安小娟，李顯文，楊孟雪，楊波，李鳳萍，葉凡豪（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，貴州遵義563003）

·病例分析·

2型糖尿病酮癥酸中毒合并重度急性高磷血癥1例報(bào)道

安小娟，李顯文△，楊孟雪，楊波，李鳳萍，葉凡豪
（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，貴州遵義563003）

糖尿病，2型；糖尿病酮癥酸中毒；高磷血癥；病例報(bào)告

糖尿病酮癥酸中毒可合并嚴(yán)重低磷血癥，罕見(jiàn)合并有嚴(yán)重高磷血癥，急性高磷血癥可致繼發(fā)性甲旁亢、鈣磷沉積變化、維生素D代謝障礙、腎性骨病，與冠狀動(dòng)脈、心瓣膜鈣化等嚴(yán)重心血管并發(fā)癥密切相關(guān)，但臨床醫(yī)生往往對(duì)血磷代謝異常重視不夠。近期本科收治1例2型糖尿病酮癥酸中毒合并急性重度高磷血癥患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料患者，男，60歲。1年前開(kāi)始出現(xiàn)典型糖尿病癥狀及雙下肢水腫，于2014年6月1日入本院多次查血糖后明確診斷為“2型糖尿病”，規(guī)律以精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液（優(yōu)泌樂(lè)25）早餐前15min20U、晚餐前15min 16U皮下注射；二甲雙胍0.5 g，口服，每天3次；羅格列酮4mg，口服，每天1次，進(jìn)行降糖治療，但未規(guī)律檢測(cè)血糖。1個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)視物模糊、視力下降，雙下肢肌肉酸痛；半個(gè)月前感乏力癥狀明顯；10 d前自行停用胰島素治療，逐漸出現(xiàn)口渴、多尿等癥狀加重，感呼吸有異味，為進(jìn)一步診治而就診，近來(lái)無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)氣促等不適，無(wú)口周及指（趾）尖麻木及針刺感，無(wú)手足抽搐。近期無(wú)質(zhì)子泵抑制劑使用史，無(wú)過(guò)量維生素D治療史，無(wú)靜脈注射或口服高磷藥物史，無(wú)血液系統(tǒng)腫瘤史，無(wú)骨痛、貧血病史。入院查體：體溫36.4℃、脈搏100次/分、呼吸20次/分、血壓135/71mm Hg （1mm Hg=0.133 kPa）、體質(zhì)量93 kg、身高168 cm、體質(zhì)量指數(shù)31.14 kg/m2、腰圍145 cm、臀圍105 cm，肥胖體型，神志清楚。全身皮膚及黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，肢端皮膚干燥，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。咽無(wú)充血，舌質(zhì)稍干，扁桃體無(wú)腫大，甲狀腺不大，心、肺、腹查體未見(jiàn)異常。雙下肢輕度水腫，雙下肢可見(jiàn)密集的色素沉著，無(wú)腱反射亢進(jìn)，雙足背動(dòng)脈對(duì)稱減弱。生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能未見(jiàn)異常。尿常規(guī)：尿葡萄糖+++，尿酮體++。24 h尿微量清蛋白8.46mg。血?dú)夥治觯簆H7.383，實(shí)際碳酸氫根：17.0mmol/L，剩余堿-6.6、二氧化碳分壓：29.2mm Hg。入院后多次查電解質(zhì)結(jié)果顯示磷升高明顯（表1）。尿酸：449μmol/L。血脂：三酰甘油28.65mmol/L，總膽固醇16.65mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇3.52mmol/L。空腹血糖：11.82mmol/L，餐后2小時(shí)血糖：13.47mmol/L。空腹C肽：328.3 pmol/L，餐后2小時(shí)C肽：327.6 pmol/L。糖尿病自身抗體陰性。糖化血紅蛋白：14.10%。心肌酶：肌酸激酶（CK）445U/L，α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）：220U/L。血滲透壓：318mOsm/L，尿滲透壓：791mOsm/kg，血淀粉酶：56U/L，尿淀粉酶：201U/L。維生素D＜3.00 ng/mL。全段甲狀旁腺激素：58.4 pg/mL。紅細(xì)胞沉降率：2mm/h。皮質(zhì)醇未見(jiàn)異常。甲功游3項(xiàng)未見(jiàn)異常。腹部彩色多普勒超聲（彩超）提示脂肪肝。雙下肢動(dòng)靜脈彩超未見(jiàn)異常。甲狀腺彩超提示甲狀腺低回聲結(jié)節(jié)。心電圖顯示正常。診斷為2型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、原發(fā)性高血壓2級(jí)很高危險(xiǎn)組、單純性肥胖、高磷血癥原因待查、脂肪肝、維生素D缺乏癥、色素性紫癜性皮膚病、高脂血癥、甲狀腺結(jié)節(jié)、原發(fā)性痛風(fēng)（緩解期）。

表1　患者入院后電解質(zhì)相關(guān)指標(biāo)變化情況（mmol/L）

1.2方法與結(jié)果降糖采用優(yōu)泌樂(lè)25和二甲雙胍進(jìn)行；酮癥酸中毒采用對(duì)癥補(bǔ)液治療；改善循環(huán)采用銀杏達(dá)莫；降壓采用左旋氨氯地平片進(jìn)行治療；調(diào)脂采用苯扎貝特分散片、荷丹片；保肝采用還原性谷胱甘肽；維生素D缺乏采用維生素D2注射液。患者入院前3 d多次檢測(cè)血磷水平一直較高，最高達(dá)5.59mmol/L，血鈣未見(jiàn)明顯降低，患者并無(wú)特殊不適。住院期間經(jīng)對(duì)癥補(bǔ)液，降血糖后，患者血磷逐漸下降恢復(fù)至正常（未采取針對(duì)性降磷藥物），出院時(shí)磷0.91mmol/L，鈣2.15mmol/L，鎂0.96mmol/L。

2　討論

糖尿病酮癥酸中毒是一種常見(jiàn)的內(nèi)科急癥，也是糖尿病最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥之一，發(fā)生電解質(zhì)紊亂是常事，但發(fā)生嚴(yán)重高磷血癥罕見(jiàn)。

正常血漿磷波動(dòng)在2.5～4.5mg/dL（0.81～1.45mmol/L）之間。健康人每天的磷攝取量為1 g左右，60%～70%由小腸吸收。血漿內(nèi)游離磷能從腎小球?yàn)V出，濾出的磷80% ～90%在腎小管被重吸收，僅10%～20%由尿排出體外。這部分由尿排出的磷，約占每天體內(nèi)磷外排量的70%；另外30%由腸道排泄。體內(nèi)磷代謝的動(dòng)態(tài)平衡主要由甲狀旁腺激素、1，25-二羥基維生素D3、降鈣素等來(lái)調(diào)節(jié)維持。鈉依賴轉(zhuǎn)運(yùn)途徑是腸道磷吸收主要方式之一，鈣途徑由NPT2b蛋白以3Na+∶1 HPO42-的比例，以最大親和常數(shù)（Km）為10mol/L將磷從腸腔刷狀緣外轉(zhuǎn)至基底側(cè)。以往研究發(fā)現(xiàn)，鈉依賴轉(zhuǎn)運(yùn)途徑約占總磷轉(zhuǎn)運(yùn)量的30%～80%。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有許多因子可直接或間接調(diào)節(jié)NPT2b的表達(dá)和（或）腸道磷的鈉依賴轉(zhuǎn)運(yùn)途徑。有研究發(fā)現(xiàn)，代謝性酸中毒時(shí)機(jī)體為了恢復(fù)酸堿平衡，腸道NPT2b的表達(dá)增加，同時(shí)鈉依賴腸磷吸增多［1］，可導(dǎo)致血磷水平升高。

嚴(yán)重急性高磷血癥的原因多與腎功能減退，同時(shí)機(jī)體過(guò)量攝入磷酸鹽有關(guān)［2-3］，其他相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道高磷血癥也可見(jiàn)于急性腫瘤溶解綜合征、甲狀旁腺功能減退癥、假性甲狀旁腺功能減退癥、維生素D過(guò)量、多發(fā)性骨髓瘤所致假性血磷增高、近期使用質(zhì)子泵抑制劑、代謝性酸中毒等，高磷血癥可引起異位鈣化包括血管平滑肌鈣化、骨重建紊亂等［4］。

酮癥酸中毒時(shí)，由于滲透性利尿、攝入減少及細(xì)胞分解代謝量增加，磷的丟失亦增加，臨床上可出現(xiàn)低血磷癥。但罕見(jiàn)合并有嚴(yán)重高磷血癥，如果處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致患者救治失敗。患者糖尿病酮癥酸中毒診斷明確。入院后檢測(cè)電解質(zhì)可見(jiàn)血磷水平升高明顯，最高達(dá)5.59mmol/L，患者既往無(wú)血液系統(tǒng)腫瘤史，無(wú)過(guò)量維生素D治療史，無(wú)靜脈注射或口服高磷藥物史，無(wú)骨痛、貧血病史；故該患者急性高磷血癥暫不考慮上述相關(guān)疾病所致?；颊呷朐汉蠖啻尾槟I功能正常，無(wú)急性或慢性腎功能衰竭，故患者血磷水平升高也不考慮腎衰竭所致血磷排泄障礙所致。為明確高磷血癥原因，進(jìn)一步查甲狀旁腺激素未見(jiàn)異常，故不考慮甲狀旁腺疾病所致。經(jīng)過(guò)對(duì)癥大量補(bǔ)液、降血糖治療后患者血磷逐漸恢復(fù)至正常，考慮其急性高磷血癥可能與以下方面有關(guān)：患者糖尿病酮癥酸中毒癥狀較輕，脫水不明顯，電解質(zhì)丟失不明顯，血滲透壓稍增高，酸中毒時(shí)，腸道NPT2b的表達(dá)增加，同時(shí)鈉依賴腸磷吸增多，酸中毒可引起細(xì)胞破損，細(xì)胞內(nèi)磷可釋放進(jìn)細(xì)胞外等因素有關(guān)。加之患者1個(gè)月前有雙下肢肌肉酸痛病史，入院后查肌酶水平升高，不能除外橫紋肌溶解所致血磷升高。

血磷急劇上升至3.23mmo/L以上時(shí)可危及生命。一旦發(fā)現(xiàn)高磷血癥應(yīng)限制磷的攝入，增加磷的排泄，并針對(duì)其基礎(chǔ)疾病采取治療措施。急性高磷血癥的治療可輸入葡萄糖溶液，同時(shí)加用胰島素及排鈉的利尿劑，如有腎功能減退可給予血液透析治療。慢性高磷血癥可口服能與磷結(jié)合的藥物以減少磷的吸收。若血清鈣顯著降低，出現(xiàn)手足抽搐等低鈣血癥的癥狀，可給予10%葡萄糖酸鈣10～20mL靜脈注射，并根據(jù)低鈣血癥的程度決定以后的用量。

［1］Stauber A，Radanovic T，Stange G，etal.Regulation of intestinal phosphate transport.II.Metabolic acidosis stimulates Na（+）-dependent phosphate absorption and expression of the Na（+）-P（i）cotransporter NaPi-Ⅱb in small intestine［J］.Am JPhysiol Gastrointest Liver Physiol，2005，288（3）：501-506.

［2］劉大為.危重病醫(yī)學(xué)［M］.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：294-295.

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.08.065

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1009-5519（2016）08-1276-02

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（2015-12-17）