解剖患側(cè)肝蒂，用直角鉗鈍性分離，在鞘內(nèi)解剖出患側(cè)的肝動(dòng)脈和門靜脈懸吊處理，甚至可以更精準(zhǔn)到右前或右后分支。右半肝血流阻斷用于腫瘤主要位于右半肝，左半肝血流阻斷用于腫瘤主要位于左半肝。②交替半肝血流阻斷。適用于較大的中肝葉腫瘤切除，行腫瘤左側(cè)緣切除時(shí)阻斷左肝門，保持右肝門通暢，切斷中肝靜脈后改行腫瘤右側(cè)緣切除時(shí)阻斷存肝蒂，松開(kāi)左肝門，本組病例均使用上述方法。

1.3.3第二、三肝門的處理先將肝臟向下?tīng)坷瑥母坞趺骘@露第二肝門，仔細(xì)分開(kāi)肝上下腔靜脈前方的疏松組織，凹陷處即為腔靜脈窩。再向下分離出右肝靜脈根部的內(nèi)側(cè)。將肝臟臟面向上掀起，游離肝臟右冠狀韌帶，右三角韌帶，直達(dá)下腔靜脈的側(cè)面，顯露第三肝門，沿肝后下腔靜脈前壁切斷數(shù)支肝短靜脈及Makuuchi韌帶，顯露右肝靜脈的根部，游離出右肝靜脈，預(yù)置阻斷帶備用。若腫瘤位于左半肝，游離切開(kāi)肝胃韌帶，于靜脈韌帶前緣、左肝靜脈后方、左尾葉尖部有一間隙，沿此間隙向腔靜脈窩方向分離，在腔靜脈前方分離出肝左、中靜脈的共干，預(yù)置阻斷帶備用。本組使用肝靜脈阻斷共21例。部分復(fù)雜肝腫瘤切除及需經(jīng)前入路切除時(shí)，緊貼尾狀葉的后方、下腔靜脈前方，沿其中線伸入長(zhǎng)止血鉗，小心向頭側(cè)腔靜脈陷窩方向分離推進(jìn)約5～7 cm后形成隧道，用止血鉗牽引8F導(dǎo)尿管穿過(guò)此隧道，將導(dǎo)尿管的兩頭提起，環(huán)繞肝臟，向前提拉就能把肝臟提起。使用本法共有9例。

1.3.4肝臟的離斷本組病例全部使用超聲吸引刀（CUSA）或鉗夾法進(jìn)行肝臟離斷。用電刀切開(kāi)肝包膜，然后用CUSA或鉗夾法分離肝實(shí)質(zhì)，由淺入深分離。一般所遇見(jiàn)的細(xì)小管道可用電刀或雙極電凝處理，2mm以上管道則需鈦夾鉗夾或結(jié)扎，腫瘤局部侵犯下腔靜脈者采用了局部切除血管修復(fù)技術(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)切除體積和手術(shù)切緣的實(shí)際值與模擬值的比較采用t檢驗(yàn)，實(shí)際值與模擬值的相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

本組病例平均手術(shù)時(shí)間為350min（210~440min），半肝血流阻斷時(shí)間平均為43 min（8～57 min），術(shù)中平均出血量為570ml（250~1600ml），平均輸血量為180 ml（0~1 000 ml），谷丙轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常平均時(shí)間為7 d（3～11 d），總膽紅素恢復(fù)正常平均時(shí)間為4d （3～5d），平均住院時(shí)間為10d（6～14d）。全組患者無(wú)死亡及肝功能衰竭發(fā)生，無(wú)腹腔內(nèi)大出血及腹腔感染，術(shù)后有6例發(fā)生輕度膽漏。

2.1患者術(shù)后一般情況

85例患者3例患者術(shù)后出現(xiàn)腹水，2例出現(xiàn)胸水，4例術(shù)后5 d漏膽，均經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。85例患者住院時(shí)間為6～25d（平均15d），住院期間無(wú)死亡病例。

2.2三維手術(shù)模擬系統(tǒng)對(duì)切肝體積和手術(shù)切緣模擬的準(zhǔn)確性

術(shù)前對(duì)85例患者的切肝體積和手術(shù)切緣進(jìn)行了模擬，與術(shù)后實(shí)際切肝體積和實(shí)際手術(shù)切緣進(jìn)行比較。結(jié)果顯示：模擬與實(shí)際切肝體積有明顯的相關(guān)性（P<0.01），兩者均值（896.7ml和819.1ml）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.068）。模擬和實(shí)際的手術(shù)切緣也具有明顯的相關(guān)性（P<0.01），兩者均值（12.2 mm和11.9mm）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.26）。

2.3三維手術(shù)模擬系統(tǒng)在復(fù)雜性肝切除中的應(yīng)用

患者術(shù)前影像學(xué)檢查提示肝Ⅶ、Ⅷ段腫瘤（圖1A）。術(shù)前檢查提示患者有輕度肝硬變，肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)，1CGR15<10%。應(yīng)用三維手術(shù)模擬系統(tǒng)進(jìn)行三維重建，可清晰顯示荷瘤肝段的門靜脈分支（圖1A），對(duì)肝靜脈的重建顯示了腫瘤與肝中靜脈、肝右靜脈的關(guān)系（圖1B、1C）。利用手術(shù)模擬功能進(jìn)行虛擬肝Ⅶ、Ⅷ段切除（圖1D）。結(jié)果顯示模擬肝臟切除體積393.6 ml，剩余肝臟體積占全肝的56.1%，模擬手術(shù)切緣為12.5 cm，肝Ⅵ段的供血和回流血管可保留。根據(jù)術(shù)前模擬的情況，對(duì)患者施行右肝Ⅶ、Ⅷ段精準(zhǔn)肝切除，術(shù)中肝內(nèi)解剖情況與術(shù)前模擬情況一致，完整保留肝右靜脈和肝中靜脈（圖1E、1F、1G、1H）。術(shù)后實(shí)際切除肝臟體積為402.1ml，實(shí)際手術(shù)切緣為11.2cm。

2.4三維手術(shù)模擬系統(tǒng)在巨大肝腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用

患者術(shù)前影像學(xué)檢查提示右肝Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ段巨大血管瘤（圖2）。術(shù)前檢查提示無(wú)肝硬變。肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)，ICGR 15min<10%。利用三維手術(shù)模擬軟件行三維重建（圖2A），可清晰顯示腫瘤與血管間的關(guān)系。對(duì)患者行虛擬的傳統(tǒng)右半肝切除術(shù)（圖2B）。模擬發(fā)現(xiàn)保留的部分Ⅴ、Ⅵ段由與腫瘤毗鄰的右肝動(dòng)脈、右門靜脈前支供血，術(shù)中需注意保護(hù)此血管。此方案模擬切除肝臟體積為687.6 ml，剩余肝臟體積為895.5 ml，占全肝體積56.6%，提示術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重肝功能不全的可能性大大降低。按此方案行保留Ⅴ、Ⅵ段的右肝Ⅶ、Ⅷ及Ⅸ段精準(zhǔn)肝切除術(shù)（圖2C），術(shù)中小心分離和保留了右門靜脈主干。經(jīng)計(jì)算，模擬肝臟切除體積為1223.8ml，剩余肝臟體積為430.3 ml，僅為全肝體積的26.0%，提示術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重肝功能不全的可能性較大。在保證切除腫瘤的前提下,為保留更多肝實(shí)質(zhì)，本研究模擬了保留肝Ⅴ、Ⅵ段的右肝Ⅶ、Ⅷ及Ⅸ段切除術(shù)（圖2D）。實(shí)際切肝體積為711ml，與模擬切肝體積相近?；颊咝g(shù)后無(wú)出血、膽漏等并發(fā)癥，無(wú)嚴(yán)重肝功能不全，術(shù)后1周痊愈出院。

圖1　三維手術(shù)模擬系統(tǒng)（Myrian XP-Liver）在肝臟Ⅶ、Ⅷ段腫瘤精準(zhǔn)肝切除中的應(yīng)用圖解

圖2　三維手術(shù)模擬系統(tǒng)（Myrian XP-Liver）在肝臟Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ段巨大血管瘤中的應(yīng)用圖解

3　討論

3.1術(shù)前評(píng)估的臨床意義

我國(guó)肝臟切除術(shù)的安全性和有效性已有顯著提高，手術(shù)死亡率<1%，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率<12%[4]。讓肝臟切除術(shù)更加安全，患者更快恢復(fù)并取得更好的預(yù)后，是肝臟切除術(shù)的目標(biāo)。這就要求術(shù)前仔細(xì)的評(píng)估、術(shù)中精細(xì)的操作、圍手術(shù)期精心的管理。對(duì)于復(fù)雜性巨大肝臟腫瘤手術(shù)切除，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的一般情況和肝臟儲(chǔ)備功能進(jìn)行評(píng)估，并通過(guò)影像學(xué)檢查充分判斷肝臟腫瘤的可切除性和了解腫瘤與大血管的關(guān)系及剩余肝體積的大小。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，肝功能Child分級(jí)結(jié)合ICGR 15 min試驗(yàn)[5-8]來(lái)決定是否行手術(shù)治療和手術(shù)方式，肝臟剩余體積不足是肝功能衰竭的直接原因，雖然無(wú)瘤肝組織一般都有代償性地增大，但對(duì)于特大腫瘤及肝硬變較嚴(yán)重的患者，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估，術(shù)中最大限度地保留足夠的功能性殘留肝臟體積，從而達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，最快康復(fù)。

對(duì)于肝臟手術(shù)，傳統(tǒng)的術(shù)前評(píng)估依靠二維的CT及經(jīng)驗(yàn)有一定的局限性.根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求,本研究中使用的三維手術(shù)模擬軟件可將二維的CT資料整合重建，形成可視的三維圖像，并對(duì)病變區(qū)域的體積和長(zhǎng)度進(jìn)行計(jì)算，對(duì)外科醫(yī)生術(shù)前準(zhǔn)確了解患者情況，制定適宜的手術(shù)方案提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)和依據(jù)。根據(jù)Abdalla等[9]的研究，個(gè)體間肝臟體積差異較大，肝癌患者常合并肝功能障礙[10]。殘肝體積越小，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重肝功能不全和感染的機(jī)會(huì)越高。因此，對(duì)于肝癌患者，尤其是合并肝硬變的患者，術(shù)前進(jìn)行精確的評(píng)估有著重要的意義。本研究使用的三維手術(shù)模擬軟件可對(duì)全肝體積、切除肝臟體積和剩余肝臟體積進(jìn)行自動(dòng)計(jì)算，模擬切肝體積與實(shí)際結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)的相關(guān)性，模擬結(jié)果平均比實(shí)際體積大77.6 ml，由此可見(jiàn)，三維手術(shù)模擬軟件為術(shù)前制定精準(zhǔn)肝切除手術(shù)計(jì)劃提供重要數(shù)據(jù)和依據(jù)，通過(guò)準(zhǔn)確預(yù)計(jì)手術(shù)切緣可制定適宜的手術(shù)切除范圍，最大限度地保留殘余肝臟的功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低手術(shù)死亡率。

三維手術(shù)模擬軟件信息采自西門子64排螺旋CT，掃描層面薄。重建后的圖像可清晰顯示肝內(nèi)血管的分布。肝內(nèi)血管肝動(dòng)脈、肝靜脈還是門靜脈都可能存在變異[11-13]，因此，術(shù)前準(zhǔn)確了解腫瘤和血管的解剖關(guān)系具有重要意義。利用該軟件的各種輔助功能，外科醫(yī)生術(shù)前可準(zhǔn)確了解肝內(nèi)復(fù)雜的解剖，模擬術(shù)中可能出現(xiàn)的情況，以便及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案。本研究中右肝Ⅶ、Ⅷ段巨大腫瘤患者，擬行標(biāo)準(zhǔn)右半肝切除術(shù)，但經(jīng)過(guò)術(shù)前模擬，殘肝體積只有全肝的26.0%，術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的可能性較大，因此調(diào)整手術(shù)方案，改行保留Ⅴ、Ⅵ段的右肝Ⅶ、Ⅷ段精準(zhǔn)切除，保證殘肝體積超過(guò)全肝的30%。術(shù)后患者未出現(xiàn)肝功能衰竭，1周痊愈出院。

3.2術(shù)中選擇性阻斷入肝血流的價(jià)值

選擇性半肝入肝血流阻斷[14-16]合并同側(cè)肝靜脈主干阻斷僅阻斷患側(cè)肝臟血供及血液回流，甚至超選至肝葉的入肝血流，保證預(yù)留肝臟組織的血流通暢，可以允許更長(zhǎng)時(shí)間的血流阻斷，并能達(dá)到無(wú)血切肝，對(duì)肝功能損傷小，減少腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散，可降低術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生率；同時(shí)門靜脈血液通過(guò)健側(cè)肝臟回流至體循環(huán)，可避免因胃腸道瘀血而造成腸內(nèi)細(xì)菌移位及內(nèi)毒素血癥。同側(cè)肝靜脈主干阻斷也可減少空氣栓塞的發(fā)生率。本組病例半肝血流阻斷時(shí)間平均為180 min（120～270 min），既有效地控制了出血的風(fēng)險(xiǎn)，又避免了健側(cè)肝功能的損害。

3.3前入路肝切除的優(yōu)點(diǎn)

對(duì)于腫瘤巨大、腫瘤侵犯周圍組織和器官，常規(guī)方法不能游離及某些肝尾狀葉或肝門部的腫瘤患者，結(jié)合前入路肝切除術(shù)是一種合理的選擇。應(yīng)用前入路肝切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有[17-19]：①肝切除過(guò)程中很少擠壓腫瘤，減少了醫(yī)源性腫瘤脫落轉(zhuǎn)移或血行轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)；②在分離、切除肝腫瘤前先切斷需要切除肝葉的出入血流和膽管，進(jìn)一步避免了術(shù)中血行轉(zhuǎn)移可能；③增加了肝癌切除率，使累及橫膈、腹后壁、右腎上腺或與這些組織緊密粘連的肝腫瘤患者得到了腫瘤切除機(jī)會(huì)；④在肝切除過(guò)程中不需要反復(fù)翻轉(zhuǎn)肝臟，減少肝實(shí)質(zhì)的缺血，最大程度地保持殘留肝臟的功能；⑤減少術(shù)中出血量，避免大量出血造成的全身及肝功能的損害。但是前入路肝切除術(shù)也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和缺點(diǎn)，特別是在分離肝實(shí)質(zhì)的過(guò)程中損傷肝靜脈造成大出血，往往出血兇猛。Liu等[17]認(rèn)為，前入路肝切除術(shù)適合于有一定肝切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)者，離斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)需要非常仔細(xì)，有靜脈出血時(shí)應(yīng)及時(shí)采用細(xì)針縫合止血。Belghiti等[20]介紹的肝臟懸吊法前入路肝切除術(shù)對(duì)減少和處理肝靜脈損傷出血有一定幫助，但在下腔靜脈和肝臟之間放置吊帶仍存在引起出血的風(fēng)險(xiǎn)。筆者的經(jīng)驗(yàn)是應(yīng)用前入路法必須熟悉解剖，斷肝時(shí)最好使用肝臟懸吊法，這樣能夠避免盲目斷離誤傷肝靜脈和下腔靜脈等大血管，引起難以控制的出血。

3.4精準(zhǔn)肝切除對(duì)預(yù)后的影響

傳統(tǒng)切肝術(shù)中因創(chuàng)面出血常致顯露欠佳，易導(dǎo)致大出血，或者肝斷面處管系結(jié)構(gòu)在術(shù)中因顯露差，處理常欠滿意，易導(dǎo)致術(shù)后出血、膽漏、膈下感染等并發(fā)癥。超聲吸引刀等新的肝臟切除技術(shù)能夠明顯減少手術(shù)損傷，顯著降低肝臟切除主要并發(fā)癥的發(fā)生率[21-23]。由于失血量和輸血量少，術(shù)中避免了對(duì)腫瘤的擠壓等原因，降低腫瘤患者術(shù)后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，從而提高患者的3年及5年生存率[24]。從本組病例觀察得知，肝葉切除術(shù)后，不僅引流液量少，而且引流液顏色也較淡，這也說(shuō)明了肝臟斷面滲血和漏膽較少?？傊?，術(shù)前進(jìn)行正確的評(píng)估，術(shù)中方法應(yīng)用得當(dāng)，圍手術(shù)期處理適宜，復(fù)雜巨大肝臟腫瘤精準(zhǔn)切除安全、可行，患者創(chuàng)傷小，腫瘤切除徹底，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，是今后肝臟切除的主流方式。

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（張西倩編輯）

Application of 3D surgery simulation system in precise hepatectomy for patients with complicated liver tumor

Xin-jun Zhang1，Yi-wo Mo1，Yan-kun Wang1，Xiao-yun Wang1，Lei Chen1，Zi-yu Wang1，Lei Hu1，Chao Yang1，Yi-he Dai1，Bo Gao2
（1.Department of Hepatobiliary Surgery，the First People's Hospital of Yunnan，Kunming，Yunnan 650032，China；2.Kunming Medical University，Kunming，Yunnan 650500，China）

Objective To investigate the clinical value of three-dimensional surgery simulation system in precise hepatectomy for patients with complex liver tumor.Methods 85 patients underwent complex liver tumor resection in our hospital from May 2009 to June 2014 were retrospectively analyzed.All patients received preoperative liver CTA and then three-dimensional simulation for resected liver volume，the remnant one and surgical margin.By comparing with the actual operation data，the optimized virtual procedure for liver resection was investigated.Results The three-dimensional surgery simulation system can accurately reconstruct and display the demarcation of the tumor and its relationship with adjacent vessels.Virtual resected liver volume was statistically correlated with the actual one（P＜0.01）and the average resected volume has no difference（P=0.068）.Besides，the simulated surgical margin related to the actual margin（P＜0.01）with equal means（P=0.256）.Conclusions The three-dimensional surgery simulation system can precisely evaluate and simulate the procedure of liver surgery preoperatively，providing operation data and guidance for precise complicated tumor resection.

three-dimensional surgery simulation system；precise hepatectomy；virtual liver resection

R 735.7

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.04.010

1005-8982（2016）04-0048-06

2015-11-03

高波，E-mail：gbzhxw@sohu.com