雷蕾，李良平，李琴，楊元素[.四川省醫(yī)學科學院（四川省人民醫(yī)院）消化內科，四川 成都 6007；.四川省甘孜州人民醫(yī)院 內二科，四川 甘孜 66000；.四川省涼山州中西醫(yī)結合醫(yī)院 內三科，四川 西昌 65000]

臨床論著

乙型肝炎肝硬化患者肝臟病變的相關因素研究

雷蕾1，李良平1，李琴2，楊元素3
[1.四川省醫(yī)學科學院（四川省人民醫(yī)院）消化內科，四川 成都 610072；2.四川省甘孜州人民醫(yī)院 內二科，四川 甘孜 626000；3.四川省涼山州中西醫(yī)結合醫(yī)院 內三科，四川 西昌 615000]

目的探討乙型肝炎肝硬化患者肝臟組織炎癥活動度（G）的影響因素。方法選取2011年8月-2014 年10月于四川省人民醫(yī)院住院治療的112例乙型肝炎肝硬化患者進行肝臟組織病理學檢查、血生物化學檢測及HBV-DNA定量檢測。根據肝臟組織病理學檢查結果將患者分為G0-G1組、G2組和G3-G4組，比較不同肝臟炎癥活動度患者間各臨床指標的差異。采用Spearman相關分析和Logstic多元回歸分析與肝臟組織炎癥活動度相關的因素。結果112例乙型肝炎肝硬化患者中87例僅有輕度活動性炎癥（G0-G1、G2），占77.68%。G0-G1組、G2組及G3-G4組3組患者間年齡、血小板計數（PLT）、凝血酶原時間（PT）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、γ-谷氨酰轉移酶（γ-GT）、AST-PLT比值（APR I）、前白蛋白（PA）、膽堿酯酶（ChE）、膽汁酸（TBA）等指標差異有統計學意義（P<0.05）。Spearman相關分析結果顯示，肝臟炎癥活動度與年齡、PT、AST、γ-GT、APR I、TBA呈正相關（P<0.05）；與PLT、PA及ChE呈負相關（P<0.05）。Logistic多因素分析結果顯示，年齡、PT、AST、γ-GT、PA及ChE是影響肝硬化患者肝臟組織發(fā)生明顯炎癥反應的主要影響因素。結論年齡大、血清PT、AST及γ-GT水平升高、PA及ChE水平降低是乙型肝炎肝硬化患者肝臟組織發(fā)生顯著炎癥改變的危險因素。

乙型肝炎病毒；肝硬化；危險因素；病理學

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染是世界性的公共衛(wèi)生問題之一，可導致肝炎、肝硬化及肝細胞癌等多種肝臟疾病[1-2]。目前全球為慢性HBV感染者約3.5億人，每年約100萬人死于HBV感染所致的各種肝臟疾病[3]。我國約有2000萬慢性乙型肝炎（hepatitis B chronic，CHB）患者，其發(fā)展為肝纖維化、肝硬化的5年累積發(fā)生率為12%～15%，是引起肝硬化的主要原因，約2%的肝硬化患者進一步發(fā)展為肝細胞癌[4]。肝活體組織病理學檢查中肝臟組織炎癥活動度是影響肝硬化病情進展的重要指標[5]。本研究分析影響肝硬化患者肝臟炎癥程度的相關因素，為延緩肝硬化的進展提供參考依據。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2011年8月-2014年10月于四川省人民醫(yī)院住院治療的112例乙型肝炎肝硬化患者為研究對象。其中，男性75例，女性37例；年齡38～70歲，平均（48.7±9.3）歲。納入標準：①入組患者均符合《慢性乙型肝炎防治指南》（2010年）[6]中乙型肝炎肝硬化的診斷標準；②患者均于本院進行肝臟活組織病理檢查，且病理檢查結果符合肝硬化診斷標準；③患者及家屬對本研究知情同意，并簽署同意書。排除標準：①排除甲型、丙型肝炎病毒等其他病毒引起的肝硬化患者；②排除酒精性肝病、藥物性肝病、自身免疫性肝病及遺傳代謝性肝病等其他原因引起的肝硬化患者；③排除其他系統疾病如系統性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭等疾病引起的肝硬化；④排除合并凝血功能障礙及其他肝臟組織穿刺活檢禁忌證的患者。

1.2肝臟組織病理學檢查

112例患者均由同一位肝臟組織穿刺活檢經驗豐富的主治醫(yī)生在B超定位下進行，肝組織標本長度為12～20mm，平均（15.7±3.8）mm。采用4%甲醛溶液對肝臟組織進行固定，石蠟包埋后連續(xù)切片。行蘇木精-伊紅（HE）染色、網狀纖維和Masson染色。由2位病理醫(yī)師進行閱片，參照《病毒性肝炎防治方案》[7]中肝臟炎癥活動度分級將肝硬化患者肝臟炎癥病變程度分為G0（無炎癥）、G1（變性及少數點、灶狀壞死）、G2（點、灶狀壞死或嗜酸性小體）、G3（融合性壞死或見橋接壞死）、G4（橋接壞死嚴重，累積多個小葉）。將肝臟炎癥活動度分期G>2定義為肝臟組織有顯著病理學變化。

1.3相關生化指標及病毒學指標檢查

患者于肝臟活組織檢查前1 d空腹抽取靜脈血5 ml，2 500 r/min，離心5 min，分離血清，待檢。采用美國雅培公司的C16000全自動生物化學分析儀及配套試劑檢測血清生化指標，主要包括血小板計數（platelet count，PLT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉氨酶（aspartate transaminase，AST）、γ-谷氨酰轉移酶（gamma-glutamyl transpeptidase，γ-GT）、總膽紅素（total bilirubin，TBil）并計算AST-PLT比值指數（AST to platelet ratio index，APRI）。采用免疫透射比濁法檢測前白蛋白（PA），分別采用DGKG（速率法）及循環(huán)酶速率法檢測膽堿酯酶（cholinesterase，ChE）及膽汁酸（total bile acid，TBA）（試劑盒均購自北京康思潤業(yè)生物技術有限公司）。采用實時熒光定量PCR法檢測HBV-DNA水平（上海復興生物高科技有限公司），將HBV-DNA拷貝數≤1×103copy/ml定義為HBV-DNA陰性。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，分類變量用率表示。計量資料用方差分析，計數資料用χ2檢驗；用Spearman相關分析判斷各種因素與肝臟炎癥活動度的相關性；采用多因素非條件Logistic回歸分析篩選肝臟炎癥活動度的影響因素；P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1不同肝臟炎癥活動乙型肝炎肝硬化患者臨床相關指標比較

根據肝臟組織病理檢查結果，將112例乙型肝炎肝硬化患者分為G0-G1組、G2組及G3-G4組3組，3組患者的臨床相關指標比較見表3，其中3組患者 間 年 齡 、PLT、PT、ALT、AST、γ-GT、APRI、PA、ChE、TBA等指標比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2肝臟炎癥活動性與臨床相關指標的相關性分析

3組間有差異的臨床指標，采用Spearman相關分析其余肝臟炎癥活動的關系，結果顯示，肝臟炎癥活動度與年齡、PT、AST、γ-GT、APRI、TBA呈正相關；與PLT、PA及ChE呈負相關。見表2。

2.3肝硬化患者顯著肝組織病理學改變的危險因素分析

以乙型肝炎肝硬化患者肝組織發(fā)生顯著病理學改變作為因變量，與肝臟炎癥活動度相關的因素納入Logistic多因素分析，結果顯示，年齡、PT、AST、γ-GT、PA及ChE是影響肝硬化患者肝臟組織發(fā)生明顯炎癥反應的主要影響因素。見表3。

表1　不同肝臟炎癥活動乙型肝炎肝硬化患者臨床相關指標比較 （±s）

表1　不同肝臟炎癥活動乙型肝炎肝硬化患者臨床相關指標比較 （±s）

ALT/ （u/L）G0-G1（n=55）　6.08±1.57　164.9±49.5　13.2±0.9　14.3±5.9　49.6±27.3 G2（n=32）　5.72±1.48　150.7±50.2　15.4±1.1　13.7±5.4　68.4±39.2 G3-G4（n=25）　5.85±1.62　131.9±48.3　17.1±1.7　17.2±6.8　61.7±42.1 F/χ2值　0.579　3.899　102.600　2.749　3.206 P值　0.562　0.023　0.000　0.068　0.044組別性別（男/女）/ 例年齡/ 歲HBV-DNA （Log10copy/ml）PLT/ （109/L）PT/ sTBil/ （μmol/L）37/18　45.3±6.7 22/10　47.9±8.2 18/7　50.6±10.1 0.904　3.942 0.503　0.022 TBA/（mg/dl）G0-G1（n=55）　49.6±27.3　34.6±13.2　134.9±53.8　0.6±0.3　283.3±41.3　7293.1±1207.4　6.9±2.3 G2（n=32）　68.4±39.2　40.9±16.3　204.5±73.2　0.8±0.3　260.4±40.6　6291.3±1231.5　10.5±4.9 G3-G4（n=25）　61.7±42.1　43.2±14.9　339.5±103.2　0.9±0.4　183.7±63.2　3194.5±1401.2　15.1±7.5 F/χ2值　3.206　3.723　68.110　8.561　39.220　91.590　27.030 P值　0.044　0.027　0.000　0.000　0.000　0.000　0.000組別ALT/（u/L）AST/（u/L）γ-GT/（u/L）APRIPA/（g/dL）ChE/（u/L）

表2　Spearman相關分析與肝臟炎癥活動度相關的因素

表3　肝臟炎癥活動度影響因素的非條件Logistic多因素分析有關參數

3　討論

肝硬化是乙型病毒性肝炎病情進展的一個階段，30%以上的的慢性乙型肝炎患者在15年內發(fā)展為肝硬化，其中約1/4的代償期肝硬化患者在5年內可進展為失代償期肝硬化，肝臟病變一旦發(fā)展至此階段，患者的5年生存率僅為14%，還有一部分患者進展為肝細胞癌，其預后亦較差[8]。研究報道乙型肝炎病毒的持續(xù)復制和肝臟炎癥反應壞死是導致乙型肝炎肝硬化病情進展的主要決定因素[8]。因此，積極合理的抗病毒治療，特別是在肝硬化早期階段和出現失代償傾向時合理的抗病毒治療可阻止肝臟的進一步損傷[9]。肝組織病理學活檢結果是反映肝臟病變的客觀指標，其中炎癥活動度是判斷肝硬化肝臟病變的重要指標，在《病毒性肝炎防治方案》[7]中根據肝組織的炎癥活動度將肝硬化分為活動性肝硬化和靜止性肝硬化。本研究根據肝臟組織炎癥活動度將112例肝硬化患者分組，通過對不同程度肝臟組織炎癥活動患者臨床資料的分析，探討與乙型肝炎肝硬化患者肝臟病變相關的因素，為指導合理的抗病毒治療提供依據。

本研究結果顯示112例乙型肝炎肝硬化患者中87例僅有輕度活動性炎癥（G0-G1、G2），占77.68%?？赡芘c目前慢性乙型肝炎抗病毒治療理念的不斷推廣有關，隨著對抗病毒藥物的深入研究，越來越多的慢性乙型肝炎患者開始接受抗病毒治療。G0-G1組、G2組及G3-G4組患者間年齡、PLT、PT、ALT、AST、γ-GT、APRI、PA、ChE、TBA等指標差異有統計學意義（P<0.05）。Spearman相關分析顯示，肝臟炎癥活動度與年齡、PT、AST、γ-GT、APRI、TBA呈正相關；與PLT、PA及ChE呈負相關。有研究表明，年齡≥35歲是ALT正常的慢性乙型肝炎患者顯著肝組織病理學改變的獨立危險因素[10]。ALT、ASL是檢測肝功能的常用指標，本研究雖然發(fā)現不同炎癥活動組患者ALT、AST比較差異有統計學意義，但僅AST與其有正相關性，4例ALT正常的患者肝臟出現顯著炎性壞死，可見ALT對反映肝臟病變有一定的局限性。γ-GT主要由肝細胞的線粒體產生，局限于細胞質及肝內膽管上皮中，血清γ-GT的活性較低，肝細胞本身和其周圍組織的炎癥刺激，使肝細胞受到破壞和膜的通透性增加，從而導致血清中γ-GT活性增高，本研究亦證明隨著肝臟炎癥活動度的增加γ-GT水平不斷升高。血清PA及ChE主要在肝臟合成，且兩者的半衰期均較短，故能敏感而特異地反映肝臟的合成代謝功能。肝細胞損傷時，兩者的合成均減少，肝臟炎癥活動度越高，正常肝細胞數量減少，血清PA及ChE水平越低，對預測肝組織炎癥病變有較高的價值。

研究報道，高水平的HBV-DNA載量可能誘導和加重細胞免疫功能紊亂[11]及凝血功能障礙[12]，是引起乙型肝炎肝臟病變的主要原因，但本研究中不同程度肝臟炎癥患者HBV-DNA差異無統計學意義，其與肝臟炎癥活動度亦無明顯的相關性?？紤]一部分原因是本研究中的一部分研究對象在本次住院治療前曾經給予過抗病毒治療，另外本研究的樣本量較小，在未來的研究中可進一步增大樣本量，探討HBV-DNA與肝臟炎癥活動度的相關性。

本研究Logistic多因素分析顯示，年齡、PT、AST、γ-GT、PA及ChE是影響肝硬化患者肝臟組織發(fā)生明顯炎癥反應的主要影響因素。對符合上述條件的肝硬化患者應及時行肝臟活組織檢查，以明確肝臟的炎癥活動度分級，指導抗病毒治療方案。如無條件進行肝臟組織活檢，或可早期進行抗病毒治療，從而改善肝功能，減輕患者肝臟組織活動性炎癥，減少肝硬化失代償并發(fā)癥的發(fā)生[13]。

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（張西倩編輯）

Related factors of liver lesion in patients with hepatitis B associated cirrhosis

Lei Lei1，Liang-ping Li1，Qin Li2，Yuan-su Yang3
（1.Department of Digestive Diseases，Sichuan Academy of Medical Sciences，Sichuan Provincial People's Hospital，Chengdu，Sichuan 610072，China；2.Department of Internal Medicine，Ganzi People's Hospital，Ganzi，Sichuan 626000，China；3.Department of Internal Medicine，Liangshan Hospital of Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine，Xichang，Sichuan 615000，China）

Objective To investigate the related factors of liver inflammation activity（G）in patients with hepatitis B associated cirrhosis.Methods 112 patients with hepatitis B associated cirrhosis underwent liver biopsy，blood biochemistry detection and quantitative detection of HBV-DNA from August 2011 to October 2014 were selected for this study.According to the results of liver histopathology，patients were divided into G0～G1group，G2group and G3～G4group，and the various clinical indicators among the three groups were compared.The Spearman correlation analysis and multiple regression analysis Logstic were used to analysis the related factors to liver inflammation activity related.Results In 112 cases，87 cirrhosis patients were only with mild active inflammation（G0～G1，G2），the rate was 77.68%.Age，platelet count（PLT），prothrombin time（PT），alanine aminotransferase（ALT），aspartate aminotransferase（AST），γ-glutamyl transferase（γ-GT），AST-PLT ratio（APRI），prealbumin（PA），cholinesterase（ChE）and index difference bile acid（TBA）among G0～G1group，G2group and G3～G4group were statistically different（P＜0.05）.Spearman correlation analysis showed that liver inflammatory activity was positively correlated with age，PT，AST，γ-GT，APRI and TBA（P＜0.05）；and negatively correlated with PLT，PA and ChE（P＜0.05）.Logistic multivariate analysis showed that age，PT，AST，γ-GT，PA and ChE were the main factors affecting liver inflammatory activity. Conclusions older age，higher serum levels of PT，AST and γ-GT，lower levels of PA and ChE are risk factors liver inflammatory activity in patients with hepatitis B associated cirrhosis.

hepatitis B virus；cirrhosis；risk factors；pathology

R 575.1

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.04.011

1005-8982（2016）04-0054-04

2015-10-08