于　川　申　斌　許世聞　徐寅平

（北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦病針灸康復(fù)科，北京　101200）

學(xué)術(shù)論著

益腎通竅針刺法對(duì)腦梗死后吞咽困難生活質(zhì)量影響的療效觀察※

于川申斌許世聞徐寅平

（北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦病針灸康復(fù)科，北京101200）

目的評(píng)價(jià)益腎通竅針刺法對(duì)腦梗死后吞咽障礙患者生活質(zhì)量影響。方法采用隨機(jī)對(duì)照原則，將90例中風(fēng)后吞咽障礙患者隨機(jī)分為針刺組（45例）和對(duì)照組（45例）。觀察過程中針刺組脫落3例，對(duì)照組脫落2例，列入統(tǒng)計(jì)85例。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組行吞咽康復(fù)訓(xùn)練，針刺組予以益腎通竅針刺法，治療4周后評(píng)定臨床療效。結(jié)果兩組治療后吞咽功能評(píng)定量表（SSA）分值均較治療前下降（P＜0.001），針刺組較對(duì)照組下降更明顯（P＜0.001）。兩組治療后吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）均較治療前提高（P＜0.001），針刺組較對(duì)照組提高更明顯（P＜0.001）。結(jié)論益腎通竅針刺法能有效改善腦梗死后咽期吞咽功能障礙，提高患者生活質(zhì)量。

益腎通竅針刺法；腦梗死；吞咽障礙；生活質(zhì)量；中風(fēng)

吞咽困難是腦卒中患者常見的臨床癥狀，51%～73%的腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)吞咽困難［1］。吞咽困難可引起多種并發(fā)癥如肺炎、營養(yǎng)不良、窒息等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此，改善腦卒中后患者吞咽功能，對(duì)提高患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，具有十分重要的臨床意義。本研究采用益腎通竅針刺法治療腦梗死后吞咽障礙，并以吞咽康復(fù)訓(xùn)練做對(duì)照，觀察益腎通竅法針刺對(duì)患者生活質(zhì)量影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料全部病例均來自2015年1月—2015年12月北京市中醫(yī)醫(yī)院腦病科、針灸科、康復(fù)科腦梗死住院患者，根據(jù)前期預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，依樣本量公式按1∶1的分配比例，計(jì)算得出每組樣本數(shù)為45例，共需90例。將符合研究條件的病例按照納入先后順序完全隨機(jī)分為針刺組和對(duì)照組。觀察過程中針刺組脫落3例，對(duì)照組脫落2例，列入統(tǒng)計(jì)85例。

兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1　各組腦梗死后吞咽困難患者一般資料比較

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組編寫的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》［2］制定的標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)為腦梗死患者。

1.2.2吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《吞咽障礙評(píng)估與治療》［3］：①吞咽困難，進(jìn)食噎嗆或咳嗽，反復(fù)多次吞咽；②構(gòu)音障礙；③流涎過多，口腔失用；④體重減輕，反復(fù)肺部感染；⑤咽反射遲鈍或消失；⑥洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)以上。具有①、⑥及②～⑤項(xiàng)中任何一項(xiàng)者可確診。

1.4納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合腦梗死及吞咽困難的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在30～75歲；③吞咽困難為首次出現(xiàn)；④患者意識(shí)清楚，能配合查體及治療；⑤病程1周至6個(gè)月者；⑥簽署知情同意書，自愿參加研究者。

1.5排除標(biāo)準(zhǔn)①認(rèn)知期、口腔準(zhǔn)備期、食管期吞咽困難；②病情危重或有意識(shí)障礙者；③心臟起搏器植入，金屬過敏或嚴(yán)重懼針者；④頭頸部皮膚不完整者；⑤既往有或同時(shí)合并有影響吞咽功能的其他疾?。虎抻袊?yán)重的心腦血管、腎臟、肝臟和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病患者；⑦因失語、癡呆、聽理解障礙、原發(fā)性精神病等溝通障礙者。⑧已接受其他相關(guān)治療可能影響本次研究療效觀察者。

1.6病例退出標(biāo)準(zhǔn)①療程未結(jié)束而出現(xiàn)不能耐受者，根據(jù)醫(yī)生判斷應(yīng)停止臨床試驗(yàn)者，即中止病例的臨床試驗(yàn)；②患者在臨床觀察過程中不愿意繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗(yàn)，向主管醫(yī)生提出中止臨床試驗(yàn)的要求，可以中止病例的臨床試驗(yàn)。

1.7治療方法

1.7.1基礎(chǔ)治療2組患者均根據(jù)病情按照中國急性期缺血性腦卒中診治指南2010版指南［2］給予常規(guī)西醫(yī)治療，包括抗血小板聚集、降壓、調(diào)脂、降糖等治療。

1.7.2分組治療

1.7.2.1針刺組取穴：舌尖、廉泉、旁廉泉、太溪、涌泉。操作：施術(shù)前，患者須清潔口腔，取仰臥位，頸部墊枕，常規(guī)消毒后，先刺舌尖穴（位于舌尖部），囑患者伸舌，醫(yī)者左手以消毒紗布固定患者舌中部，右手持針由舌尖直刺，通過舌中溝直刺舌根部進(jìn)針1.5寸，以舌根部發(fā)脹并以手示意為度出針。再于廉泉穴直刺1針，進(jìn)針深度1.0～1.5寸，捻轉(zhuǎn)得氣后，再在其左右旁開1寸處旁廉泉穴，各斜刺1針，進(jìn)針深度1.0～1.5寸，再分別捻針，使針感向深層與四周擴(kuò)散，以患者下顎、舌體、舌根有強(qiáng)烈酸脹感或麻木感為宜；太溪直刺0.5～1.5寸，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；涌泉直刺0.5～1.0寸，平補(bǔ)平瀉法。1次/日，每次留針30mjn，每周治療5次，4周為一個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。治療前及治療4周結(jié)束后各評(píng)價(jià)1次。據(jù)新世紀(jì)全國中醫(yī)院校規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》［4］進(jìn)行確定穴位定位。針具：φ0.30×40 mm（1.5寸）、φ0.30×50 mm（2寸）中研太和牌一次性針灸針（北京中研太和醫(yī)療器械有限公司）

1.7.2.2對(duì)照組吞咽康復(fù)訓(xùn)練方案基于2013年《中國吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)》［5］。（1）間接訓(xùn)練：咽期吞咽訓(xùn)練：頸部活動(dòng)度訓(xùn)練、聲帶內(nèi)收訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練。（2）直接訓(xùn)練：1）指導(dǎo)患者訓(xùn)練體位：選擇既有代償作用又安全的體位，重癥患者可先嘗試30度仰臥、頸部前傾的體位。2）食物選擇：選擇有適當(dāng)?shù)恼承裕灰姿缮⒌氖澄铮蝗彳?、密度及形狀均勻食物；易于咀嚼的食物，通過食道容易變形的食物；不易黏在粘膜上的食物。3）一口量：小劑量（1～4m1）開始，逐漸增加。4）調(diào)節(jié)進(jìn)食的速度：指導(dǎo)患者緩慢的速度進(jìn)行攝食，咀嚼、吞咽，一般每餐進(jìn)食的時(shí)間控制在45分鐘左右。每周5次，4周為一個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

1.8療效觀察

1.8.1觀察指標(biāo)采用吞咽功能評(píng)定量表（standardjzed swa11owjng assessment，SSA）［6］評(píng)估患者吞咽功能改善情況。用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（Swa11ow Qua1jtyof-1jfe，SWAL-QOL）［7-8］評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量。

1.8.2不良事件觀察不良事件的發(fā)生情況，包括聲帶麻痹、鼻咽返流、唾液潴留、誤吸。

2　結(jié)果

2.12組患者治療前后吞咽功能評(píng)定量表（SSA）比較見表2。

表2　2組患者治療前后SSA比較　（）

表2　2組患者治療前后SSA比較?。ǎ?/p>

注：治療前兩組比較P＞0.05，具有可比性；治療后與同組治療前相比，1）P＜0.001；治療后與對(duì)照組比較2）P＜0.001

組別　例數(shù)　治療前針刺組　42　36.07±5.51對(duì)照組　43　35.47±5.91治療后4周23.02±2.721）2）26.42±4.711）

2.22組患者治療前后吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）比較見表3。

表3　2組患者治療前后SWAL-QOL比較?。ǎ?/p>

表3　2組患者治療前后SWAL-QOL比較?。ǎ?/p>

注：治療前兩組比較P＞0.05，具有可比性；治療后與同組治療前相比，1）P＜0.001；治療后與對(duì)照組比較2）P＜0.001

組別　例數(shù)　治療前針刺組　42　101.17±8.11對(duì)照組　43　99.58±8.83治療后　4周163.0±17.671）2）141.86±17.961）

3　討論

腦梗死后吞咽障礙是由于真性或假性球麻痹引起，前者為舌咽迷走舌下神經(jīng)核或核下性損害；后者為雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束損害所致，臨床上假性球麻痹更為多見［9］。多表現(xiàn)為舌肌隨意性運(yùn)動(dòng)障礙及啟動(dòng)時(shí)間延遲。目前治療腦卒中后吞咽障礙最常用的方法是吞咽功能訓(xùn)練，針灸和吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙已經(jīng)被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)［10］，并明確寫入《卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識(shí)》（2013版）［11］，為A類推薦，1b級(jí)證據(jù)。

從中醫(yī)角度看，中風(fēng)后患者臟腑虧虛，氣血逆亂，痰瘀阻閉喉竅，“本虛標(biāo)實(shí)”乃是其發(fā)生的根本病機(jī)，腎經(jīng)循行于咽喉、舌根，與吞咽功能密切相關(guān)，本研究所選少陰腎經(jīng)井穴涌泉、原穴太溪激發(fā)、補(bǔ)益腎氣，使腎氣上榮于舌；選取咽喉局部穴舌尖、廉泉、旁廉泉，其穴下組織與局部神經(jīng)分布密切相關(guān)，針刺后可刺激相關(guān)神經(jīng)，增強(qiáng)其興奮性，調(diào)動(dòng)失用的肌群，幫助吞咽功能的改善和重塑［12］。

結(jié)果表明：治療4周后兩組患者吞咽功能都有不同程度的改善，益腎通竅針刺組患者吞咽功能評(píng)定量評(píng)分、吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表評(píng)分明顯優(yōu)于康復(fù)組，提示對(duì)于腦梗死后伴發(fā)吞咽障礙的患者，益腎通竅針法更能有效改善患者的吞咽功能，提高患者的生活質(zhì)量。

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Observation on the Effect of Yishen Tonggiao Acupuncture on Pharyngeal Dysphagia after Cerebral Infarctior

YU Chuan， SHEN Bin， XU Shiwen， XU YinPing
（DePartment of EncePha1oPathy AcuPuncture Rehabi1itation， Beijing Pinggu HosPita1 of Traditiona1 Chinese Medicine， Beijing 101200， China）

Objective To eva1uate the c1jnjca1 effect of the Yjshen Tongqjao acupuncture on pharyngea1 dysphagja after cerebra1 jnfarctjon.Methods Adoptjng the randomjzed contro11ed c1jnjca1 researchmethods，90 patjents of pharyngea1dysphagja after cerebra1 jnfarctjon were random1y djvjded jnto acupuncture group（n=45）and contro1group（n=45）.In the who1e observatjon processes，there were 3 cases mjssed jn the acupuncture group，2 cases mjssed jn the contro1 group，and 85 cases were under statjstjcs eventua11y.Based on the routjne medjca1 treatment，the contro1 group was treated wjth rehabj1jtatjon trajnjng，and the acupuncture group was treated wjth the YjShen Tongqjao acupuncture.The course of treatmentwas 4 weeks.The Standard Swa11owjng Assessment （SSA）and Swa11owjng-re1ated Qua1jty of Ljfe（SWAL-QOL）were adopted for eva1uatjon before and after jnterventjon.Results The SSA and SWAL-QOL scores were sjgnjfjcant1y jmproved jn the two groups（P＜0.001），and there were sjgnjfjcant djfferences jn comparjng the scores between the two groups after jnterventjon（P＜0.001）.Conclusion Yjshen Tongqjao acupuncture can effectjve1y jmprove pharyngea1dysphagja after cerebra1 jnfarctjon，jmprove the qua1jty of 1jfe of patjents.

Yjshen Tongqjao acupuncture；cerebra1 jnfarctjon；pharyngea1dysphagja；qua1jty of 1jfe；stroke

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.10.020

1672-2779（2016）-10-0046-03

北京市中醫(yī)藥科技項(xiàng)目（No：JJ2014-18）

（本文編輯：張文娟 本文校對(duì)：楊青容2016-02-01）