任子豪，李曉聲，翁曉軍，陳鐵柱（湖南省人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科，湖南 長沙 410005）

骨質(zhì)疏松患者初次應(yīng)用VerSys Advocate骨水泥股骨柄的中遠(yuǎn)期穩(wěn)定性評估

任子豪，李曉聲，翁曉軍，陳鐵柱
（湖南省人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科，湖南 長沙 410005）

目的評估VerSys Advocate骨水泥股骨柄用于初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)骨質(zhì)疏松患者的中遠(yuǎn)期穩(wěn)定性，分析影響其穩(wěn)定性的因素。方法對2004年5月-2010年5月需要行初次全髖關(guān)節(jié)置換且合并骨質(zhì)疏松的患者共182例（222髖）進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中均使用VerSys Advocate骨水泥股骨柄假體。出院后定期隨訪，內(nèi)容包括并發(fā)癥發(fā)生情況、影像學(xué)、Harris評分、雙能X線骨密度測定，并進(jìn)行假體Kaplan-Meier生存分析。結(jié)果118例患者（144髖）獲得完整隨訪，隨訪時(shí)間2～10年（平均6.1年），Harris評分由術(shù)前的（33.5±14.8）分提高至末次隨訪時(shí)的（84.3±15.2）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-26.53，P<0.01）。假體-骨水泥界面表現(xiàn)不同的患者骨密度結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.146，P>0.05）。術(shù)中股骨距劈裂骨折和轉(zhuǎn)子間骨折各1髖，術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓4例（5髖），術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性感染2髖，無菌性松動3髖。共有7髖接受髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)，假體生存率為96.5%。結(jié)論VerSys Advocate骨水泥柄治療骨質(zhì)疏松患者的中遠(yuǎn)期療效良好，骨質(zhì)疏松患者無菌性松動發(fā)生率較低，該型假體中遠(yuǎn)期生存率令人滿意。

髖；置換；關(guān)節(jié)成形術(shù)；骨質(zhì)疏松；骨水泥；無菌性松動

骨質(zhì)疏松是老年人常見的一種疾病，隨著我國步入老齡化社會，我國骨質(zhì)疏松發(fā)病率顯著增加，預(yù)計(jì)2020年可能突破2.8億。Lingard和Makinen等[1-2]的研究顯示，在擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）的髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者中，合并骨量低下或骨質(zhì)疏松的患者所占比例>60%。由此可見，骨質(zhì)疏松患者占人工髖關(guān)節(jié)材料使用群體的大部分，并隨著人口老齡化不斷增加。骨水泥固定目前仍是最常用和最可靠的假體固定方式，也是評價(jià)其他固定方法的標(biāo)準(zhǔn)。對于骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)量較差的老年患者，骨-骨水泥-金屬界面可獲得良好的初始穩(wěn)定性，有利于老年人早期下床活動，降低多種內(nèi)科疾病的發(fā)生率。并且，相對于非骨水泥型假體，瑞典國家關(guān)節(jié)置換登記處資料顯示，使用骨水泥型假體其遠(yuǎn)期生存率更高[3-4]。

VerSys Advocate股骨柄假體于2002年首先在美國使用，雖然該型股骨柄至今已經(jīng)應(yīng)用十余年，但目前國內(nèi)對于VerSys Advocate股骨柄假體應(yīng)用于骨質(zhì)疏松患者的中遠(yuǎn)期隨訪研究較少。因此，作者通過對2004～2010年在湖南省人民醫(yī)院由同一術(shù)者采用VerSys Advocate骨水泥型假體柄行初次THA的骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行研究并隨訪2～10年，平均6.1年。觀察VerSys Advocate股骨柄假體的中遠(yuǎn)期臨床療效和影像學(xué)結(jié)果，并對該型假體的臨床療效及骨質(zhì)疏松患者假體無菌性松動等問題進(jìn)行深入探討。

1　資料與方法

1.1研究對象

回顧性分析2004年5月-2010年5月在湖南省人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科就診的182例骨質(zhì)疏松患者。應(yīng)用VerSys Advocate骨水泥柄對該182例（222髖）患者進(jìn)行初次人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。共118例（144髖）獲得完整隨訪，其中男性44例（56髖），女性74例（88髖），其中單髖置換92例，雙髖置換26例（52髖）；患者接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)平均年齡為69.1歲（55～83歲）。接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)的病因分別為股骨頭無菌性壞死52例（68髖）、髖部骨折24例、骨性關(guān)節(jié)炎14例（20髖）、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良12例、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎12例（14髖）、強(qiáng)直性脊柱炎4例（6髖）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2000年發(fā)布的中國人骨質(zhì)疏松建議診斷標(biāo)準(zhǔn)（第二稿），雙能X線骨密度儀（美國Norland公司，XR-36型）檢測，T值<2SD以上的原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者；②同意使用進(jìn)口Zimmer公司VerSys Advocate骨水泥型股骨柄假體，初次接受人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；③無骨代謝疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有骨代謝疾病或骨質(zhì)代謝異常的病例；②長期服用可能影響骨質(zhì)代謝藥物的病例；③適合用生物型假體的病例。

1.2材料

所有病例股骨側(cè)假體均采用Zimmer公司生產(chǎn)的VerSys Advocate骨水泥柄，髖臼側(cè)采用ZCA超高分子聚乙烯髖臼杯（骨水泥固定）或Trabecular Metal（TM）髖臼杯（生物學(xué)固定），關(guān)節(jié)頭臼摩擦面均采用金屬（VerSys）-聚乙烯組合。VerSys Advocate假體為鈷鉻鉬合金鍛造而成，假體遠(yuǎn)端為錐形尖端，下端有五角星形的中心定位裝置。假體主干為矩錐形設(shè)計(jì)，表面拋光處理，假體上端有U型裝置，可以維持股骨柄周圍骨水泥的厚度一致。

1.3方法

1.3.1術(shù)前評估術(shù)前進(jìn)行股骨干骺段骨密度檢查評估患者骨質(zhì)疏松程度，拍攝標(biāo)準(zhǔn)髖部正側(cè)位X射線片，并使用測量模板配合X射線片進(jìn)行精確測量和分析以指導(dǎo)最佳假體規(guī)格。

1.3.2圍手術(shù)期治療術(shù)前0.5～1.0 h預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素48～72h，術(shù)后24 h復(fù)查X射線片。手術(shù)前后規(guī)律口服雙磷酸鹽類藥物治療骨質(zhì)疏松，術(shù)后2～3 d行股四頭肌等長收縮鍛煉，7 d后可以扶拐行走，3～6個(gè)月以后可以負(fù)重。患者出院后長期服用雙磷酸鹽類抗骨質(zhì)疏松藥物。1.3.3手術(shù)方法所有病例均由同一主任醫(yī)師完成。患者麻醉后行側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口（改良Gibson切口），分離臀大肌，在梨狀窩止點(diǎn)處切斷外旋短肌群暴露髖關(guān)節(jié)，操作與大部分骨水泥股骨柄安裝方法相同，需要注意的是，在行股骨側(cè)操作時(shí)應(yīng)盡可能避免過多地去除骨皮質(zhì)，最大程度降低放置股骨假體時(shí)股骨劈裂骨折的發(fā)生率；另外需正確使用中心定位裝置，把握好髓腔銼與股骨頸的內(nèi)外側(cè)軸向匹配，維持正確的前傾角并保證骨水泥最大程度的充滿骨髓腔。

1.3.4術(shù)后隨訪及療效評定隨訪主要采取門診隨訪、電話咨詢等調(diào)查方式，隨訪時(shí)間為手術(shù)后1、3、6 及12個(gè)月，之后每年復(fù)查1次。隨訪時(shí)對患側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行Harris評分，拍攝患髖標(biāo)準(zhǔn)正、側(cè)位片，采用雙能X線吸收法檢測股骨干骺段骨密度，必要時(shí)抽血檢查判斷有無感染及其他術(shù)后并發(fā)癥。

根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[5]評定患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能；根據(jù)Gruen[6]分區(qū)和Goetz等[7]的標(biāo)準(zhǔn)評定假體周圍骨溶解部位及程度；根據(jù)Barrack等[8]的標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)骨水泥填充情況；根據(jù)Brooker等[9]的分級標(biāo)準(zhǔn)評定異位骨化情況；根據(jù)Harris等[10]的方法判定假體是否松動，即假體下沉超過3 mm、股骨柄傾斜、骨水泥或股骨柄斷裂以及股骨柄-骨水泥界面出現(xiàn)最初沒有的透亮線等。

1.3.5主要觀察指標(biāo)術(shù)后根據(jù)患者的髖關(guān)節(jié)影像學(xué)資料評估假體周圍骨溶解及假體松動、下沉情況，骨水泥填充情況和異位骨化的發(fā)生率及發(fā)生部位，檢測股骨干骺段骨密度并觀察髖關(guān)節(jié)功能及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有影像數(shù)據(jù)由兩名醫(yī)師獨(dú)立分析，用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。手術(shù)前后Harris評分采用配對樣本t檢驗(yàn)，骨密度值對比分析采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。利用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，以任何原因進(jìn)行股骨假體翻修作為隨訪終點(diǎn)，計(jì)算假體柄生存率。

2　結(jié)果

2.1參與者數(shù)量分析

納入接受VerSys Advocate骨水泥型股骨假體全髖關(guān)節(jié)置換的骨質(zhì)疏松患者182例（222髖），置換后失訪64例，共有118例（144髖）獲得較完整隨訪。

2.2隨訪結(jié)果

臨床隨訪結(jié)果：本組病例平均隨訪時(shí)間6.1年，患者Harris髖關(guān)節(jié)評分由置換前平均（33.5±14.8）分增加到末次隨訪時(shí)的（84.3±15.2）分（見表1）。本組病例中，共5髖（3.4%）分別因?yàn)檫t發(fā)型感染（2髖）和無菌性松動（3髖）行翻修手術(shù)。術(shù)中因假體置入時(shí)發(fā)生股骨距劈裂骨折和轉(zhuǎn)子間骨折各1髖。術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓4例（5髖）。本組患者未見脫位、神經(jīng)血管損傷、術(shù)后假體周圍骨折及大腿痛。

2.3影像學(xué)結(jié)果

本組病例中，根據(jù)Harris評定方法認(rèn)定為松動共7例，其中3例判定為肯定松動，其中2例假體下沉超過4 mm，1例骨水泥尖端破裂；另外4例根據(jù)Gruen分區(qū)在分別在1區(qū)出現(xiàn)透亮線2髖、3區(qū)透亮線1髖、7區(qū)透亮線1髖，判定為可能松動。觀察到骨溶解現(xiàn)象出現(xiàn)在1區(qū)7髖，7區(qū)4髖，均為輕度骨溶解；根據(jù)Barrack骨水泥填充情況分級，A級102髖，B級37髖，C級5髖，D級0髖。根據(jù)Brooker標(biāo)準(zhǔn)評定共發(fā)生異位骨化19髖，Ⅰ級9髖，Ⅱ級6髖，Ⅲ級4髖。骨密度檢查結(jié)果隨訪中接受骨密度檢查患者共52例，骨密度值平均為（0.85±0.17），被評定為松動的患者7髖（G1）、觀察到骨溶解現(xiàn)象的患者11髖（G2）以及非上述情況的隨訪患者（隨機(jī)抽取11 例11髖，G3），方差分析顯示上述3組手術(shù)前后骨密度值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.146，P>0.05）（見表2）。假體生存率分析Kaplan-Meier生存分析結(jié)果顯示股骨側(cè)假體生存率為96.5%（95%CI：0.92，0.98），見附圖。

表1　手術(shù)前后Harris評分的比較 （±s）

表1　手術(shù)前后Harris評分的比較 （±s）

疾病類別P值股骨頭無菌性壞死　52　40.1±4.4　82.1±10.7　-22.5　0.000髖部骨折　24　6.5±3.8　89.3±9.5　-66.7　0.000骨性關(guān)節(jié)炎　14　45.3±8.2　86.2±11.1　-20.2　0.000髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良　12　49.2±8.1　86.9±9.1　-14.7　0.000類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎　12　43.8±7.7　83.7±10.5　-13.3　0.000強(qiáng)直性脊柱炎　4　30.4±6.0　81.8±8.6　-10.6　0.002合計(jì)　118　33.5±14.8　84.3±15.2　-26.53例數(shù)術(shù)前評分術(shù)后評分t值

表2　骨密度結(jié)果的比較 （±s）

表2　骨密度結(jié)果的比較 （±s）

注：G1、G2、G33組間骨密度值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05

組別F值G1　7　0.73±0.11　0.66±0.14 0.146例數(shù)術(shù)前評分術(shù)后評分G2　11　0.83±0.18　0.75±0.19 G3　11（隨機(jī)抽?。?.09±0.13　0.91±0.17合計(jì)　29　0.97±0.12　0.85±0.17

附圖　假體生存率分析

3　討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）是目前所有治療髖關(guān)節(jié)疾病引起重度功能障礙或疼痛的最成功的手術(shù)方法之一。對于需行THA的骨質(zhì)疏松患者，其抑制破骨細(xì)胞活性和骨吸收的作用減弱，致使骨量減少，骨密度降低，骨質(zhì)變稀疏，骨骼強(qiáng)度減弱，骨脆性增加，導(dǎo)致其缺乏足夠力量承受股骨假體的載荷[11]。對于生物型假體，假體的長期固定主要依靠骨髓內(nèi)新骨長入假體多孔表層形成三維微內(nèi)鎖固定。由于骨質(zhì)疏松患者骨代謝以骨吸收為主，成骨作用減弱，骨質(zhì)再生能力差，長入期較長，骨長入效果不確切[12]。所以大多數(shù)醫(yī)生無論是依靠臨床經(jīng)驗(yàn)還是根據(jù)具體實(shí)驗(yàn)研究都傾向于建議對患有骨質(zhì)疏松的患者使用骨水泥型股骨假體。第3代骨水泥離心處理后能提高20%～30%的表面抗剪切力，并形成交織結(jié)構(gòu)，與疏松的松質(zhì)骨相互嵌插，修復(fù)并加強(qiáng)骨小梁結(jié)構(gòu)，防止假體進(jìn)一步發(fā)生松動、下沉。骨水泥分別于骨與假體之間形成緊密牢固的貼合，可進(jìn)一步防止界面纖維膜形成，而纖維膜則是引發(fā)骨-骨水泥-假體界面炎性反應(yīng)、容留磨損顆粒造成骨溶解并最終導(dǎo)致無菌性松動的罪魁禍?zhǔn)住?/p>

VerSys Adovocate骨水泥型假體遠(yuǎn)端錐形尖端設(shè)計(jì)有助于減少假體遠(yuǎn)端骨水泥鞘壓力，防止骨質(zhì)疏松患者遠(yuǎn)端假體周圍骨折，下端五角星形的中心定位裝置可以讓股骨柄固定在股髓腔中間的位置，維持骨水泥及假體周圍股骨壓力均衡，防止因應(yīng)力集中或遮擋導(dǎo)致假體周圍骨折或骨質(zhì)吸收。人工股骨柄上端有U型裝置，可以維持股骨柄周圍骨水泥的厚度一致。假體表面拋光處理使骨水泥-假體界面穩(wěn)定而持久[13]。假體矩錐形設(shè)計(jì)更增強(qiáng)了冠狀面和矢狀面的穩(wěn)定性。對于假體的幾何設(shè)計(jì)，Kedgley 等[14]報(bào)道在活體實(shí)驗(yàn)中矩形柄對扭矩的抵抗力最大，其后依次為三角型、橢圓形、圓柱形柄。矩錐形設(shè)計(jì)使假體更穩(wěn)定，不易發(fā)生無菌性松動。

骨質(zhì)疏松是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后無菌性松動的影響因素之一，反之，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后也會造成假體周圍骨礦物密度下降，加重股骨骨質(zhì)疏松程度。實(shí)驗(yàn)證明，術(shù)前及術(shù)后長期服用抗骨質(zhì)疏松藥物有助于加強(qiáng)假體周圍骨礦物密度，維持股骨假體的穩(wěn)定性[15-16]。本組病例結(jié)果顯示，術(shù)后無菌性松動7髖（4.9%），判定為肯定松動的3例（3.4%）均行翻修手術(shù)，另外4髖判定為可能松動的患者無疼痛及其他明顯不適感未行手術(shù)處理。股骨假體的無菌性松動和假體下沉是骨水泥型THA晚期的主要并發(fā)癥，也是影響骨水泥型人工關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期療效及再次翻修的常見原因[17-19]。因固定界面無菌性松動而導(dǎo)致翻修的病例約占全髖翻修術(shù)的80%和全膝翻修術(shù)的50%以上[20]。無菌性松動發(fā)生的原因主要有以下兩個(gè)方面：一方面為磨損顆粒誘發(fā)松動，二方面為機(jī)械因素，如微動、應(yīng)力遮擋等。骨質(zhì)疏松患者股骨上段骨質(zhì)吸收明顯，骨小梁稀疏且骨皮質(zhì)較薄，不利于假體和骨組織的錨定，容易出現(xiàn)間隙引起微動，從而增加THA術(shù)后假體無菌性松動的發(fā)生率。Jasty[21]認(rèn)為：微動是控制骨轉(zhuǎn)換的重要因素，它同時(shí)影響著成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞的活動和微粒的移動，在無菌性松動的早期，它能增加聚乙烯及其他磨損微粒進(jìn)入骨-假體或骨-骨水泥界面的量。沈國平等[22]對股骨標(biāo)本的研究顯示，骨質(zhì)疏松標(biāo)本均比正常標(biāo)本產(chǎn)生的微動增加約20%～40%左右，并且生物型固定微動增加率約為骨水泥固定的2倍。最終得出結(jié)論，骨質(zhì)疏松患者的假體微動發(fā)生率均較正常標(biāo)本高，假體的初始穩(wěn)定性降低，更容易發(fā)生無菌性松動。Aro等[23]通過對已行生物型人工關(guān)節(jié)置換的髖部骨性關(guān)節(jié)炎女性患者隨訪發(fā)現(xiàn)，骨密度降低患者的股骨側(cè)假體下沉速度與正常骨密度患者相比明顯加快，骨密度降低是假體發(fā)生微動的重要危險(xiǎn)因素，并且骨質(zhì)疏松將加速假體的下沉。

本組病例研究仍受一些限制。首先，對于本項(xiàng)回顧性隊(duì)列分析，病例樣本越大，獲得術(shù)后影像結(jié)果越多，行翻修手術(shù)病例越多，則越能反映骨質(zhì)疏松疾病與THA術(shù)后并發(fā)癥之間的聯(lián)系，但本項(xiàng)研究所獲取病例數(shù)及資料量仍不夠豐富。其次，對于骨密度測量值僅收集到術(shù)后出院前的記錄，如若能獲得長期隨訪骨密度結(jié)果值，則更能反映骨質(zhì)疏松患者與THA手術(shù)相互影響的遠(yuǎn)期結(jié)果。對于VerSys Advocate骨水泥柄用于骨質(zhì)疏松患者的10年以上或更長時(shí)間隨訪結(jié)果仍有待進(jìn)一步研究。

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（張西倩編輯）

Assessment of mid-long term stability of primary used the VerSys Advocate cemented femoral stem in osteoporotic patients

Zi-hao Ren，Xiao-sheng Li，Xiao-jun Weng，Tie-zhu Chen
（Department of Joint Surgery，Hunan Provincial People's Hospital，Changsha，Hunan 410005，China）

Objective To assess the mid-long term stability of primary used VerSys Advocate cemented femoral stem in osteoporotic patients and analyze the factors affected the stability of implants.Method To finish the total hip arthplasty for 182（222 hips）osteoporotic patients from May 2004 to May 2010 who need to be accomplished and used the VerSys Advocate cemented femoral stem.Followed up regularly for their post-operative complications，radiologic information.Harris score and determination of bone density value were used for statistical analysis.Analyzed the survival rate for implants.Results A total of 118 patients（144 hips）were completely followed up for 2 to 10 years，6.1 on average.The mean preoperative Harris hip score of（33.5±14.8）points significantly improved to（84.3± 15.2）points at the final follow-up.Femoral calcar cleavage fracture and intertrochanteric fracture occurred in 1 hip each other during the surgery.There was deep venous thrombosis（DVT）in 4 patients（5 hips），late infection in 2 hips，aseptic loosening in 3 hips.7 hips were accepted the revision surgery.The survival rate of the implants was 96.5%.Conclusions The study indicated that the VerSys Advocate cemented femoral stem has a encouraging midlong term clinical results for osteoporotic patients，for whom the incidence of aseptic loosening was low and the midlong term survival rate was sufficient.

hip；replacement；arthroplasty；bone cements；osteoporosis；aseptic loosening

R 687.42

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.04.027

1005-8982（2016）04-0124-05

2015-10-03

李曉聲，E-mail：lxsld2009@163.com，Tel：13574853616