李治國，黃偉，梅艷（.四川省峨眉山市人民醫(yī)院 麻醉科，四川 峨眉山 6400；.四川省樂山市人民醫(yī)院麻醉科，四川 樂山 64000；.四川省峨眉山市中醫(yī)醫(yī)院，四川 峨眉山 6400）

七氟烷麻醉在老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用價值

李治國1，黃偉2，梅艷3
（1.四川省峨眉山市人民醫(yī)院 麻醉科，四川 峨眉山 614200；2.四川省樂山市人民醫(yī)院麻醉科，四川 樂山 614000；3.四川省峨眉山市中醫(yī)醫(yī)院，四川 峨眉山 614200）

目的研究七氟烷預(yù)處理在老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心?。┗颊呶赴└涡g(shù)中的應(yīng)用價值。方法將2012年3月-2014年5月在該院接受胃癌根治術(shù)的80例冠心病患者納入研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測觀察兩組患者心電圖、脈搏、血氧飽和度等指標(biāo)，經(jīng)中心靜脈放置肺動脈導(dǎo)管，應(yīng)用熱稀釋法檢測血液動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)。①麻醉方法：兩組患者均使用咪達(dá)唑侖0.31mg/kg、芬太尼5.1μg/kg和羅庫溴銨0.8mg/kg靜脈注射進(jìn)行誘導(dǎo)后實施氣管插管，介入呼吸機(jī)實施機(jī)械通氣，必要時可增加羅庫溴銨來保證患者肌松的狀態(tài)。②術(shù)中麻醉維持：對照組泵入異丙酚1.1~2.1 mg/（kg· h），采用瑞芬太尼2.0~3.1μg/（kg·h）進(jìn)行靜脈輸注；誘導(dǎo)插管完成后，研究組患者吸入1.5%~2.0%七氟烷，進(jìn)行七氟烷麻醉，同時采用瑞芬太尼2.0~3.1μg/（kg·h）進(jìn)行靜脈輸注，保證兩組患者的麻醉深度基本維持在同一水平上。在縫合開始前進(jìn)行洗脫，保證縫合完成后七氟烷吸入濃度為0。比較兩組患者的CK-MB、cTnl、炎性因子含量以及應(yīng)激反應(yīng)程度。結(jié)果觀察組患者的CK-MB、hs-cTnI、TNF-α、CR P、IL-8、ACTH、Cor、E含量均明顯低于對照組（P<0.05）。結(jié)論七氟烷麻醉有助于減少心肌損害，緩解炎癥和應(yīng)激反應(yīng)，具有更好的心肌保護(hù)作用，具有較好的臨床應(yīng)用價值。

胃癌根治術(shù)；冠心?。黄叻?；心肌酶譜；炎癥反應(yīng)

胃癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，手術(shù)切除是臨床治療的主要方法。但是，手術(shù)創(chuàng)傷會影響心血管系統(tǒng)的功能，再加以術(shù)中炎癥應(yīng)激反應(yīng)的激活會增加心肌細(xì)胞損傷的風(fēng)險。在臨床實踐中，對于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心?。┖喜⑽赴┑幕颊撸l(fā)生術(shù)中心肌細(xì)胞損傷的風(fēng)險大大增加[1]。這就要求在手術(shù)過程中選擇合適的麻醉方式，減少手術(shù)創(chuàng)傷對心血管系統(tǒng)功能的影響。七氟烷是一類新型的吸入型麻醉藥物，可以與靜脈藥物發(fā)揮協(xié)同作用[2]。本研究分析七氟烷麻醉對老年冠心病患者胃癌根治術(shù)肌酸激酶同工酶（CK-MB）、高敏心肌肌鈣蛋白（hs-cTnT）及炎性因子的影響。

1　資料與方法

1.1研究對象

選取2012年3月-2014年5月期間峨眉山市及樂山市人民醫(yī)院收治的80例冠心病合并胃癌患者納入研究。所有患者均符合冠心病和胃癌的臨床診斷，胃癌TNM分期Ⅰ~Ⅲ期，ASAⅡ~Ⅲ級；告知手術(shù)風(fēng)險、簽署知情同意書后進(jìn)行胃癌根治術(shù)。根據(jù)術(shù)中麻醉方式不同將入組患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各40例。觀察組：男性26例，女性14例；年齡61～76歲，平均（62.38±7.85）歲；體重52～81 kg，平均（67.56±7.24）kg；手術(shù)時間250～320 min，平均（279.32±46.56）min；出血量200～250 ml，平均（234.12±65.24）ml。對照組：男性24例，女性16例；年齡61～75歲，平均（63.03±8.03）歲；體重53～80 kg，平均（66.66±7.18）kg；手術(shù)時間250～310 min，平均（276.54±44.35）min；出血量200～250 ml，平均（235.16±64.35）ml。兩組患者在性別、年齡、體重、手術(shù)時間、出血量等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2研究方法

進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測觀察兩組患者心電圖、脈搏、血氧飽和度等指標(biāo)，經(jīng)中心靜脈放置肺動脈導(dǎo)管，應(yīng)用熱稀釋法檢測血液動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)。①麻醉方法：兩組患者均使用咪達(dá)唑侖0.31 mg/kg、芬太尼5.1μg/kg和羅庫溴銨0.8 mg/kg靜脈注射進(jìn)行誘導(dǎo)后實施氣管插管，介入呼吸機(jī)實施機(jī)械通氣，必要時可增加羅庫溴銨來保證患者肌松的狀態(tài)。②術(shù)中麻醉維持：對照組泵入異丙酚1.1~2.1 mg/（kg·h），采用瑞芬太尼2.0~3.1μg/（kg·h）進(jìn)行靜脈輸注；誘導(dǎo)插管完成后，研究組患者吸入1.5%~2%七氟烷，進(jìn)行七氟烷麻醉，同時采用瑞芬太尼2.0~3.1μg/（kg·h）進(jìn)行靜脈輸注，保證兩組患者的麻醉深度基本維持在同一水平上。在縫合開始前進(jìn)行洗脫，保證縫合完成后七氟烷吸入濃度為0。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白I （hs-cTnI）含量手術(shù)前與手術(shù)中切除腫瘤時，采集外周血5 ml，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測CK-MB、hs-cTnI含量。

1.3.2炎癥因子手術(shù)前與手術(shù)中切除腫瘤時，采集外周血5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子α（TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素8（IL-8）水平。

1.3.3應(yīng)激指標(biāo)手術(shù)前與手術(shù)中切除腫瘤時，采集外周血5 ml，采用放射免疫沉淀法檢測檢測皮質(zhì)醇（Cor）、促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、腎上腺素（Epinephrine，E）的水平。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，CK-MB、hs-cTnI等用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1CK-MB、hs-cTnI含量

手術(shù)前，兩組患者的CK-MB、hs-cTnI含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)中，兩組表達(dá)水平均明顯升高，觀察組患者的CK-MB、hs-cTnI含量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2血清炎癥因子

手術(shù)前，兩組患者的血清TNF-α、IL-8、CRP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)中，兩組炎癥因子水平均明顯升高，觀察組患者的血清TNF-α、IL-8、CRP水平明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3應(yīng)激反應(yīng)

手術(shù)前，兩組患者的ACTH、Cor、E水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)中，兩組應(yīng)激反應(yīng)水平均升高，觀察組患者的ACTH、Cor、E水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表1　兩組患者手術(shù)前、手術(shù)中CK-MB、hs-cTnI含量比較 （±s）

表1　兩組患者手術(shù)前、手術(shù)中CK-MB、hs-cTnI含量比較 （±s）

注：?與手術(shù)前比較，P<0.05

手術(shù)中觀察組　12.94±2.24　18.24±2.31?　3.29±0.63　4.29±0.72?對照組　13.12±2.16　32.22±5.38?　3.42±0.58　17.28±2.25?t值　0.485　7.587　0.657　21.394 P值　0.173　0.003　0.117　0.000CK-MB/（u/L）hs-cTnI/（μg/L）組別手術(shù)前手術(shù)中手術(shù)前

表2　兩組患者手術(shù)前、手術(shù)中血清TNF-α、IL-8、CRP水平比較 （±s）

表2　兩組患者手術(shù)前、手術(shù)中血清TNF-α、IL-8、CRP水平比較 （±s）

注：?與手術(shù)前比較，P<0.05

手術(shù)中觀察組　104.9±18.8　224.8±31.1?　27.4±4.3　42.6±6.52?　104.8±15.2　141.2±21.6?對照組　106.2±16.2　438.8±62.2?　26.8±3.8　103.4±15.4?　105.2±14.8　286.4±34.4?t值　0.697　9.475　0.152　13.852　0.584　10.185 P值　0.113　0.000　0.424　0.000　0.122　0.000組別TNF-α/（ng/L）IL-8/（ng/L）CRP/(mg/L)手術(shù)前手術(shù)中手術(shù)前手術(shù)中手術(shù)前

表3　兩組患者手術(shù)前、手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)比較 （±s）

表3　兩組患者手術(shù)前、手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)比較 （±s）

注：?與手術(shù)前比較，P<0.05

手術(shù)中觀察組　31.3±4.2　65.4±8.6?　111.8±15.7　151.7±23.5?　57.2±6.5　81.3±11.5?對照組　31.1±4.6　120.3±16.4?　112.3±16.5　284.3±38.7?　55.9±7.1　143.2±21.6?t值　0.047　9.162　0.152　7.261　0.424　8.163 P值　0.472　0.001　0.424　0.003　0.201　0.002組別ACTH/（pg/ml）Cor/（ng/ml）E/（ng/ml）手術(shù)前手術(shù)中手術(shù)前手術(shù)中手術(shù)前

3　討論

胃癌為臨床常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤性疾病，對于不伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的早中期患者，根治性手術(shù)治療都是首選治療方式。手術(shù)操作會對機(jī)體功能造成較大的創(chuàng)傷，而患者受到手術(shù)牽拉、術(shù)中失血、炎癥應(yīng)激反應(yīng)激活等的影響，會出現(xiàn)心肌做功增加、含氧量增多，存在心肌損害的潛在風(fēng)險[3]。在臨床實踐中，冠心病合并胃癌患者發(fā)生手術(shù)中心肌損害的風(fēng)險極大，這不僅對手術(shù)操作提出更高的要求，也對麻醉方案的選擇提出更高的要求。在麻醉誘導(dǎo)和維持過程中，理想的麻醉效果能夠減弱機(jī)體對創(chuàng)傷性刺激的反應(yīng)，避免手術(shù)操作過程中心肌過度做功，同時也減少心肌損害的發(fā)生風(fēng)險[4]。七氟烷是一類新型的吸入型麻醉藥物，可以通過抑制N-甲基-D天冬氨酸受體來發(fā)揮麻醉效果，具有誘導(dǎo)迅速、刺激性小、生命體征維持平穩(wěn)、蘇醒迅速和完全的優(yōu)點，與靜脈麻醉聯(lián)合應(yīng)用可以取得更為確切的麻醉效果[5]。

本研究在麻醉誘導(dǎo)過程中給予七氟烷麻醉，并希望改善麻醉效果。由于冠心病合并胃癌患者在接受根治性手術(shù)時容易發(fā)生心肌損害，因此，筆者首先對兩組患者的心肌損害情況進(jìn)行分析，并以此來反映七氟烷麻醉的臨床應(yīng)用價值。心肌酶譜是一類可以反應(yīng)心肌細(xì)胞損害程度的大分子物質(zhì)，AST、LDH、CK、CK-MB、hs-cTnT是臨床常用的檢測指標(biāo)[6]。其中，CK-MB是心肌特異性的同工酶種類，而cTnT是心肌中的一類結(jié)構(gòu)蛋白，兩者均在心肌細(xì)胞中含量極高，僅在發(fā)生細(xì)胞損害時才會釋放入血，因此可以特異性的反應(yīng)心肌損害[7]。本研究通過檢測兩組患者的心肌酶譜指標(biāo)可知，觀察組患者的CK-MB、hscTnI含量均低于對照組。這就說明七氟烷麻醉有助于控制冠心病患者胃癌根治術(shù)中心肌細(xì)胞受到的損傷、減少心肌酶譜的釋放。

對機(jī)體而言，手術(shù)創(chuàng)傷是強(qiáng)烈的應(yīng)激源，可以激活炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)；而炎癥因子和應(yīng)激相關(guān)激素會對心血管系統(tǒng)的功能造成影響，并與冠心病患者胃癌根治術(shù)中心肌細(xì)胞的損害直接相關(guān)[8]。機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)主要由下丘腦-垂體-腎上腺（hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA）軸直接介導(dǎo)，在下丘腦分泌的CRH作用下，由腺垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素增多，進(jìn)而作用于腎上腺并促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素皮質(zhì)醇的釋放[9]；同時交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮以及腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的激活，釋放大量的腎上腺素并發(fā)揮正性變時變力變傳導(dǎo)作用，導(dǎo)致心肌做功增加[10]。在炎癥反應(yīng)的發(fā)生過程中，TNF-α、CRP、IL-8等炎癥因子大量釋放入血，CRP是一類非特異性急性時相蛋白，TNF-α既直接介導(dǎo)組織損傷、也參與炎癥的級聯(lián)放大反應(yīng)[11]；IL-8由單核細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，可以促進(jìn)中性粒細(xì)胞功能上調(diào)，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子、黏附分子等重要炎癥介質(zhì)生成[12]。在本研究中，通過檢測兩組患者的炎癥應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)可知，觀察組患者的TNF-α、IL-6、IL-8、ACTH、Cor、E水平均低于對照組。這就說明七氟烷麻醉有助于緩解冠心病患者胃癌根治術(shù)中的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，有較好的臨床應(yīng)用價值。

本文研究結(jié)果表明，七氟烷麻醉有助于減少心肌損害、緩解炎癥和應(yīng)激反應(yīng)，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行。本文研究的局限性在于樣本選擇數(shù)量較少，觀察指標(biāo)較為單一，且缺乏對其作用機(jī)制的深入分析，可能會對所得結(jié)論造成偏畸，更準(zhǔn)確的結(jié)論有待于大樣本、多中心、多維度的前瞻性研究加以證實。

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（張蕾編輯）

Application of Sevoflurane anesthesia on elderly coronary heart disease patients received gastric cancer radical operation

Zhi-guo Li1，Wei Huang2，Yan Mei3
（1.Department of Anesthesiology，E'meishan People's Hospital，E'meishan，Sichuan 614200，China；2.Department of Anesthesiology，Leshan People's Hospital，Leshan，Sichuan 614000，China；3. E'meishan Hospital of Traditional Chinese Medicine，E'meishan，Sichuan 614200，China）

Objective To study the application of Sevoflurane anaesthesia on elderly coronary heart disease patients received gastric cancer radical operation.Methods 80 cases patients with elderly coronary heart disease received gastric cancer radical operation in our hospital from 2012 March to 2014 May were enrolled and divided into two groups.Two groups of patients after entering the operating room，regular monitoring observation indices such as ECG，pulse，blood oxygen saturation，the center vein pulmonary artery catheter is placed，applying heat dilution test related parameters of hemodynamics.The anesthesia methods：two groups of patients using Midazolam 0.31 mg/kg，F(xiàn)entanyl 5.1 μg/kg，and the interaction between Rocuronium 0.8 mg/kg intravenous induction after tracheal intubation，involved in breathing machine implementation of mechanical ventilation，and can increase the interaction between Rocuronium when necessary to ensure that patients with muscle loose state.Maintain：intraoperative anesthesia control pumping Propofol 1.1～2.1 mg/（kg·h），the red Fentanyl mu of 2.0～3.1 g/（kg·h）of intravenous infusion；Team，after the completion of induction of intubation in patients with inhalation Sevoflurane，1.5%～2.0%Sevoflu－rane pretreatment，at the same time，the red fentanyl mu of 2.0～3.1 g/（kg·h）of intravenous infusion，to ensure that the two groups of patients with anesthesia depth basic maintain at the same level.Before the start of the suture of elution，guarantee the suture after the completion of the concentration of Sevoflurane inhalation of 0.Then CK-MB，cTnl and inflammatory factor levels and stress reaction degree were compared.Results observation group CK-MB，hs-cTnI，TNF-α，CRP，IL-8，ACTH，Cor，E content were significantly lower than that control group.Conclusions Sevoflurane anaesthesia is helpful to reduce myocardial injury，relieve inflammation and stress response，It has better myocardial protection，has good clinical application value.

radical resection of gastric cancer；coronary heart disease；sevoflurane；myocardial enzymes；inflammatory reaction

R 735.2；R 614.21

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.04.028

1005-8982（2016）04-0129-04

2015-09-17