韋斌垣，唐芳芳，韋艷燕，胡靈杰（南寧兒童康復(fù)中心神經(jīng)康復(fù)科，廣西南寧530003）

神經(jīng)肌肉電刺激結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練對伴吞咽障礙腦癱兒童生存質(zhì)量的影響*

韋斌垣，唐芳芳，韋艷燕，胡靈杰（南寧兒童康復(fù)中心神經(jīng)康復(fù)科，廣西南寧530003）

目的探討神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練對伴吞咽障礙的腦癱兒童生存質(zhì)量的影響。方法將2012年6月至2015年8月在該中心腦癱科門診及住院治療的伴吞咽障礙的腦癱兒童150例隨機(jī)分為NMES組和對照組，每組75例。對照組患兒僅接受吞咽功能訓(xùn)練，NMES組患兒則在吞咽功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，再給予VitalStim電刺激治療。在治療前和治療8周后分別對兩組患兒行吞咽障礙調(diào)查和生存質(zhì)量評價。結(jié)果治療8周后，NMES組患兒的吞咽功能改善和生存質(zhì)量均較對照組明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），且無不良反應(yīng)的發(fā)生。結(jié)論NMES結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練不但可改善腦癱兒童的吞咽功能，而且能提高患兒的生存質(zhì)量。

電刺激；神經(jīng)肌肉疾??；腦性癱瘓；兒童；吞咽障礙；生活質(zhì)量

口面部神經(jīng)肌肉運(yùn)動功能障礙是引起腦癱患兒吞咽障礙的主要原因，吞咽障礙在腦癱兒童中的發(fā)病率可達(dá)70%～75%［1］，表現(xiàn)為吞咽的口腔期、咽期和食管期功能缺陷，是臨床常見問題之一。吞咽障礙不但使腦癱兒童進(jìn)食困難甚至飲水反嗆，容易引起墜積性肺炎、營養(yǎng)缺乏、脫水、氣道梗阻、窒息甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，而且導(dǎo)致其構(gòu)音障礙，影響腦癱兒童的語言發(fā)展。及時有效地治療腦癱患兒吞咽障礙對改善其生存質(zhì)量有著重要意義。本文應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）治療腦癱兒童吞咽障礙，觀察NMES結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練的療效及其對腦癱兒童生存質(zhì)量的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年6月至2015年8月在本中心腦癱科門診及住院治療的伴吞咽障礙的腦癱兒童150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2004年全國小兒腦癱座談會制定的標(biāo)準(zhǔn)［2］；（2）有進(jìn)食緩慢、吞咽困難的表現(xiàn)，吞咽障礙調(diào)查（dysphagia disorders survey，DDS）［3］為輕度以上；（3）年齡2～6歲；（4）Gesell測試非運(yùn)動功能區(qū)發(fā)育商大于60。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）咽喉部畸形者；（2）伴嚴(yán)重的心、肝、腎及造血系統(tǒng)等疾病者；（3）有癲癇發(fā)作史及行為異常者?；純杭议L均簽署知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字表法將符合條件的150例患兒隨機(jī)分為NMES組和對照組，每組75例。兩組患兒在性別、年齡、發(fā)育商及腦癱分型上比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患兒一般資料比較

1.2方法

1.2.1訓(xùn)練方法對照組患兒采用傳統(tǒng)吞咽功能訓(xùn)練（感官刺激及口顏面功能訓(xùn)練），NMES組患兒則在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上增加NMES治療。兩組均以8周為1個療程。

1.2.1.1感官刺激用手指、棉簽、壓舌板在面頰部內(nèi)外、唇周、整個舌部實施按摩、摩擦、震動、拍打等觸覺刺激；用蘸冰水的棉棒刺激腭、舌根及咽后壁行咽部冷刺激；用蘸有不同味道的棉棒刺激舌行味覺刺激。

1.2.1.2口顏面功能訓(xùn)練包括唇、舌、頜漸進(jìn)式肌肉訓(xùn)練及屏氣-發(fā)聲運(yùn)動。

1.2.1.3NMES治療采用美國VitalStim有限公司生產(chǎn)的VitalStim 5951型吞咽障礙治療儀。清潔消毒并擦干患兒頸部皮膚，第1電極放置于舌骨上方，第2電極緊挨第1電極下放置，置于甲狀上切跡上方，第3、4電極在前2個電極之間等距離放置。固定脈沖頻率為80 Hz，脈寬300 ms，強(qiáng)度2～15 mA，每天治療1次，每次刺激時間30 min。當(dāng)患兒被觸發(fā)出吞咽動作，或表現(xiàn)出伸手拿電極，或訴有喉部有被捏起、擠壓感時為有效治療刺激。

1.2.2評估方法在治療前及治療8周后分別行DDS評估和生存質(zhì)量評價。

1.2.2.1DDS評估依照DDS的第二部分（進(jìn)食分析）評價口腔期（包括口腔準(zhǔn)備期，涉及拿取食物時的方向準(zhǔn)確性、接受食物的能力、控制能力、口內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)能力、咀嚼）、咽期（咽下、咽后表現(xiàn)）、食管期（食管反流），共8個問題，分別對腦癱患兒進(jìn)食3種不同性質(zhì)食物（硬質(zhì)食物、軟質(zhì)食物和流質(zhì)食物）進(jìn)行評估。評分標(biāo)準(zhǔn)：存在問題為1分，完全正常為0分；口腔期13分，咽期6分，食管期3分，總分范圍為0～22分。分值越高表示吞咽障礙越重。DDS=0分提示無吞咽障礙；DDS＞0分、咽期DDS=0分為輕度吞咽障礙；DDS＞0分、咽期DDS＞0分為中、重度吞咽障礙；不能用口進(jìn)食，不能評估，為極重度吞咽障礙。

1.2.2.2生存質(zhì)量評價采用吞咽障礙特異性生存質(zhì)量量表（swallowing related quality of life，SWAL-QOL）評價患兒的生存質(zhì)量。該量表由44個條目組成，從進(jìn)食時間、癥狀頻率、食欲、心理負(fù)擔(dān)、食物選擇、語言交流、恐懼、心理健康、社會交往、疲勞及睡眠11個維度全面概括了吞咽障礙患兒的生存質(zhì)量。每個條目分5個等級進(jìn)行評分，由差到好依次分值為1～5分。由患兒家長打分，該量表最低分44分，最高分220分。積分越高表示吞咽功能越好，生存質(zhì)量越好；反之，則表示吞咽功能越差，生存質(zhì)量越差［4-5］。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患兒治療前后DDS評估結(jié)果比較治療前DDS評估結(jié)果顯示，兩組患兒輕度，中、重度和極重度吞咽障礙構(gòu)成比比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療8周后，NMES組患兒吞咽障礙改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2　兩組患兒治療前后DDS評估結(jié)果比較［n（%）］

2.2兩組患兒治療前后SWAL-QOL評分比較治療前，兩組患兒SWAL-QOL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療8周后，NMES組患兒的SWAL-QOL評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3　兩組患兒治療前后SWAL-QOL評分比較（±s，分）

表3　兩組患兒治療前后SWAL-QOL評分比較（±s，分）

注：-表示無此項。

組別對照組NMES組n tP 152.20±12.64 158.88±12.25 -3.287 0.001 75 75 --治療前　治療后115.21±19.13 109.84±17.98 1.773 0.078

2.3不良反應(yīng)情況在8周的治療過程中，兩組患兒均無一例出現(xiàn)喉痙攣、心動過緩及血壓波動等不良反應(yīng)。

3　討　論

吞咽是一種復(fù)雜的感覺運(yùn)動行為，主要涉及了第Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ顱神經(jīng)，并包含了咽喉周圍25對肌肉一系列的鏈順序收縮。一般認(rèn)為，高速、動態(tài)和相對有力的吞咽動作是由Ⅱ型肌纖維促成的［6］。一些在吞咽過程中活躍的肌肉含有較高比例的Ⅰ型肌纖維（腭帆提肌、低咽縮肌的下方纖維、環(huán)咽?。?，反映了這些肌肉更強(qiáng)的張力作用。一次完整吞咽動作分為4期，即口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期和食管期。本次研究采用了DDS作為療效評估手段，其可以很好地反映吞咽各期的功能狀態(tài)。目前NMES治療技術(shù)在腦卒中后吞咽障礙治療上已取得良好效果［7-8］，但在伴吞咽障礙的腦癱兒童中的研究鮮見報道。本研究結(jié)果顯示，在吞咽功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，結(jié)合使用NMES治療的患兒其吞咽功能改善程度明顯優(yōu)于僅行吞咽功能訓(xùn)練的患兒，其機(jī)制可能在于肌肉的募集模式不同。NMES治療過程中的募集模式與正常肌肉的模式是相反的：Ⅱ型纖維先收縮，Ⅰ型纖維僅在脈寬和強(qiáng)度超過一定閾值時才收縮。出現(xiàn)該現(xiàn)象的原因是支配Ⅱ型肌纖維的運(yùn)動神經(jīng)元大于支配Ⅰ型纖維的神經(jīng)元，其比支配Ⅰ型肌纖維的小型神經(jīng)去極化閾值低，對所接觸的電流反應(yīng)更快，導(dǎo)致訓(xùn)練效應(yīng)優(yōu)先出現(xiàn)于Ⅱ型纖維訓(xùn)練［6］。因此，用VitalStim電刺激可加強(qiáng)Ⅱ型纖維募集（吞咽?。蛐图±w維比Ⅰ型肌纖維產(chǎn)生更強(qiáng)肌力；電刺激產(chǎn)生的肌力增強(qiáng)，比單純隨意肌力訓(xùn)練有更強(qiáng)肌力［9］。

生存質(zhì)量是基于文化和價值體系為基礎(chǔ)的個體對其生活狀態(tài)的感知體驗，不但與個體的生活環(huán)境有關(guān)，而且受其目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)和所關(guān)心的事物的影響。李克嬌等［10］研究提示，使用NMES結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練的腦梗死后吞咽障礙患兒的生存質(zhì)量明顯高于僅行吞咽功能訓(xùn)練的患兒。本研究也發(fā)現(xiàn)，使用NMES結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練治療的患兒其SWAL-QOL評分明顯高于僅行吞咽功能訓(xùn)練患兒，說明NMES治療有助于提高伴吞咽障礙腦癱患兒的生存質(zhì)量。這可能是由于NMES增強(qiáng)了吞咽肌肉群的肌力，因此不但改善了吞咽功能，而且改善了患兒的構(gòu)音和呼吸等功能，對患兒的睡眠、心理狀態(tài)、人際交流、生活態(tài)度等均產(chǎn)生了積極影響。

綜上所述，通過不同肌肉的募集模式，NMES結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練有利于改善吞咽肌肉的力量，進(jìn)而也改善了與其密切相關(guān)的構(gòu)音、呼吸、語言及心理等一系列功能，從而提高了患兒的生存質(zhì)量。

［1］李林．國內(nèi)小兒腦性癱瘓語言障礙康復(fù)的研究現(xiàn)狀［J］．中國康復(fù)理論與實踐，2009，15（5）：442-444．

［2］林慶．小兒腦性癱瘓的定義、診斷條件及分型［J］．中華兒科雜志，2005，43（4）：262．

［3］Sheppard JJ，Vugelers R，Penning C.Dysphagia disorders survey and dysphagia-management in staging scale，users manual and test forms revised ［M］.Lake Hopatcong，NJ：Nutritional Management Associates，2002：10.

［4］McHorney CA，Brieker DE，Kramer AE，et al.The SWAL-QOL outcomes tool for oropharyngeal dysphagia in adults：Ⅰ.Conceptual foundation and item development［J］.Dysphagia，2000，15（3）：115-121．

［5］McHorney CA，Brieker DE，Robbins J，et al.The SWAL-QOL outcomes tool for oropharyngeal dysphagiain adults：Ⅱ.Item reduction and preliminary scaling［J］.Dysphagia，2000，15（3）：122-133.

［6］竇祖林．吞咽障礙評估與治療［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：170-171．

［7］徐文玉，王惠鳳，呂茜，等．應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激治療吞咽障礙的療效觀察［J］．山東醫(yī)藥，2009，49（24）：56-57．

［8］蘭月，王茜媛，徐光青，等．表面肌電生物反饋及神經(jīng)肌肉電刺激對腦干損傷后吞咽障礙患者吞咽功能的即時效應(yīng)［J］．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29（5）：405-409．

［9］Lake DA.Neuromuscular electrical stimulation.An overview and its application in the treatment of sports injuries［J］.Sports Med，1992，13（5）：320-336.

［10］李克嬌，趙佳，樊影娜，等．Vocastim-Master電刺激治療結(jié)合吞咽訓(xùn)練改善腦梗死后吞咽障礙［J］．神經(jīng)損傷與功能重建，2015，10（4）：362-363．

Effect of neuromuscular electrical stimulation combined with swallowing function training on quality of life in children with cerebral palsy complicating dysphagia*

Wei Binyuan，Tang Fangfang，Wei Yanyan，Hu Lingjie（Department of Neurorehabilitation，Nanning Rehabiliation Center for Children，Nanning，Guangxi 530003，China）

ObjectiveTo study the influence of neuromuscular electrical stimulation（NMES）combined with swallowing function training on the quality of life in children with cerebral palsy complicating dysphagia.MethodsOne hundred and fifty children outpatients and inpatients with cerebral palsy complicating dysphagia in our center from June 2012 to August 2015 were randomly divided into the NMES group and control group，75 cases in each group.The control group only received the swallowing function training，while on this basis the NMES group was given VitalStim electrical stimulation therapy.The dysphagia disorders survey and evaluation of quality of life were performed before treatment and at 8 weeks after treatment.ResultsThe swallowing function and quality of life after 8-week treatment in the NMES group were significantly increased compared with the control group，the difference was statistically significant（P＜0.01），moreover no adverse reactions occurred.ConclusionNMES combined with swallowing function training could not only improve the swallowing function，but also improve the quality of life in children with cerebral palsy complicating dysphagia.

Electricstimulation；Neuromusculardiseases；Cerebralpalsy；Child；Deglutitiondisorders；Qualityof life

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.15.003

A

1009-5519（2016）15-2284-02

南寧市科學(xué)與研究技術(shù)開發(fā)計劃項目（201109071C）。

韋斌垣（1976-），碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事腦癱兒童康復(fù)工作。

（2016-04-10）