姚艷粉（山東省交通醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250031）

新進(jìn)展研究

烏司他丁對(duì)膿毒癥急性腎損傷患者心鈉肽、尿腎損傷分子-1以及血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑的影響

姚艷粉
（山東省交通醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250031）

目的探討烏司他丁對(duì)膿毒癥急性腎損傷（AKI）患者心鈉肽（ANP）、尿腎損傷分子-1（KIM-1）以及血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑（CYS）的影響。方法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組患者在入院后及時(shí)進(jìn)行抗感染、重癥監(jiān)護(hù)、呼吸輔助及營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療；觀察組患者采用常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合烏司他丁治療，兩組患者均進(jìn)行1個(gè)療程的治療；檢測(cè)患者尿液樣本中ANP和KIM-1含量及血液樣本中CYS含量，并對(duì)患者治療前后急性生理與慢性健康評(píng)分進(jìn)行評(píng)估分析。結(jié)果對(duì)照組患者尿液樣本中ANP水平逐漸增加，而觀察組則于治療第3天時(shí)達(dá)到峰值之后逐漸下降，且在治療3 d后兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.91及8.59，P<0.05）；對(duì)照組患者尿液樣本中KIM-1及血液樣本中CYS水平逐漸遞增，而觀察組則于治療第5天時(shí)達(dá)到峰值之后逐漸下降，在治療第7天時(shí)兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.23及35.89，P<0.05）；此外，兩組組內(nèi)及組間不同時(shí)間點(diǎn)比較，其尿液樣本中ANP、KIM-1及血液樣本中CYC水平均存在顯著性差異（F= 7.32、10.16、5.89及19.74、21.05、11.63，P<0.05）；治療前后兩組患者APACHEⅡ存在顯著性差異（t=16.04及35.49，P<0.05），且治療后兩組間亦存在顯著性差異（t=18.80，P<0.05），但治療前兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.71，P>0.05）。結(jié)論烏司他丁能夠顯著降低膿毒癥急性腎損傷患者體內(nèi)ANP、KIM-1以及CYS水平，對(duì)腎損傷具有一定的保護(hù)作用。

烏司他丁；膿毒癥；腎損傷

臨床中將由感染誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征稱為膿毒癥[1]，ICU病患常由感染膿毒癥而致死亡率居高不下。臨床工作中常以尿量及血肌酐（Scr）作為主要診斷指標(biāo)，但其存在敏感性低、特異性差等弊端，因而在臨床應(yīng)用中受到一定限制[2-3]。近年來(lái)有研究表明，心鈉肽（atrial natriuretic peptide，ANP）、尿腎損傷分子-1（kidney injury molecule-1，KIM-1）及血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑（cystatin，CYS）的分泌量常伴隨膿毒癥急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的發(fā)生而增加，且呈現(xiàn)良好的相關(guān)性。因此，采用ANP、KIM-1和CYS評(píng)價(jià)膿毒癥合并AKI患者早期腎損傷具有極其重要的臨床意義[4-5]。烏司他丁為經(jīng)典的廣譜蛋白酶抑制劑，能夠減少細(xì)胞損傷幾率，改善組織灌注及微循環(huán)而對(duì)組織起保護(hù)作用，其具有抑制炎性反應(yīng)等諸多藥理作用，且其對(duì)膿毒癥所致腎損傷的大鼠具有腎臟保護(hù)作用[6]。

本研究采用前瞻性研究方法，采用烏司他丁聯(lián)合常規(guī)治療方案治療膿毒癥合并AKI患者，觀察烏司他丁對(duì)ANP、KIM-1以及CYS的影響，探討烏司他丁對(duì)腎損傷的保護(hù)作用，以期為膿毒癥合并AKI患者臨床治療提供理論依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

本次研究對(duì)2013年12月-2014年11月間來(lái)山東省交通醫(yī)院進(jìn)行治療的120例膿毒癥合并AKI損傷患者進(jìn)行研究。將所有患者依照隨機(jī)對(duì)照原則分為兩組，即采用常規(guī)治療合并烏司他丁治療的觀察組及僅采用常規(guī)方案治療的對(duì)照組，每組60例。觀察組志愿者中，男性47名，女性13名，年齡22～89歲，平均（48.7±4.1）歲，其中11例為腹腔感染，37例為肺部感染，2例為皮膚軟組織感染，3例為尿路感染，7例為其他原因致??；對(duì)照組志愿者中，男性49名，女性11名，年齡20～90歲，平均（49.7± 3.8）歲，其中13例為腹腔感染，31例為肺部感染，3例為皮膚軟組織感染，2例為尿路感染，11例為其他原因致病。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)表明兩組患者基本資料相似（P>0.05），分組合理。此次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均對(duì)此次研究知情且簽署知情同意書。

1.2患者入選標(biāo)準(zhǔn)

患者入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者臨床檢查結(jié)果均符合ACCP/SCCM臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者APACHEⅡ評(píng)分均≥12分；③所有患者均無(wú)腎移植史或腎臟腫瘤；④所有患者均于治療前90 d內(nèi)未接受免疫治療；⑤所有患者均無(wú)由梗阻而誘發(fā)的AKI；⑥所有患者均無(wú)腎血管炎、間質(zhì)性腎炎、腎小球腎炎等腎臟炎癥；⑦所有患者均無(wú)低血容量性休克史；⑧所有患者心臟及甲狀腺功能均正常。

1.3方法

1.3.1治療方法參與此次研究的對(duì)照組患者均在入院后及時(shí)進(jìn)行抗感染、重癥監(jiān)護(hù)、呼吸輔助及營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)綜合護(hù)理及治療。觀察組患者在采用常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合烏司他丁治療，烏司他丁治療方案為：使用2 ml氯化鈉注射液溶解105單位的烏司他丁，3次/d緩慢推注，兩組患者均進(jìn)行1個(gè)療程（7d）的治療。

1.3.2樣本收集分別收集所有患者治療前、治療第3、5及7天時(shí)與治療8 d后晨尿的中段10 ml尿液樣本，同時(shí)采集5 ml外周血靜脈血液樣本，其中血液樣本均離心10 min，轉(zhuǎn)速為3 000轉(zhuǎn)/min，后將上清進(jìn)行分裝置于-80℃冰箱中保存。

1.3.3考察指標(biāo)對(duì)收集到的患者尿液及血液樣本使用購(gòu)買自BIOMEDICA公司的酶聯(lián)免疫檢測(cè)試劑盒進(jìn)行檢測(cè)，其具體操作過(guò)程嚴(yán)格遵照操作說(shuō)明書開展。利用尿液樣本檢測(cè)ANP和KIM-1含量，利用血液樣本檢測(cè)CYS含量。此外，對(duì)患者治療前后急性生理與慢性健康評(píng)分進(jìn)行評(píng)估分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

此次研究的數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，t檢驗(yàn)比較計(jì)量資料，重復(fù)測(cè)定數(shù)據(jù)比較采用方差分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1烏司他丁對(duì)膿毒癥合并AKI患者ANP水平影響

通過(guò)此次研究可發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組患者尿液樣本中ANP水平逐漸增加而觀察組則于治療第3天時(shí)達(dá)到峰值之后逐漸下降，且在治療3d后兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組ANP水平組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)及組間不同時(shí)間點(diǎn)比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

2.2烏司他丁對(duì)膿毒癥合并AKI患者KIM-1水平影響

通過(guò)此次研究可發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組患者尿液樣本中KIM-1水平逐漸遞增，觀察組則于治療第5天時(shí)達(dá)到峰值之后逐漸下降，在治療第7天時(shí)兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組KIM-1水平組內(nèi)及組間不同時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表2。

2.3烏司他丁對(duì)膿毒癥合并AKI患者CYS水平影響

通過(guò)此次研究可發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組患者血液樣本中CYC水平逐漸遞增，觀察組則于治療第5天時(shí)達(dá)到峰值之后逐漸下降，且在治療第7天時(shí)兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組KIM-1水平組內(nèi)及組間不同時(shí)間點(diǎn)比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），詳見表3。

2.4治療前后兩組患者APACHEⅡ評(píng)分比較

此次研究結(jié)果顯示，于治療前后兩組患者間APACHEⅡ差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且治療后兩組間差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但治療兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表4。

表1　兩組患者尿液樣本中ANP水平變化 （pg/ml±s）

表1　兩組患者尿液樣本中ANP水平變化 （pg/ml±s）

注：組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較，F(xiàn)=7.32，P=0.017；組間不同時(shí)間點(diǎn)比較，F(xiàn)=19.74，P=0.000

組別治療第7天對(duì)照組（n=60）　339.05±95.47　397.97±83.82　426.03±93.62　493.48±88.06觀察組（n=60）　340.12±97.03　390.34±85.65　377.33±89.79　356.77±86.09治療前治療第3天治療第5天t值　P值0.056 0.949 0.494 0.623 2.908 0.000 8.588 0.000

表2　兩組患者尿液樣本中KIM-1水平變化 （μg/ml，±s）

表2　兩組患者尿液樣本中KIM-1水平變化 （μg/ml，±s）

注：不同時(shí)間點(diǎn)比較，F(xiàn)=10.164，P=0.015；組間不同時(shí)間點(diǎn)比較，F(xiàn)=21.053，P=0.000

組別治療第7天對(duì)照組（n=60）　4.11±0.27　4.39±0.25　5.10±0.30　5.37±0.32觀察組（n=60）　4.12±0.32　4.42±0.28　5.02±0.31　4.79±0.24 t值P值治療前治療第3天治療第5天0.187 0.854 0.621 0.543 1.439 0.149 11.231 0.000

表3　兩組患者血液樣本中CYS水平變化 （mg/L±s）

表3　兩組患者血液樣本中CYS水平變化 （mg/L±s）

注：不同時(shí)間點(diǎn)比較，F(xiàn)=5.896，P=0.025；組間不同時(shí)間點(diǎn)比較，F(xiàn)=11.634，P=0.005

組別治療第7天對(duì)照組（n=60）　3.51±0.57　5.66±0.41　7.83±0.47　9.33±0.50觀察組（n=60）　3.64±0.45　5.72±0.34　7.75±0.38　7.37±0.42 t值P值治療前治療第3天治療第5天1.393 0.166 0.871 0.385 1.034 0.313 35.890 0.000

表4　治療前后兩組患者APACHEⅡ評(píng)分比較 （±s）

表4　治療前后兩組患者APACHEⅡ評(píng)分比較 （±s）

組別治療前治療后t值P值對(duì)照組（n=60）　25.48±1.88　20.42±1.56　16.043　0.000觀察組（n=60）　25.25±1.68　15.46±1.32　35.492　0.000 t值　0.714　18.803 P值　0.484　0.000

3　討論

臨床中將由感染誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征稱為膿毒癥，有大量研究對(duì)其發(fā)病機(jī)制進(jìn)行深入探討[7]。當(dāng)患者感染膿毒癥時(shí)，其體內(nèi)內(nèi)毒素大量釋放誘發(fā)單核巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮及中性粒細(xì)胞的免疫應(yīng)答反應(yīng)，后釋放眾多內(nèi)源性炎癥因子，最終對(duì)腎臟功能造成嚴(yán)重?fù)p害[8]。還有研究指出，膿毒癥患者的血液動(dòng)力學(xué)亦受到一定影響，動(dòng)脈血管舒張?jiān)斐苫颊哐艹溆瘒?yán)重不足，激活患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致患者腎臟血管收縮，最終誘發(fā)患者腎臟損傷，患者炎癥反應(yīng)及凝血系統(tǒng)同時(shí)異常則加速腎臟功能損害[9]。烏司他丁為經(jīng)典的廣譜蛋白酶抑制劑，其可與炎癥因子產(chǎn)生拮抗作用，還可以對(duì)心肌抑制因子產(chǎn)生抑制作用，穩(wěn)定溶酶體膜，因而烏司他丁可能在膿毒癥合并AKI患者中具有保護(hù)腎損傷的功能[10]。

ANP主要是由心房肌細(xì)胞合成與釋放的人體必不可少的體內(nèi)活性物質(zhì)，以往的大量研究大都集中在心功能不全、心臟疾病等諸多方面，但在腎損傷方面的研究尚未深入開展。Dieplinger等[11]研究發(fā)現(xiàn)，ANP可以較為準(zhǔn)確地對(duì)不同進(jìn)展期的慢性腎功能不全進(jìn)行預(yù)測(cè)，本次研究發(fā)現(xiàn)，患者尿液樣本中ANP的含量在膿毒癥合并AKI患者體內(nèi)量顯著升高，與前人研究結(jié)果相吻合。

KIM-1是近年來(lái)的一個(gè)研究熱點(diǎn)，其組織分布存在著極其顯著的特異性，在正常生理組織中KIM-1處于低表達(dá)甚至不表達(dá)狀態(tài)，但在由缺血而造成損失的腎臟組織中呈現(xiàn)明顯的高表達(dá)狀態(tài)，且KIM-1可在腎小管受損后大量且迅速向尿液釋放，因而其可在患者尿液中被檢測(cè)出[12]。本研究結(jié)果顯示膿毒癥合并AKI患者尿液樣本中的KIM-1含量顯著升高，亦與前人研究結(jié)果相一致。

CYS是目前公認(rèn)的對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，較為敏感且可靠的臨床指標(biāo)，其可以提高腎功能評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性，在早期腎功能損害的診斷應(yīng)用中具有重大意義。在對(duì)AKI患者的病例資料進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，CYS可以作為診斷AKI的臨床指標(biāo)[13]。此次研究結(jié)果也顯示膿毒癥合并AKI患者血液樣本中的CYS含量亦顯著升高，與前人研究結(jié)果一致。

本研究中聯(lián)合烏司他丁治療膿毒癥合并AKI患者治療3～5 d后，患者體內(nèi)的ANP、KIM-1和CYS水平達(dá)到最大值，隨后出現(xiàn)下降，說(shuō)明烏司他丁能夠防治患者體內(nèi)各項(xiàng)腎損傷指標(biāo)升高，具有一定的腎損傷保護(hù)作用[14-15]。分析認(rèn)為，其可能與烏司他丁為絲氨酸蛋白水解酶的特異性抑制劑有密切關(guān)系。烏司他丁可對(duì)諸多水解酶產(chǎn)生特異性的抑制作用，進(jìn)而降低水解酶的激活對(duì)患者正常組織產(chǎn)生損傷的幾率。與此同時(shí)，其還具有穩(wěn)定溶酶體膜的藥理作用，可以抑制超氧化物的產(chǎn)生的同時(shí)，對(duì)體內(nèi)多余的超氧化物進(jìn)行及時(shí)而高效的清除，因而產(chǎn)生了此類臨床治療效果。此外，本研究中治療前后兩組患者間APACHEⅡ評(píng)分均存在顯著性差異，且治療后兩組間亦存在顯著性差異，經(jīng)分析認(rèn)為，采用常規(guī)治療方案及常規(guī)合并烏司他丁治療方案對(duì)膿毒癥合并AKI患者進(jìn)行治療均可取得一定療效，對(duì)患者腎損傷產(chǎn)生一定程度的保護(hù)作用。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，使用常規(guī)合并烏司他丁治療方案對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，其臨床治療效果明顯優(yōu)于僅采用常規(guī)治療方案，也提示烏司他丁有利于治療和保護(hù)膿毒癥合并AKI患者的腎臟，將腎臟的受損程度進(jìn)一步降低[16]。

綜上所述，烏司他丁能夠顯著降低膿毒癥急性腎損傷患者體內(nèi)ANP、KIM-1和CYS水平，對(duì)膿毒癥所致的急性腎損傷患者腎臟有一定的保護(hù)作用，因此其具有較好的臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。

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（張西倩編輯）

Impact of Ulinastatin on ANP，CYS and KIM-1 in sepsis patients with acute kidney injury

Yan-fen Yao
（Shandong Traffic Hospital，Jinan，Shandong 250031，China）

Objective To study the impact of Ulinastatin on ANP，CYS，KIM-1 in sepsis patients with acute kidney injury（AKI）.Methods The patients were randomly divided into control group and observation group，control group patients in a timely manner after admission anti-infection，intensive care，breathe，and nutritional support and other conventional treatment；Observation group of patients in the conventional treatment combined Ulinastatin treatment，two groups of patients were treated for a period of treatment；Detection of patients with ANP and KIM-1 content in urine samples，blood samples CYS content and the before and after treatment in patients with acute physiology and chronic health evaluation assessment analysis.Results Control group gradually increased in ANP levels in the urine samples while the observation group in the treatment of the third day after the peak gradually decline，and in the treatment of three days later the statistically significant difference between the two groups（t=2.91 and 8.59，P＜0.05）；Control group the KIM-1 and CYS levels increases gradually and the observation group in treatment 5days after the peak gradually decline，and in the treatment of seven days statistically significant difference between the two groups（t=11.23 and 35.89，P＜0.05）；In addition，Different time points within two way and different time points between groups compare the ANP，KIM-1 and CYS level are significant differences（F=7.32，10.16，5.89 and 19.74，21.0，11.63，P＜0.05）；Before and after treatment between two groups of patients with APACHEⅡthere were significant differences（t=16.04 and 35.49，P＜0.05）and also exist significant differences between the two groups after treatment（t=18.80，P＜0.05），but treatment there was no statistically significant difference between the two groups（t=0.71，P＞0.05）.Conclusions Ulinastatin on sepsis patients with AKI in ANP，KIM-1 and CYS levelhas certain protective effect on renal injury.

Ulinastatin；sepsis；kidney injury

R 692

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.04.015

1005-8982（2016）04-0071-05

2015-11-07