黃秋明，孫潔雨

(1.武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 孝感　432000； 2.中國(guó)藥科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床藥學(xué)學(xué)院，江蘇 南京　211198)

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復(fù)方血栓通膠囊聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑治療早期糖尿病腎病療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

黃秋明1*，孫潔雨2

(1.武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 孝感432000； 2.中國(guó)藥科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床藥學(xué)學(xué)院，江蘇 南京211198)

目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)復(fù)方血栓通膠囊聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI/angiotensin receptor blockers，ARB)治療早期糖尿病腎病(diabetic kidney disease，DKD)的療效。方法：計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)起至2016年5月3日期間，收集復(fù)方血栓通膠囊聯(lián)合ACEI/ARB治療早期DKD的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)，同時(shí)輔以手工檢索，評(píng)價(jià)納入研究質(zhì)量，合并結(jié)果進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果：共納入6項(xiàng)RCT，合計(jì)532例患者。Meta分析結(jié)果顯示，觀察組治療后在提高臨床總有效率(RR=1.33，95%CI=1.17～1.52，P<0.000 01)，降低尿白蛋白排泄率(MD=-21.03，95%CI=-31.75～-10.31，P=0.000 1)、全血高切黏度(MD=-1.06，95%CI=-1.46～-0.65，P<0.000 01)、全血低切黏度(MD=-1.78，95%CI=-3.43～-0.12，P=0.04)、總膽固醇(MD=-0.98，95%CI=-1.67～-0.29，P=0.006)、三酰甘油(MD=-0.40，95%CI=-0.67～-0.13，P=0.004)和提高高密度脂蛋白膽固醇(MD=0.32，95%CI=0.10～0.55，P=0.005)等方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組患者空腹血糖(MD=-0.34，95%CI=-1.14～0.45，P=0.40)、餐后2 h血糖(MD=-0.84，95%CI=-2.67～0.99，P=0.37)、糖化血紅蛋白(MD=-0.02，95%CI=-0.19～0.15，P=0.37)、尿素氮(MD=-0.16，95%CI=-0.59～0.27，P=0.46)、血肌酐(MD=-9.19，95%CI=-8.72～3.55，P=0.16)和低密度脂蛋白膽固醇(MD=-0.60，95%CI=-1.58～-0.39，P<0.23)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：復(fù)方血栓通膠囊聯(lián)合ACEI/ARB治療早期糖尿病腎病的療效優(yōu)于單用ACEI/ARB。

血栓通； ACEI/ARB； 糖尿病腎??； 療效； Meta分析

糖尿病腎病(diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病患者最主要的并發(fā)癥之一，在我國(guó)發(fā)病率逐年上升，到目前為止，除了各類腎小球腎炎外，DKD已經(jīng)成為導(dǎo)致終末期腎臟病的第2大原因。由于該病伴隨著復(fù)雜的物質(zhì)代謝紊亂，一旦其發(fā)展到糖尿病終末期腎臟病，會(huì)比其他因素引起的腎臟疾病更為難治。因而，及時(shí)預(yù)防與治療對(duì)于延緩該病病情、提高患者生存質(zhì)量具有重大意義。在DKD早期，一般都采取降糖、降壓、控制蛋白尿、控制代謝紊亂等治療措施，隨著中藥制劑應(yīng)用越來(lái)越廣泛，中西藥物聯(lián)合使用在臨床上越來(lái)越普遍。復(fù)方血栓通膠囊主要成分是三七、黃芪、丹參、玄參，能夠活血祛瘀、改善血液循環(huán)，研究結(jié)果表明，其與傳統(tǒng)降壓藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI/angiotensin receptor blockers，ARB)聯(lián)用可增強(qiáng)療效，更好地改善DKD患者的腎功能及微循環(huán)障礙。多項(xiàng)研究比較了復(fù)方血栓通膠囊聯(lián)合ACEI/ARB和單用ACEI/ARB治療早期DKD的療效，但是每項(xiàng)研究中的研究樣本量偏少，得到的結(jié)論也不完全一致，因而限制了其在臨床應(yīng)用中的循證意義。本研究采用文獻(xiàn)薈萃(Meta)分析方法，對(duì)復(fù)方血栓通膠囊聯(lián)合ACEI/ARB和單用ACEI/ARB治療早期DKD的療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為臨床一線治療DKD提供科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1　資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類型：所有納入研究均為正規(guī)期刊公開(kāi)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)，無(wú)論盲法與否均納入研究；不限制語(yǔ)種、國(guó)家和地區(qū)。

1.1.2研究對(duì)象：所有納入研究者均符合1999年世界衛(wèi)生組織或1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(american diabetes associ-ation,ADA)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，Morgensen分期診斷標(biāo)準(zhǔn)：尿白蛋白排泄率20～200 μg/min或30～300 mg/24 h；年齡、性別、種族不限。

1.1.3干預(yù)措施:對(duì)照組患者給予常規(guī)降糖治療后使用ACEI/ARB控制病情，觀察組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用復(fù)方血栓通膠囊。2組患者劑量、療程保持一致。其中，常規(guī)降糖治療指2組患者均給予飲食控制、適量運(yùn)動(dòng)、心理調(diào)節(jié)治療，并根據(jù)血糖水平配合應(yīng)用胰島素或降糖藥，同時(shí)進(jìn)行必要的糖尿病知識(shí)教育。

1.1.4結(jié)局指標(biāo):療效指標(biāo)包括：(1)臨床總有效率；(2)空腹血糖；(3)餐后2 h血糖；(4)糖化血紅蛋白；(5)尿白蛋白排泄率；(6)尿素氮；(7)血肌酐；(8)全血黏度(高切)；(9)全血黏度(低切)；(10)總膽固醇；(11)三酰甘油；(12)低密度脂蛋白膽固醇；(13)高密度脂蛋白膽固醇。其中臨床有效率參照《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[1]進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯效：患者血糖下降1/3或恢復(fù)正常，尿白蛋白排泄率降至正常水平或下降1/2以上，尿蛋白定量(24 h)下降了1/2以上，腎功能指標(biāo)正常；有效：血糖、尿白蛋白排泄率出現(xiàn)一定程度下降，但不到顯效標(biāo)準(zhǔn)，尿蛋白定量(24 h)較治療前下降不到1/2，腎功能指標(biāo)正常。無(wú)效：實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)未改善或惡化。

1.1.5排除文獻(xiàn)：重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與綜述類文獻(xiàn)；2組的常規(guī)治療不同或描述不清的文獻(xiàn)；無(wú)結(jié)局指標(biāo)無(wú)法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；研究對(duì)象診斷不明確，無(wú)法判斷為DKD早期患者的文獻(xiàn)。

1.2研究文獻(xiàn)檢索

通過(guò)計(jì)算機(jī)以“血栓通”并“糖尿病腎病”為關(guān)鍵詞進(jìn)行高級(jí)檢索，檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)，檢索時(shí)限均從各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)起至2016年5月3日。

1.3資料提取

2位研究者依據(jù)資料納入標(biāo)準(zhǔn)分別對(duì)各數(shù)據(jù)庫(kù)的文獻(xiàn)進(jìn)行逐一篩選，剔除不符合研究條件的文獻(xiàn)后進(jìn)行交叉核對(duì)，當(dāng)意見(jiàn)不一時(shí)咨詢專家或通過(guò)討論進(jìn)行判定。使用Excel辦公軟件提取研究資料并進(jìn)行整理歸納，提取的資料包括作者、發(fā)表時(shí)間、發(fā)表期刊、研究名稱、納入研究病例數(shù)(包括試驗(yàn)組和對(duì)照組)、方法學(xué)評(píng)價(jià)、干預(yù)措施、療程和結(jié)局指標(biāo)等。

1.4研究文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Meta分析原則，對(duì)納入的文獻(xiàn)研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，主要評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：分配隱藏與否、隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法、雙盲(實(shí)施者和參與者設(shè)盲)、結(jié)局評(píng)估中的盲法、納入研究文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的完整性、是否有選擇性報(bào)道結(jié)果以及其他來(lái)源的偏倚等。針對(duì)每篇納入文獻(xiàn)，對(duì)上述7項(xiàng)做出“高風(fēng)險(xiǎn)”“低風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”的判斷。“低風(fēng)險(xiǎn)”是指隨機(jī)序列產(chǎn)生方法恰當(dāng)且描述清楚，數(shù)據(jù)有良好的完整性，無(wú)選擇性報(bào)告偏倚以及其他偏倚來(lái)源等，這些都能說(shuō)明發(fā)生偏倚的可能性低；“高風(fēng)險(xiǎn)”是指研究方法使用不當(dāng)，或是未能使用分配隱藏，或是研究文獻(xiàn)存在數(shù)據(jù)缺失，或數(shù)據(jù)完整性差，亦或存在選擇性報(bào)告結(jié)果的偏倚和其他來(lái)源的偏倚等，這些因素都將使發(fā)生偏倚的可能性升高；“不清楚”是指文獻(xiàn)中并未對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行說(shuō)明，偏倚風(fēng)險(xiǎn)情況未知，這表明發(fā)生偏倚可能性的程度不明確。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用Meta分析軟件Rev Man 5.2 進(jìn)行定量綜合分析。其中，二分類變量使用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)作為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量；連續(xù)性變量則選用均數(shù)差(MD)進(jìn)行評(píng)價(jià)，CI值(置信區(qū)間)設(shè)為95%。對(duì)納入的研究用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢測(cè)，如果各研究間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P>0.05，I2<50%)，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行綜合分析；反之，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行綜合分析。同時(shí)，將選取某些指標(biāo)繪制倒漏斗圖，進(jìn)行發(fā)表偏倚和敏感性分析。

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

首先檢出相關(guān)文獻(xiàn)154篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后進(jìn)行初步篩選。通過(guò)閱讀文獻(xiàn)題目和摘要剔除明顯不合格的文獻(xiàn)，初篩后剩余39篇文獻(xiàn)。進(jìn)一步閱讀全文，剔除不符合研究納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)33篇，其中包括自身對(duì)照研究4篇、干預(yù)措施不符研究26篇和數(shù)據(jù)不全文獻(xiàn)3篇，最終納入6篇(項(xiàng))[2-7]符合研究要求的RCT，共計(jì)532例患者，其中觀察組患者269例，對(duì)照組患者263例。納入的研究中對(duì)2組患者的年齡、性別、病程等基本信息進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。文獻(xiàn)檢索和篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1　文獻(xiàn)檢索與篩選流程Fig 1　Flow chart of literature searching and screening

2.2納入研究的基本信息

納入研究的基本信息見(jiàn)表1。

表1　納入研究的基本信息

2.3方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入的6項(xiàng)研究中有2項(xiàng)描述了具體的隨機(jī)方法[5-6]，其中1項(xiàng)研究采用區(qū)組隨機(jī)化分組[5]，1項(xiàng)采用機(jī)械抽樣法對(duì)患者進(jìn)行隨機(jī)分組[6]，其余4項(xiàng)研究均僅提及隨機(jī)[2-4,7]；6項(xiàng)研究均未提及分配隱藏、對(duì)實(shí)施者和參與者的雙盲、對(duì)結(jié)局指標(biāo)評(píng)估者實(shí)施盲法[2-7]；其中5項(xiàng)研究數(shù)據(jù)完整[2-4,6-7]，有1項(xiàng)研究中出現(xiàn)各別患者失訪中途退出[5]；6項(xiàng)研究均無(wú)選擇性報(bào)道結(jié)果[2-7]，其他偏倚來(lái)源不詳[2-7]。所有研究均報(bào)道了試驗(yàn)組和對(duì)照組患者的基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，臨床試驗(yàn)具有可比性[2-7]。納入研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)圖2～3。

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1臨床總有效率改善情況比較：3項(xiàng)研究報(bào)道了臨床總有效率[2-3,5]，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.74，I2=0)，因此采用固定模型合并效應(yīng)量分析，見(jiàn)圖4。Meta分析結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的臨床總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.33，95%CI=1.17～1.52，P<0.000 01)。

2.4.2血糖改善情況比較：有6項(xiàng)研究報(bào)道了空腹血糖改善情況[2-7]，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=94%)，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，見(jiàn)圖5。Meta分析結(jié)果顯示，治療后2組患者的空腹血糖水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.34，95%CI=-1.14～0.45，P=0.40)。

有4項(xiàng)研究報(bào)道了餐后2 h血糖改善情況[3-5,7]，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=98%)，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，見(jiàn)圖5。Meta分析結(jié)果顯示，治療后觀察組與對(duì)照組患者的餐后2 h血糖比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.84，95%CI=-2.67～0.99，P=0.37)。

有4項(xiàng)研究報(bào)道了糖化血紅蛋白改善情況[4-7]，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.76，I2=0)，故選用固定模型進(jìn)行分析，見(jiàn)圖6。Meta分析結(jié)果顯示，治療后2組患者的糖化血紅蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.02，95%CI=-0.19～0.15，P=0.37)。

圖2　偏倚風(fēng)險(xiǎn)比例Fig 2　Ratio of bias risk

圖3　偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)Fig 3　Summary of bias risk

2.4.3腎功能改善情況比較：有4項(xiàng)研究報(bào)道了尿白蛋白排泄率改善情況[2-3,5-6]，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.009，I2=74%)，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，見(jiàn)圖7。Meta分析結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的尿白蛋白排泄率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-21.03，95%CI=-31.75～-10.31，P=0.000 1)。

有2項(xiàng)研究報(bào)道了尿素氮改善情況[6-7]，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.31，I2=4%)，故選用固定模型進(jìn)行分析，見(jiàn)圖8。Meta分析結(jié)果顯示，治療后2組患者的尿素氮比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.16，95%CI=-0.59～0.27，P=0.46)。

圖4　2組患者臨床總有效率比較的Meta分析森林圖Fig 4　Meta-analysis forest plot of clinical total efficacies in between two groups

圖5　2組患者治療后空腹血糖和餐后2 h血糖水平比較的Meta分析森林圖Fig 5　Meta-analysis forest plots of comparison of FBG and PBG between two groups after treatment

圖6　2組患者治療后糖化血紅蛋白水平比較的Meta分析森林圖Fig 6　Meta-analysis forest plots of comparison of HbA1c between two groups after treatment

圖7　2組患者治療后尿白蛋白排泄率水平比較的Meta分析森林圖Fig 7　Meta-analysis forest plots of comparison of UAER between two groups after treatment

圖8　2組患者治療后尿素氮水平比較的Meta分析森林圖Fig 8　Meta-analysis forest plots of comparison of BUN between two groups after treatment

有3項(xiàng)研究報(bào)道了血肌酐改善情況[3,6-7]，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=93%)，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，見(jiàn)圖9。Meta分析結(jié)果顯示，治療后2組患者的血肌酐比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-9.19，95%CI=-8.72～3.55，P=0.16)。

2.4.4全血黏度(高切和低切)改善情況比較：有3項(xiàng)研究報(bào)道了全血高切黏度改善情況[2-3,7]，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.000 1，I2=90%)，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，見(jiàn)圖10。Meta分析結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的全血高切黏度顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-1.06，95%CI=-1.46～-0.65，P<0.000 01)。

有3項(xiàng)研究報(bào)道了全血低切黏度改善情況[2-3,7]，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=92%)，故選用隨機(jī)效

應(yīng)模型進(jìn)行分析，見(jiàn)圖10。Meta分析結(jié)果顯示，治療后觀察組與對(duì)照組患者的全血低切黏度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-1.78，95%CI=-3.43～-0.12，P=0.04)。

2.4.5血脂改善情況比較：有5項(xiàng)研究報(bào)道了總膽固醇改善情況[2-5,7]，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=95%)，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，見(jiàn)圖11。Meta分析結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的總膽固醇水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.98，95%CI=-1.67～-0.29，P=0.006)。

有6項(xiàng)研究報(bào)道了三酰甘油改善情況[2-7]，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.000 1，I2=80%)，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，見(jiàn)圖11。Meta分析結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的三酰甘油水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.40，95%CI=-0.67～-0.13，P=0.004)。

有3項(xiàng)研究報(bào)道了低密度脂蛋白膽固醇改善情況[3,5-6]，

圖9　2組患者治療后血肌酐水平比較的Meta分析森林圖Fig 9　Meta-analysis forest plots of comparison of Scr between two groups after treatment

圖10　2組患者治療后全血高切黏度和全血低切黏度水平比較的Meta分析森林圖Fig 10　Meta-analysis forest plots of comparison of whole blood high-shear viscosity and whole blood low-shear viscosity between two groups after treatment

圖11　2組患者治療后總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇水平比較的Meta分析森林圖Fig 11　Meta-analysis forest plots of comparison of TC，TG，LDL-C and HDL-C between two groups after treatment

各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.00001，I2=97%)，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，見(jiàn)圖11。Meta分析結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的低密度脂蛋白膽固醇水平顯著低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.60，95%CI=-1.58～0.39，P=0.23)。

有1項(xiàng)研究報(bào)道了高密度脂蛋白膽固醇改善情況[3]，結(jié)果表明，治療后觀察組患者的高密度脂蛋白膽固醇水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.32，95%CI=0.10～0.55，P=0.005)。

2.5發(fā)表偏倚分析與敏感性分析

選取三酰甘油水平為指標(biāo)繪制倒漏斗圖，見(jiàn)圖12。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，繪制的倒漏斗圖不對(duì)稱，提示納入的文獻(xiàn)可能存在發(fā)表偏倚。

圖12　三酰甘油水平的倒漏斗圖Fig 12　Funnel plot of TG

3　討論

DKD是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，為糖尿病主要的微血管并發(fā)癥，是一種以血管損害為主的腎小球病變，是糖尿病死亡的主要原因之一。因此，合理的防治對(duì)延緩病程、提高患者的生活質(zhì)量和生存率有重大意義。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果表明，DKD的發(fā)生和發(fā)展與長(zhǎng)期高血糖、激素及血管活性物質(zhì)代謝異常、血流動(dòng)力學(xué)異常及遺傳等因素有關(guān)[8]。研究結(jié)果表明，即使在全身血壓正常時(shí)，抗高血壓藥ACEI和ARB的使用也可通過(guò)改善腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)、減少尿蛋白排出，抑制系膜細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和巨噬細(xì)胞活性，改善濾過(guò)膜通透性等發(fā)揮腎臟保護(hù)作用，因而被推薦早期使用[9]。臨床一線對(duì)于早期DKD患者，一般使用基礎(chǔ)降糖治療和ACEI/ARB來(lái)控制病情，但中西藥聯(lián)合使用的現(xiàn)象也越來(lái)越普遍，復(fù)方血栓通膠囊因有活血祛瘀、擴(kuò)張血管、改善血液循環(huán)等功效，所以將其與傳統(tǒng)降壓藥ACEI/ARB聯(lián)用來(lái)協(xié)助治療。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入6項(xiàng)RCT，合計(jì)532例早期DKD患者，其中觀察組269例，對(duì)照組263例。Meta分析結(jié)果顯示，復(fù)方血栓通膠囊與ACEI/ARB聯(lián)用治療早期DKD在臨床總有效率、尿白蛋白排泄率、全血高切黏度、全血低切黏度、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇等方面的改善情況均顯著優(yōu)于單用ACEI/ARB類藥物，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，尿白蛋白排泄率的顯著降低，標(biāo)志著腎小球?yàn)V過(guò)功能的恢復(fù)，因而，對(duì)于評(píng)價(jià)DKD患者腎功能的改善具有重要意義[10-11]。尿白蛋白排泄率的降低說(shuō)明復(fù)方血栓通膠囊與ACEI/ARB聯(lián)用具有協(xié)同保護(hù)腎臟的作用。同時(shí)，觀察組患者治療后血脂情況得到明顯改善，減少了血栓形成，降低了總膽固醇、三酰甘油等在腎間質(zhì)和腎小球的沉積，延緩了腎小球硬化的發(fā)展，這也是改善DKD患者預(yù)后的重要因素之一。與對(duì)照組比較，觀察組患者治療后的全血高切黏度顯著降低，說(shuō)明血栓通與ACEI/ARB聯(lián)用后血液黏稠度降低，改善了血液循環(huán)及微循環(huán)障礙，有利于病情緩解。但患者在血糖、血肌酐、尿素氮、低密度脂蛋白膽固醇等方面的改善均不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中，血糖改善不明顯可能是與2組患者均經(jīng)過(guò)常規(guī)基礎(chǔ)治療(包括降糖治療)有關(guān)，2組患者常規(guī)治療后又分別應(yīng)用復(fù)方血栓通膠囊聯(lián)合ACEI/ARB和單用ACEI/ARB，此時(shí)血糖水平已經(jīng)得到明顯控制，所以加用復(fù)方血栓通膠囊后降糖作用不明顯。

本次Meta分析存在一些局限性：(1)納入的6項(xiàng)RCT均未說(shuō)明盲法的實(shí)施和分配隱藏等，有5項(xiàng)也未詳細(xì)描述隨機(jī)方法，納入文獻(xiàn)質(zhì)量較低。(2)納入的研究在療程和納入研究病例數(shù)(包括觀察組和對(duì)照組)等方面存在一定差異，且多項(xiàng)指標(biāo)間臨床研究結(jié)果異質(zhì)性較大，存在潛在發(fā)表偏倚，可能會(huì)降低分析結(jié)論的可靠性。因此，后續(xù)研究中需要更多詳細(xì)地描述臨床試驗(yàn)采用的具體隨機(jī)方法，如何實(shí)施雙盲和分配隱藏等高質(zhì)量的RCT加以驗(yàn)證。

綜上所述，復(fù)方血栓通膠囊聯(lián)合ACEI/ARB類藥物可顯著提高早期DKD的療效，改善患者生活質(zhì)量，提高存活率，因此，在早期DKD的治療中，復(fù)方血栓通膠囊聯(lián)合ACEI/ARB具有積極的意義。

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Meta-analysis of Efficacy of Compound Xueshuantong Capsules Combined with ACEI/ARB in Treatment of Diabetic Kidney Disease

HUANG Qiuming1， SUN Jieyu2

(1.Dept.of Pharmacy, Xiaogan Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology, Hubei Wuhan 432000, China； 2.Basic Medicine and Clinical Medicine College, China Pharmaceutical University, Jiangsu Nanjing 211198, China)

OBJECTIVE：To systematically review the efficacy of compound Xueshuantong capsules combined with angiotensin-converting enzyme inhibitors(ACEI)/angiotensin receptor blockers(ARB) in treatment of diabetic kidney disease(DKD). METHODS: CJFD, VIP and Wanfang Database were retrieved to collect the randomized controlled trials(RCT)about the efficacy of compound Xueshuantong Capsules combined with ACRI/ARB in treatment of DKD till May. 3rd, 2016, manual retrieval was adopted. Quality evaluation and Meta-analysis of included literatures were conducted. RESULTS: A total of 6 RCTs were included, involving 532 cases. Results of Meta-analysis showed that compound Xueshuantong capsules combined with ACEI/ARB (test group)was better than that of ACEI/ARB(control group) in increasing clinical total effective rate(RR=1.33，95%CI=1.17-1.52，P<0.000 01), reducing UAER(MD=-21.03，95%CI=-31.75--10.31，P=0.000 1), whole blood high-shear viscosity (MD=-1.06，95%CI=-1.46--0.65，P<0.000 01), whole blood low-shear viscosity(MD=-1.78，95%CI=-3.43--0.12，P=0.04), TC (MD=-0.98，95%CI=-1.67--0.29，P=0.006), TG (MD=-0.40，95%CI=-0.67--0.13，P=0.004) and increasing HDL-C (MD=0.32，95%CI=0.10-0.55，P=0.005), there were statistically significant differences between two groups. And there was no significant difference in the FBG (MD=-0.34，95%CI=-1.14-0.45，P=0.40), PBG (MD=-0.84，95%CI=-2.67-0.99，P=0.37), HbA1c (MD=-0.02，95%CI=-0.19-0.15，P=0.37), BUN (MD=-0.16，95%CI=-0.59-0.27，P=0.46), Scr (MD=-9.19，95%CI=-8.72-3.55，P=0.16) and LDL-C (MD=-0.60，95%CI=-1.58--0.39，P=0.23) between two groups. CONCLUSIONS: The efficacy of compound Xueshuantong capsules combined with ACEI/ARB is better than only ACEI/ARB in treatment of DKD.

Compound Xueshuantong capsules; ACEI/ARB; DKD; Efficacy; Meta-analysis

R972+.4

A

1672-2124(2016)08-1081-07

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.08.027

2016-06-06)

*副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：2280275098@qq.com