張杰，龐利群，吳昆，秦震聲，夏天放（.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 03；.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安市第一人民醫(yī)院 普通外科，江蘇 淮安 3300）

封閉式持續(xù)沖洗引流的臨床應(yīng)用

張杰1，龐利群2，吳昆2，秦震聲2，夏天放2
（1.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212013；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安市第一人民醫(yī)院 普通外科，江蘇 淮安 223300）

目的比較封閉式持續(xù)沖洗引流、開(kāi)放引流和人工皮負(fù)壓封閉引流術(shù)，探討封閉式持續(xù)沖洗引流在治療術(shù)后切口感染中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法選取該院2009年6月-2014年12月收治的術(shù)后切口感染患者104例，根據(jù)患者年齡、病種及切口類(lèi)型隨機(jī)分為3組，A組36例，B組34例，C組34例，依次分別采用封閉式持續(xù)沖洗引流、開(kāi)放引流及人工皮負(fù)壓封閉引流術(shù)，并對(duì)引流效果進(jìn)行比較。結(jié)果在換藥次數(shù)、愈合時(shí)間及住院時(shí)間上B、C組與A組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在切口細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時(shí)間上A、B組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而A、C組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。3組降鈣素原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血沉等統(tǒng)計(jì)結(jié)果，在治療前B、C組與A組數(shù)據(jù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后7d，A、B組各項(xiàng)數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后7d，A、C組各項(xiàng)數(shù)據(jù)差異均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論封閉式持續(xù)沖洗引流方法簡(jiǎn)單易行，可減少患者痛苦，明顯促進(jìn)感染切口的愈合，是值得推薦的治療術(shù)后切口感染的治療方法。

切口感染；沖洗引流；開(kāi)放引流；人工皮負(fù)壓封閉引流術(shù)

術(shù)后切口感染是普通外科手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，可導(dǎo)致切口延遲愈合，甚至切口崩裂，延長(zhǎng)住院日，影響病床周轉(zhuǎn)率，而且還會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦，嚴(yán)重者可引起全身性感染、器官功能障礙，甚至死亡[1]。腸腔內(nèi)存在著大量的細(xì)菌，術(shù)中無(wú)菌操作不嚴(yán)格，術(shù)后抗感染治療不及時(shí)、不合理，脂肪液化，線(xiàn)結(jié)反應(yīng)，糖尿病等都可能導(dǎo)致術(shù)后切口感染[2]。因此有效的控制手術(shù)切口感染，減輕換藥痛苦，促進(jìn)切口早日愈合，十分重要。自2009年6月-2014年12月，本研究對(duì)104例術(shù)后切口感染患者分別采用3種不同的處理方法，即封閉式持續(xù)沖洗引流、開(kāi)放引流及人工皮負(fù)壓封閉引流術(shù)，并進(jìn)行比較?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安市第一人民醫(yī)院2009年6月-2014年12月收治的術(shù)后切口感染患者104例。其中，男性39例，女性65例；年齡26~85歲，平均53歲；其中Ⅱ類(lèi)切口38例，Ⅲ類(lèi)切口66例；急性化膿性闌尾炎患者28例，絞窄性腸梗阻患者20例，腸穿孔患者18例，結(jié)直腸腫瘤患者20例，肛瘺患者18例。感染發(fā)生于拆線(xiàn)前72例，拆線(xiàn)后32例。3組患者病變程度、性別及年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)年齡（>53歲和≤53歲）和病種及其切口類(lèi)型，隨機(jī)分層分為3組。詳見(jiàn)表1。

表1　根據(jù)年齡和病種及其切口類(lèi)型分組情況

入選病例隨機(jī)分為3組：①A組36例，行封閉式持續(xù)沖洗引流；②B組34例，行開(kāi)放引流；③C組34例，行人工皮負(fù)壓封閉引流術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）。

1.2臨床表現(xiàn)

以切口鈍痛、腫脹、裂開(kāi)和滲出大量灰紅色渾濁液等為主，伴或不伴發(fā)熱、全身不適等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞平均為（15.6±4.87）×109/L。切口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)均呈陽(yáng)性，以革蘭陽(yáng)性菌為主。104例均經(jīng)常規(guī)清創(chuàng)、引流、換藥和靜脈給藥治療1周以上，其中44例行手術(shù)清創(chuàng)治療，但無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。

1.3治療方法

1.3.1A組①發(fā)現(xiàn)切口感染后立即拆除切口皮膚縫線(xiàn)，給予徹底清創(chuàng)（必要時(shí)應(yīng)用過(guò)氧化氫H2O2溶液和0.9%氯化鈉NaCl溶液沖洗切口）；②2根F18號(hào)胃管均于管壁兩側(cè)每隔1 cm剪一側(cè)孔，長(zhǎng)度相當(dāng)于切口長(zhǎng)度，分別放置于切口底部，自切口一端或兩端引出；③皮膚及皮下組織行4號(hào)絲線(xiàn)縱褥式縫合以對(duì)攏切口，并固定胃管于皮膚；④1根胃管接高滲沖洗液（0.9%氯化鈉NaCl2000ml+10%氯化鈉Na-Cl 200ml）持續(xù)沖洗，另1根胃管接負(fù)壓持續(xù)引流；⑤每3～5d切口清潔換藥，至引流量減少至2 ml以下且引流液為清亮?xí)r拔除引流管；⑥拔管后1～2 d拆除皮膚縫線(xiàn)。見(jiàn)圖1，2。

1.3.2B組[3]①切口清創(chuàng)同封閉式?jīng)_洗引流組；②開(kāi)放換藥至切口未有明顯滲出，肉芽組織新鮮；③行縱褥式縫合對(duì)攏切口；④縫合后7～10 d拆除皮膚縫線(xiàn)。

圖1　封閉式?jīng)_洗引流A

圖2　封閉式?jīng)_洗引流B

1.3.3C組[4-6]①切口清創(chuàng)同封閉式?jīng)_洗引流組；②清創(chuàng)結(jié)束后要測(cè)量創(chuàng)面大小，然后根據(jù)測(cè)量的創(chuàng)面大小及形狀修剪VSD敷料，將其填入創(chuàng)面或置入引流腔內(nèi)與全部需要引流的創(chuàng)面充分接觸。封閉創(chuàng)面周?chē)つw，用3M透明敷貼以連接1∶3為中心點(diǎn)放置，—側(cè)留取面積較另—側(cè)少，緊密對(duì)粘，將留取面積較多的—側(cè)緊密平整的覆蓋于對(duì)粘口，防止空氣進(jìn)入及敷料打皺；③引流管的引出既可以直接從創(chuàng)口引出，也可以從創(chuàng)口的周?chē)＝M織另外戳個(gè)孔然后引出；④引流管接負(fù)壓裝置；⑤1周更換1次敷料，在如果未出現(xiàn)明顯的負(fù)壓引流管堵塞及泡沫敷料明顯的積液可延長(zhǎng)至8～10 d；⑥在更換VSD敷料時(shí)注意觀(guān)察創(chuàng)面情況，如果創(chuàng)面變小了，感染己經(jīng)得到有效的控制，肉芽組織生長(zhǎng)豐滿(mǎn)且良好可以在當(dāng)時(shí)就縫合，如創(chuàng)面較大，仍有明顯的感染征像，則須再次清創(chuàng)后使用VSD覆蓋引流，直到感染得到控制、創(chuàng)面達(dá)到縫合標(biāo)準(zhǔn)為止。

1.4對(duì)比指標(biāo)

比較3組切口換藥次數(shù)、愈合時(shí)間、住院時(shí)間、降鈣素原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell，WBC）、血沉和切口細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時(shí)間等方面的差異。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)均采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用Dunnett檢驗(yàn)法。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.13組切口換藥次數(shù)、愈合時(shí)間、住院時(shí)間和切口細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時(shí)間

全組患者均痊愈出院。在換藥次數(shù)、愈合時(shí)間及住院時(shí)間上B、C組與A組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在切口細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時(shí)間上A、B組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而A、C組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表2）。

2.23組降鈣素原、WBC及血沉情況

在治療前B、C組與A組數(shù)據(jù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后7 d降鈣素原A、B組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q'=8.293，P=0.000），WBC結(jié)果A、B組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q'=6.667，P=0.000），血沉A、B組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q'=8.388，P=0.000），治療后7 d A、C組各項(xiàng)數(shù)據(jù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（見(jiàn)表3）。

表2　3組切口換藥次數(shù)、愈合時(shí)間、住院時(shí)間和切口細(xì)菌培養(yǎng)培養(yǎng)情況比較 （±s）

表2　3組切口換藥次數(shù)、愈合時(shí)間、住院時(shí)間和切口細(xì)菌培養(yǎng)培養(yǎng)情況比較 （±s）

組別切口細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時(shí)間/d A組（n=36）　13.6±2.3　6.3±2.6 B組（n=34）　20.4±2.5　11.4±2.7換藥次數(shù)/次　愈合時(shí)間/ d 3.8±1.7　9.5±1.8 14.8±4.2　15.7±2.6住院時(shí)間/ dC組（n=34）　16.7±2.6　7.5±2.3 2.3±0.9　11.2±1.5A組與B組q'值17.34912.85611.5308.395 P值　0.000　0.000 0.000　0.000A組與C組q'值2.3663.5255.2601.975 P值　0.000　0.097 0.016　0.001

表3　3組降鈣素原、WBC及血沉檢測(cè)情況比較 （±s）

表3　3組降鈣素原、WBC及血沉檢測(cè)情況比較 （±s）

注：A、B兩組比較，1）q'=8.293，P=0.000；2）q'=6.667，P=0.000；3）q'=8.388，P=0.000

組別降鈣素原/（μg/L）WBC（×109/L）血沉/（mm/h）A組（n=36）治療前6.37±1.3017.01±2.4330.30±3.36治療后7 d　1.08±0.571）　9.36±1.272）　16.34±2.173）B組（n=34）治療前6.49±1.2816.89±2.3730.26±3.38治療后7 d　2.26±0.751）　12.21±2.572）　21.04±2.643）C組（n=34）治療前6.52±1.2717.45±2.3930.28±3.35治療后7 d　1.14±0.42　9.42±1.21　16.41±2.20

3　討論

術(shù)后切口感染是普通外科最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是最常見(jiàn)的院內(nèi)感染[7]。普通外科手術(shù)大多為Ⅱ、Ⅲ類(lèi)切口，因此術(shù)后切口感染率也較高。有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后切口感染率Ⅱ類(lèi)切口為5%～8%，Ⅲ類(lèi)切口為20%～25%[8]。術(shù)后切口感染一方面增加了患者的痛苦，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，另一方面還增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并對(duì)患者的身心健康產(chǎn)生極大的負(fù)面影響。

普通外科術(shù)后切口感染的原因有很多[9]。其原因有[2-3，7]：①患者自身因素，例如糖尿病、重度貧血、肥胖、低蛋白血癥、年齡大以及抵抗力弱等；②醫(yī)源性因素，包括術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分、消毒不嚴(yán)格、術(shù)中無(wú)菌操作不嚴(yán)格、電刀電凝時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、皮下血腫形成、存在死腔、縫線(xiàn)張力過(guò)高或術(shù)后換藥不及時(shí)等。

為此，臨床上可以采取很多措施以降低術(shù)后切口感染率，促進(jìn)感染切口的愈合。最基本的措施是術(shù)前充分消毒手術(shù)區(qū)皮膚，術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)則，并注意保護(hù)切口。術(shù)后還可以采用負(fù)壓療法[10]、放置皮下引流管[11]、使用抗菌薇喬縫線(xiàn)[12]、術(shù)后切口延期縫合[13-14]，以及及時(shí)換藥[15]等。

本項(xiàng)研究結(jié)果顯示，C組所采用的VSD方法能夠有效的降低術(shù)后切口感染率，促進(jìn)感染切口的愈合。但是，實(shí)際臨床運(yùn)用中VSD方法暴露出以下缺點(diǎn)：①費(fèi)用昂貴；②VSD敷料更換頻繁，尤其引流管存在漏水情況時(shí)，需要更換的次數(shù)明顯增加；③治療中需要對(duì)壞死組織及時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)處理；④取出VSD敷料需2次手術(shù)。

在本項(xiàng)研究中，筆者采用封閉式持續(xù)沖洗引流的方法同樣能夠有效的降低切口感染率，促進(jìn)切口愈合。治療中，一端引流管連接高滲沖洗液，可以持續(xù)沖洗感染的切口，刺激肉芽組織的生長(zhǎng)。另一端引流管通過(guò)負(fù)壓作用，可以及時(shí)吸盡切口周?chē)e液及壞死組織，還可以避免死腔存在。同時(shí)，該法仍保留了單純開(kāi)放引流的部分優(yōu)點(diǎn)，即降低切口內(nèi)部張力，改善組織灌流及營(yíng)養(yǎng)狀況，消減切口水腫，有利于膠原的產(chǎn)生和吸收。周云龍[16]在治療脊柱后路內(nèi)固定植骨融合術(shù)后切口深部感染中采用相同的封閉式持續(xù)沖洗引流方法，并取得較好的療效。同樣的，Deschka等[17]在治療深部胸骨傷口感染時(shí)，采用了封閉沖洗引流的方法，療效顯著。而張志平[18]在治療腹部切口感染中使用自制的封閉式?jīng)_洗引流管，與本研究所采用的方法具有相同的原理，但其制作相對(duì)復(fù)雜，所需材料相對(duì)較多。本項(xiàng)研究顯示，采用封閉式持續(xù)沖洗引流患者的切口愈合時(shí)間、換藥次數(shù)以及住院時(shí)間均明顯少于開(kāi)放引流患者。封閉式持續(xù)沖洗引流的優(yōu)點(diǎn)還在于操作簡(jiǎn)單、患者痛苦小及治療費(fèi)用低，避免了VSD方法所帶來(lái)的缺點(diǎn)。綜上所述，封閉式持續(xù)沖洗引流方法簡(jiǎn)單易行，可減少患者痛苦，明顯促進(jìn)感染切口的愈合，是值得推薦的治療術(shù)后切口感染的治療方法。

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（張蕾編輯）

Clinical application of closed continuous irrigation and drainage

Jie Zhang1，Li-qun Pang2，Kun Wu2，Zhen-sheng Qin2，Tian-fang Xia2
（1.Medical College of Jiangsu University，Zhenjiang，Jiangsu 212013，China；2.Department of General Surgery，the First People's Hospital of Huai'an affiliated to Nanjing Medical University，Huai'an，Jiangsu 223300，China）

Objective To compare closed continuous irrigation and drainage，open drainage and artificial skin vacuum sealing drainage，and to discuss the clinical application value of closed continuous irrigation and drainage in the treatment of postoperative incision infection.Methods 104 cases of patients with postoperative incision infection received and cured in the hospital from June 2009 to December 2014 were selected.They were divided into 3 groups for comparison：Group A（36 cases）；Group B（34 cases）；Group C（34 cases）.And the three groups were followed by closed continuous irrigation and drainage，open drainage and artificial skin vacuum sealing drainage. Results For the frequency of dressing change，healing time and hospital stays，the differences between Group B，Group C and Group A had statistical significance（P＜0.05）；for the clearance time of incision bacterial culture，the differences between Group A and Group B had statistical significance（P＜0.05），while the differences between Group A and Group C had no obvious statistical significance（P＞0.05）.For the procalcitonin，white blood cell count，erythrocyte sedimentation rate（ESR）and other statistical results of the three groups，the data differences between Group B，Group C and Group A had no obvious statistical significance（P＞0.05）before the treatment，while the differences of the data between Group A and Group B had statistical significance（P＜0.05）in 7 days after the treatment and the differences of the data between Group A and Group C had no obvious statistical significance（P＞0.05）in 7 days after the treatment.Conclusion The method of closed continuous irrigation and drainage is simple and practicable，and can reduce the pain of the patients and obviously promote the healing of infected incision，which is the recom－mendable method for treating postoperative incision infection.

surgical site infection；closed continuous irrigation and drainage；open drainage；artificial skin vacuum sealing drainage

R 619.3

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.04.024

1005-8982（2016）04-0111-04

2015-09-22

龐利群，E-mail：panglq@163.com，Tel：13515248309