李波，耿慧，范小萍（黑龍江省大慶油田南區(qū)醫(yī)院 .超聲科,.婦產(chǎn)科,.內(nèi)兒科，黑龍江 大慶 646）

三維超聲多平面模式計(jì)數(shù)竇卵泡可靠度及計(jì)數(shù)時(shí)間的研究

李波1，耿慧2，范小萍3
（黑龍江省大慶油田南區(qū)醫(yī)院 1.超聲科,2.婦產(chǎn)科,3.內(nèi)兒科，黑龍江 大慶 163461）

目的對比經(jīng)陰道三維超聲多平面模式與二維超聲在計(jì)數(shù)竇卵泡（AFC）方面的可靠度及計(jì)數(shù)時(shí)間。方法以2012年10月-2015年4月在該院婦產(chǎn)科就診或檢查的婦女為受試對象，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的工作人員獨(dú)立以二維和三維模式進(jìn)行AFC，對比其計(jì)數(shù)差異，計(jì)算相關(guān)系數(shù)及一致性限度，對比計(jì)數(shù)時(shí)間。結(jié)果①對3個(gè)不同年齡段受試者而言，兩名觀察者的計(jì)數(shù)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），同一觀測者以不同方法的計(jì)數(shù)結(jié)果也未見顯著差異（P>0.05）；②不同觀察者以同一方法行AFC所用時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），但同一觀察者以三維超聲模式行AFC所需時(shí)間明顯高于二維超聲（P<0.01）；③兩名觀察者以三維超聲多平面模式行AFC的差值范圍與一致性限度范圍更小，差值的均值更低，相關(guān)系數(shù)更高；④三維超聲多平面模式對卵巢低反應(yīng)性的診斷的準(zhǔn)確度與敏感均更高。結(jié)論三維超聲多平面模式在行AFC時(shí)具有比二維超聲更高的可靠度、一致性及準(zhǔn)確度，雖其計(jì)數(shù)時(shí)間明顯增加，但可大大縮短患者暴露的時(shí)間。

三維超聲；竇卵泡計(jì)數(shù)；可靠度；觀察者偏差

卵巢是女性性腺器官，可分泌女性激素，具有生殖功能，其功能、結(jié)構(gòu)狀態(tài)與婦女生活質(zhì)量、健康狀況密切相關(guān)。卵巢儲備功能即雙側(cè)卵巢內(nèi)存留卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，反映了婦女的生育功能[1-2]。目前，卵巢中原始卵泡的確切數(shù)量只能依靠組織學(xué)切片進(jìn)行檢測。而臨床評價(jià)卵巢儲備功能主要依靠內(nèi)分泌指標(biāo)及超聲檢測，常用的指標(biāo)有：年齡、基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）、FSH/LH(黃體生成素）比例、卵巢基質(zhì)血流、基礎(chǔ)卵泡體積（ovarian volume）及竇卵泡計(jì)數(shù)（antral follicle count，AFC）等[3-5]。其中，近年來的許多研究都認(rèn)可AFC是預(yù)測卵巢反應(yīng)性的首選指標(biāo)，在評價(jià)卵巢儲備功能方面具有明顯優(yōu)勢。竇卵泡即成熟卵泡的前體，AFC計(jì)數(shù)即直徑2~9 mm的竇卵泡數(shù)量。經(jīng)陰道超聲獲取AFC簡單易行、重復(fù)性好、準(zhǔn)確度高，傳統(tǒng)以二維超聲為主。但二維超聲難以準(zhǔn)確評估卵巢直徑，對于有的卵泡難以界定其是否應(yīng)計(jì)入AFC，而且肉眼計(jì)數(shù)困難，難以正確估計(jì)竇卵泡數(shù)量。而三維超聲多平面模式便于從多個(gè)平面觀察卵泡，計(jì)數(shù)更為準(zhǔn)確方便，還可存儲更多的三維圖像進(jìn)行重復(fù)計(jì)數(shù)[6-8]。但是，出于對AFC計(jì)數(shù)可靠性的考慮，目前大多數(shù)檢測機(jī)構(gòu)并不將AFC作為常規(guī)檢測方法。本研究對比了經(jīng)陰道二維超聲與三維多平面模式用于AFC計(jì)數(shù)的可靠性和計(jì)數(shù)時(shí)間，現(xiàn)將有關(guān)結(jié)論報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

研究對象：2012年10月-2015年4月在大慶油田南區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科就診或檢查的婦女。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<40歲；②月經(jīng)周期規(guī)律（21~35 d），經(jīng)量正常；③雙側(cè)卵巢完好；④月經(jīng)周期第3~5天，2 IU/L20mm者。根據(jù)上述納入及篩選標(biāo)準(zhǔn)，共有76例女性符合要求。年齡23~38歲，平均（26.6±5.8）歲。

1.2檢測方法

所有對象在檢查前排空膀胱，取截石體位。采用Acuson Sequoia 512型彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道三維容積探頭（L）頻率7.5 MHz，采樣容積1 mm×1mm×1mm，所有受試者都取相同的預(yù)設(shè)值。

每次檢查均由兩名具有3年以上生殖醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)的工作人員（甲、乙）獨(dú)立完成，具體步驟如下：

①甲先以探頭掃描出子宮長軸，將其作為計(jì)時(shí)起點(diǎn)。②二維超聲AFC：觀察者從卵巢長軸一端開始，緩慢移動(dòng)探頭，將直徑在2~10 mm的卵泡納入計(jì)數(shù)；檢測時(shí)間為計(jì)時(shí)點(diǎn)開始到完成雙側(cè)卵巢計(jì)數(shù)所需時(shí)間。③三維AFC：完成二維計(jì)數(shù)后，將診斷儀調(diào)至三維慢速掃描模式，所有受試者的取樣框、掃描速度均保持一致。對掃描到的多平面圖像進(jìn)行檢查，確保每個(gè)卵巢的三維信息被完整保存；記錄從計(jì)時(shí)點(diǎn)到獲取三維圖像的時(shí)間。④乙觀測者以相同方式對受試者進(jìn)行獨(dú)立觀察，記錄時(shí)間。⑤為避免計(jì)數(shù)結(jié)果受回憶效應(yīng)的影響，在獲取三維圖像2周后，兩名觀察者分別對自己所存貯的三維圖像進(jìn)行計(jì)數(shù)，對每個(gè)卵巢均通過3個(gè)正交平面進(jìn)行觀察（見附圖），分別納入各個(gè)平面上直徑在2~10 mm的卵泡數(shù)，某卵巢的計(jì)數(shù)取3個(gè)平面的平均值。雙側(cè)卵巢平均值之和即為最終計(jì)數(shù)結(jié)果。⑥計(jì)算三維超聲AFC的總時(shí)間：三維信息獲取時(shí)間與三維超聲計(jì)數(shù)時(shí)間之和。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)及評價(jià)方法

為評價(jià)二維與三維超聲的準(zhǔn)確度，對比兩種方法對卵巢低反應(yīng)性診斷的特異性。卵巢反應(yīng)性的劃分依據(jù)國際最新標(biāo)準(zhǔn)[9-10]：獲卵≥4個(gè)或取卵所得卵子>20個(gè)認(rèn)為是卵巢反應(yīng)正常，獲卵<4個(gè)為卵巢低反應(yīng)。

附圖　多平面模式下卵巢的三維超聲圖像

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩兩比較行配對t檢驗(yàn)，均以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩名觀察者AFC計(jì)數(shù)結(jié)果的相關(guān)系數(shù)及一致性限度通過兩因素固定模式進(jìn)行計(jì)算。建立Logistic回歸模型獲取兩種方法在診斷卵巢低反應(yīng)性方面的受試者工作曲線下面積（ROC-AUC）。

2　結(jié)果

2.1竇卵泡計(jì)數(shù)與計(jì)數(shù)時(shí)間

對比兩種方法對不同年齡段受試者的AFC結(jié)果，可見：甲乙兩名觀察者對各年齡段患者的計(jì)數(shù)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），同一觀測者以不同方法計(jì)數(shù)出的不同年齡段患者的竇卵泡數(shù)量差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具體結(jié)果見表1。

不同觀察者以同樣的方法行AFC所用時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但同一觀察者以不同方法進(jìn)行計(jì)數(shù)所需時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）：二維計(jì)數(shù)時(shí)平均僅需115 s左右，三維計(jì)時(shí)則需215 s左右，具體結(jié)果見表2。

2.2計(jì)數(shù)可靠度與一致性

二維計(jì)數(shù)時(shí)，甲、乙兩名觀察者計(jì)數(shù)差值范圍在-7～10之間，均值為-0.377，兩名觀測者的一致性限度（95%的可信區(qū)間）為-5.82～6.57，相關(guān)系數(shù)為0.932。進(jìn)行三維計(jì)數(shù)時(shí)，差值范圍明顯縮?。?5～3），均值明顯降低（-0.063），一致性限度的范圍也更?。?3.22，2.46），相關(guān)性系數(shù)更高（0.981）。說明不同觀測者通過三維超聲進(jìn)行AFC的一致性優(yōu)于二維超聲，具體見表3。

2.3診斷卵巢低反應(yīng)性的特異性與敏感度

在診斷卵巢低反應(yīng)性方面，三維超聲的曲線下面積更大（0.894），即診斷的準(zhǔn)確度更高，且其敏感度也更高（見表4）。

表1　兩種方法對不同年齡段受試者的竇卵泡計(jì)數(shù)結(jié)果 （±s）

表1　兩種方法對不同年齡段受試者的竇卵泡計(jì)數(shù)結(jié)果 （±s）

計(jì)數(shù)方法23～27歲28～32歲33～38歲　平均甲乙甲乙甲乙甲乙二維　23.3±12.9　23.2±12.1　20.7±10.3　20.3±9.9　16.4±8.6　16.1±8.1　19.5±9.6　19.1±9.2三維　23.5±13.2　23.6±12.5　20.9±10.5　20.4±10.0　16.8±9.0　16.6±8.7　19.8±10.1　19.6±9.9 t值　0.047　0.100　0.059　0.031　0.140　0.183　0.094　0.161 P值　0.963　0.921　0.953　0.975　0.889　0.865　0.926　0.873

表2　兩種方法的計(jì)數(shù)時(shí)間對比 （s）

表3　兩名觀察者的計(jì)數(shù)差值

表4　兩種計(jì)數(shù)方法對卵巢低反應(yīng)性的診斷準(zhǔn)確度

3　討論

卵巢儲備功能與女性生育能力直接相關(guān)，卵巢的真實(shí)儲備是雙側(cè)指卵巢內(nèi)原始卵泡的數(shù)量，唯有通過組織學(xué)切片才可獲得。而目前臨床用于評價(jià)卵巢儲備功能的指標(biāo)有很多種，比如內(nèi)分泌指標(biāo)諸如基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）、FSH/LH(黃體生成素）比例等，超聲檢測指標(biāo)諸如基礎(chǔ)卵泡體積及竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC）等。近年來的許多研究都表明，AFC與卵巢儲備間有良好的相關(guān)關(guān)系，從而認(rèn)可AFC為預(yù)測卵巢反應(yīng)性的首選指標(biāo)[11-12]。

AFC的獲取主要是通過經(jīng)陰道超聲的方式，其優(yōu)點(diǎn)在于簡單易行、無創(chuàng)、分辨率高、重復(fù)性好、一致性好。超聲方式主要有二維和三維兩種，二維超聲是一種實(shí)時(shí)計(jì)數(shù)方式，而三維超聲則是先將患者卵巢信息儲存起來，再以虛擬的實(shí)時(shí)方式進(jìn)行AFC計(jì)數(shù)[13]。目前，國內(nèi)對兩種方式的可靠性的研究較少，本研究對比了二維超聲與三維超聲在AFC中的可靠性。結(jié)果表明，無論是對于哪一年齡段的患者，二維超聲、三維超聲所獲得平均結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩名觀察者的計(jì)數(shù)結(jié)果也無明顯不同（P>0.05），初步提示兩種方法具有較好的一致性。但是，兩名觀察者對同一受試者以同一方法進(jìn)行計(jì)數(shù)的差值可見，二維超聲的差值范圍在-7～10，均值為-0.377，而三維超聲的差值范圍更窄（-5～3），均值明顯降低（-0.063），說明三維超聲AFC在不同觀察者間的一致性更優(yōu)。這可以從三維超聲AFC的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（0.981）高于二維超聲（0.932）得到證實(shí)，說明三維超聲的可靠性優(yōu)于二維超聲。對比兩種方式在診斷卵巢低反應(yīng)時(shí)的特異性和敏感度，可見三維超聲的ROC-AUC（0.894）更高，敏感度更優(yōu)，說明三維超聲在診斷卵巢低反應(yīng)性的準(zhǔn)確度更高。三維超聲的可靠度、準(zhǔn)確度優(yōu)于二維超聲的原因可能在于，兩種方式都是采取的人工計(jì)數(shù)，本身就具有較大的主觀性，當(dāng)卵巢內(nèi)竇卵泡數(shù)量較多時(shí)，相互之間緊密排列，二維方式進(jìn)行計(jì)數(shù)較為困難，可能會錯(cuò)誤估計(jì)竇卵泡的直徑，從而錯(cuò)誤的計(jì)數(shù)了應(yīng)該納入AFC的竇卵泡數(shù)目。而三維超聲是基于3個(gè)正交平面對竇卵泡進(jìn)行計(jì)數(shù)，而且是一種后期的虛擬的實(shí)時(shí)模式，觀察者的工作環(huán)境更為寬松，視野更全面、清晰，其可靠性、準(zhǔn)確度當(dāng)然能獲得提高[14－15]。但是，正是因?yàn)橛^察方式的不同，三維超聲AFC的計(jì)數(shù)時(shí)間（215 s左右）大大高于二維超聲（115s左右），這也是三維超聲未得到普及的原因之一。然而，從患者角度而言，三維超聲AFC是實(shí)時(shí)儲存卵巢信息，待其離開后方進(jìn)行計(jì)數(shù)；與實(shí)時(shí)暴露進(jìn)行計(jì)數(shù)的二維模式比較，三維超聲可明顯縮小患者的暴露時(shí)間，予以患者更多的方便。

綜上，三維超聲多平面模式在行AFC時(shí)具有比二維超聲更高的可靠度、一致性及準(zhǔn)確度，雖其計(jì)數(shù)時(shí)間明顯增加，但可大大縮短患者暴露的時(shí)間。

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（張蕾編輯）

Study on the reliability and counting time of the 3D ultrasound multi plane model for antral follicle count

Bo Li1，Hui Geng2，Xiao-ping Fan3
（1.Department of Ultrasonography；2.Department of Obstetrics and Gynecology；3.Department of Pediatrics，Daqing Oil Field Hospital，Daqing，Heilongjiang 163461，China）

Objective To compare the reliability and counting time of the three dimensional ultrasound multi plane and two dimensional ultrasound in AFC.Methods Women came to our hospital's reproductive medical center for treatment or examination from Oct 2012 to Apr 2015 were chosen as subjects，antral follicle count were underwent by two experienced staff independently in 2D and 3D model.The two staffs'AFC differences and counting time were compared，and their correlation coefficient and the consistency of limit calculation were calculated.Results For three different ages，there was no significant difference between the results of two observers（P＞0.05），the results of a same observers in different methods also have no significant difference（P＞0.05）；the counting time of a same way by different observers showed no significant difference，but the counting time of a same observer in 3D ultrasound mode was significantly higher than that of two-dimensional ultrasound（P＜0.01）；In 3D ultrasound multiplanar mode，the two observers with difference range and consistency of the limits were smaller，mean difference was lower，while correlation coefficient was higher；In3D ultrasound multiplanar mode，the accuracy and sensitivity in diagnosis of ovarian flat low response were both higher.Conclusions In antral follicle counting，3D ultrasonic multi plane model shows a higher reliability，consistency and accuracy than 2D ultrasound，although its counting time is obviously increased，but it can greatly shorten the time of exposure for subjects.

3D ultrasound；antral follicle count；reliability；observer bias

R 711.75

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.04.021

1005-8982（2016）04-0100-04

2015-09-09