鄒　迪　張守琳崔成姬　赫　巖

（長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科，長春　130021）

慢性腎小球腎炎慢病管理71例臨床觀察※

鄒迪張守琳*崔成姬赫巖

（長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科，長春130021）

目的探索出有效的慢性腎小球腎炎慢性病管理門診模式。方法本研究共收集2013年2月—2014年2月長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科門診及住院患者，根據(jù)嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇71例慢性腎小球腎炎患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組37例、對照組34例。實(shí)驗(yàn)組在基礎(chǔ)治療同時(shí)加慢病干預(yù)措施，對照組：單純基礎(chǔ)治療。療程6個(gè)月。根據(jù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)評定療效，觀察24小時(shí)尿蛋白定量，尿沉渣中尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，腎功能，血壓達(dá)標(biāo)情況。結(jié)果療效評估有效率、24小時(shí)尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、腎功能、血壓達(dá)標(biāo)率治療前后明顯改善，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論運(yùn)用中西醫(yī)方法，配合慢病管理手段，可改善慢性腎小球腎炎患者生活質(zhì)量，減輕患者血尿、蛋白尿，改善腎功能，協(xié)助血壓達(dá)標(biāo)，并可延緩其進(jìn)入終末期腎病。

慢性腎小球腎炎；慢病管理；臨床觀察

1　資料與方法

1.1一般資料本研究共收集2013年2月—2014年2月長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診及住院患者，根據(jù)嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇71例慢性腎小球腎炎患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組37例、對照組34例。2組一般資料比較，均無顯著性差異，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的《臨床診療指南—腎臟病學(xué)分冊》［2］確定診斷以及美國腎臟基金會(huì)（NKF）于2002年發(fā)表的K/DOQI《慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南》關(guān)于慢性腎臟?。–KD）的診斷。①尿檢異常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水腫及高血壓病史達(dá)3個(gè)月以上，有或無腎功能損害；②排除繼發(fā)性腎小球腎炎，必要時(shí)行腎穿刺活檢。

1.2.2中醫(yī)診斷依據(jù)中藥辨證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［3］。（1）本證。①脾腎氣虛證：腰脊酸痛，疲倦乏力，或浮腫，納少或脘脹。大便溏，尿頻或夜尿多。舌質(zhì)淡紅、有齒痕、苔薄白，脈細(xì)。②肺腎氣虛證：顏面浮腫或肢體腫脹，疲倦乏力，少氣懶言，易感冒，腰脊酸痛。面色萎黃。舌淡、苔白潤、有齒痕，脈細(xì)弱。③氣陰兩虛證：面色無華，少氣乏力，或易感冒，午后低熱，或手足心熱，腰痛或浮腫，口干咽燥或咽部暗紅、咽痛。舌質(zhì)紅或偏紅、少苔，脈細(xì)或弱。④脾腎陽虛證：全身浮腫，面色白，畏寒肢冷，腰脊冷痛（腰膝酸痛），納少或便溏（泄瀉、五更泄瀉），精神萎靡，性功能失常（遺精、陽痿、早泄），或月經(jīng)失調(diào)。苔白，舌嫩淡胖、有齒痕，脈沉細(xì)或沉遲無力。⑤肝腎陰虛證：目睛干澀或視物模糊，頭暈耳鳴，五心煩熱或手足心熱或口干咽燥，腰脊酸痛，遺精、滑精，或月經(jīng)失調(diào)，舌紅少苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。（2）標(biāo)證。①水濕證：顏面或肢體浮腫。舌苔白或白膩，脈細(xì)或細(xì)沉。②濕熱證：皮膚癤腫、瘡瘍，咽喉腫痛，小溲黃赤、灼熱或澀痛不利，面目或肢體浮腫，口苦或口干、口粘，脘悶納呆，口干不欲飲。苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。③血瘀證：面色黧黑或晦暗，腰痛固定或呈刺痛，肌膚甲錯(cuò)或肢體麻木。舌色紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈象細(xì)澀。④濕濁證：納呆，惡心或嘔吐，口中粘膩，脘脹或腹脹，身重困倦，精神萎靡。舌苔膩，脈濡滑。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合慢性腎小球腎炎的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡18～70歲；（4）知情同意者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)（1）GFR＜60 m1/mjn/1.73 m2者；（2）妊娠或哺乳期婦女；（3）繼發(fā)性腎小球腎炎；（4）合并有心血管、肝、腦、肺、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者，精神病、糖尿病腎病患者；（5）近期有創(chuàng)傷及手術(shù)的病史；（6）急性感染性疾?。唬?）惡性腫瘤；（8）凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定用藥無法判斷療效或資料不全等影響療效判斷者。

1.5治療方法

1.5.1基礎(chǔ)治療（1）辨證選擇口服中藥湯劑：脾腎氣虛證：治法：補(bǔ)氣健脾益腎；方藥：異功散。肺腎氣虛證：治法：補(bǔ)益肺腎。方藥：益氣補(bǔ)腎湯。氣陰兩虛證：治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：參芪地黃湯。脾腎陽虛證：治法：溫補(bǔ)脾腎。方藥：附子理中丸或濟(jì)生腎氣丸。肝腎陰虛證：治法：滋養(yǎng)肝腎。方藥：杞菊地黃丸。水濕證：治法：利水消腫。方藥：五皮飲。濕熱證：治法：清利濕熱。方藥：龍膽瀉肝湯。血瘀證：治法：活血化瘀。方藥：血府逐瘀湯。濕濁證：治法：健脾化濕泄?jié)?。方藥：胃苓湯?/p>

（2）辨證選擇口服中成藥：雷公藤多苷片、黃葵膠囊、金水寶膠囊、百令膠囊、血尿膠囊、腎炎康復(fù)片等。

（3）辨證選擇靜脈滴注中藥注射劑：根據(jù)病情可辨證選用黃芪注射液、丹參注射液、紅花注射液、參芎注射液、丹參川芎嗪注射液、丹紅注射液等。

（4）內(nèi)科基礎(chǔ)治療：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的《臨床診療指南—腎臟病學(xué)分冊》，包括利尿消腫、降壓等對癥治療，并應(yīng)以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善或緩解臨床癥狀、防治并發(fā)癥為主要目的。

1.5.2分組慢性管理干預(yù)實(shí)驗(yàn)組在基礎(chǔ)治療同時(shí)加慢病干預(yù)措施，對照組：單純基礎(chǔ)治療，不予慢性病干預(yù)措施。療程均為6個(gè)月。在慢性腎小球腎炎隨訪管理的研究基礎(chǔ)上，依據(jù)慢性腎臟病指南及專家經(jīng)驗(yàn)共識，結(jié)合中醫(yī)在體質(zhì)調(diào)養(yǎng)、起居養(yǎng)生、情志調(diào)節(jié)等方面認(rèn)識，主要在飲食、運(yùn)動(dòng)、健康生活方式上作出以下指引：每2周提供專科醫(yī)師主講的慢病管理講座，普及相關(guān)技能、宣教認(rèn)知等，如中醫(yī)藥在慢性腎炎調(diào)理中的優(yōu)勢、營養(yǎng)治療、患者怎樣簡單了解化驗(yàn)單、并發(fā)癥處理等。參考慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識及腎內(nèi)科編寫各期飲食原則、等價(jià)食物交換等指導(dǎo)患者腎炎飲食調(diào)整；根據(jù)腎內(nèi)科制定《慢性腎臟病健康生活方式指引》等相關(guān)中醫(yī)養(yǎng)生內(nèi)容，用于指導(dǎo)患者在日常生活中的運(yùn)動(dòng)及生活方式轉(zhuǎn)變、保健方面的自我管理，如血壓檢測、穴位按摩溫灸、中藥沐足、個(gè)人衛(wèi)生指導(dǎo)等及及開展太極拳、八段錦柔和平緩的運(yùn)動(dòng)建議；在隨訪管理過程加強(qiáng)指導(dǎo)如何準(zhǔn)確規(guī)范及時(shí)實(shí)行病情自我監(jiān)測，包括不適癥狀、用藥記錄及藥量、免疫抑制劑使用情況表。

1.6療效評定標(biāo)準(zhǔn)治療效果療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則—中藥新藥治療慢性腎炎的臨床研究指導(dǎo)原則》

1.7療效觀察及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法根據(jù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)評定療效，觀察24小時(shí)尿蛋白定量，尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，腎功能，血壓達(dá)標(biāo)情況，計(jì)量資料均以（）表示，對數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。各時(shí)相兩組比較采用單因素方差分析，血清學(xué)檢測采用多因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組患者治療臨床療效見表1。

表1　患者治療效果?。劾?）］

2.2治療前后24小時(shí)尿蛋白定量比較見表2。

表2　治療前后24小時(shí)尿蛋白定量?。ǎ?/p>

表2　治療前后24小時(shí)尿蛋白定量　（）

注：治療后2組24小時(shí)尿蛋白定量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

組別　治療前實(shí)驗(yàn)組　1.8±0.35對照組　1.7±0.41治療后0.31±0.25 1.34±0.38

2.3治療前后尿沉渣中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較見表3。

表3　治療前后尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)?。ǎ?/p>

表3　治療前后尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)?。ǎ?/p>

注：治療后2組尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

組別　治療前實(shí)驗(yàn)組　12.2±0.52對照組　13.7±0.43治療后5.2±0.35 10.11±0.42

2.4治療前后腎功能比較見表4。

表4　治療前后腎功能?。ǎ?/p>

表4　治療前后腎功能?。ǎ?/p>

注：治療后2組腎功能比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

組別實(shí)驗(yàn)組　112.3±0.56對照組　113.4±0.65血肌酐（umo1/L）治療前　治療后尿素氮（mmo1/L）治療前　治療后78.1±0.45 92.3±0.39 8.2±0.21　5.1±0.11 8.4±0.31　7.8±0.20

2.5治療前后血壓達(dá)標(biāo)率比較見表5。

表5　治療前后血壓達(dá)標(biāo)率?。劾?）］

3　討論

慢性腎小球腎炎，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫為基本癥狀。起病前多有一個(gè)漫長的無癥狀尿異常期，然后緩慢持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展，可有不同程度的腎功能減退，直至發(fā)展至終末期腎?。?］。在我國，慢性腎小球腎炎是終末期腎病的主要原因之一，病程長，病因復(fù)雜，隱匿性大，可逆性小，愈后差，病情遷延。病人一般除病情發(fā)作時(shí)需要住院治療外，平時(shí)也需要本人配合醫(yī)生對疾病的管理，需要規(guī)律門診復(fù)診，依靠藥物維持治療。因而，慢病管理的理念在慢性腎小球腎炎中的應(yīng)用，也越來越引起醫(yī)療工作者的關(guān)注，對慢性腎小球腎炎患者實(shí)施多學(xué)科、有協(xié)調(diào)的、連續(xù)的照護(hù)，是以高性價(jià)比的方式促進(jìn)病人的自我管理和康復(fù)，可以減輕患者及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究對于慢性腎炎治療實(shí)施慢病管理的干預(yù)，評價(jià)其治療效果，是否能夠改善慢性腎炎患者臨床癥狀，保護(hù)腎功能，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為慢性腎小球腎炎的防治提供一個(gè)治療管理模式。

運(yùn)用中西醫(yī)方法，配合慢病管理手段，全面管理慢性腎小球腎炎患者，制定個(gè)性化的健康管理方案，來改變其不健康的生活方式，降低慢性病危險(xiǎn)因素的暴露水平，可顯著改善患者生活質(zhì)量，可減輕患者血尿、蛋白尿，改善腎功能，協(xié)助血壓達(dá)標(biāo)，并可延緩其進(jìn)入終末期腎病，可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

［1］王吉耀.內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：573-574.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì).臨床診療指南—腎臟病學(xué)分冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011年.

［3］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：156.

cllnical Observation of Chronic Disease Management on Chronic Glomerulonephritis for 71 Cases

ZOU Di， ZHANG Shou1in， CUI Chengji， HE Yan
（DePartment of NePhro1ogy， The First Affi1iated HosPita1 of Changchun University of Chinese Medicine， Changchun 130000， China）

Objective To exp1ore an effectjve outpatjent servjcemode1on chronjc djseasemanagement of chronjc g1omeru1ar nephrjtjs. M ethods Thjs study co11ected jnpatjents and outpatjents from February 2013 to February 2014 jn Department of Nephro1ogy of the Fjrst Affj1jated Hospjta1of Changchun Unjversjty of Chjnese Medjcjne，accordjng to strjct exc1usjon crjterja，71 cases of patjentswjth chronjc g1omeru1o nephrjtjs were random1y djvjded jnto experjmenta1group of 37 cases and contro1group of 34 cases.The experjmenta1 group was treated chronjc djsease jnterventjon measures and foundatjon treatment.The contro1 group was treated wjth pure foundatjon treatment.After treatment of 6 months，accordjng to the curatjve effect eva1uatjon crjterja，the effectjve rate，24 hours urjnary protejn，urjne red b1ood ce11count，rena1 functjon and b1ood pressure were observed.Results The effectjve rate of curatjve effect eva1uatjon，24-hour urjne protejn，urjne red b1ood ce11 count，rena1 functjon，b1ood pressure after treatment obvjous1y jmproved，and the djfference was statjstjca11y sjgnjfjcant（P＜0.05）.Conclusion Usjng themethod of Chjnese and Western medjcjne combjned wjth chronjc djseasemanagement can jmprove the qua1jty of 1jfe jn patjentswjth chronjc g1omeru1onephrjtjs，re1jeve hematurja and protejnurja，jmprove rena1 functjon，he1p the b1ood pressure contro1，and can de1ay end-stage rena1djsease.

chronjc g1omeru1onephrjtjs；chronjc djseasemanagement；c1jnjca1observatjon運(yùn)用中西醫(yī)方法，全面管理慢性腎小球腎炎患者，提供咨詢和指導(dǎo)，制定個(gè)性化的健康管理方案，來改變其不健康的生活方式，降低慢性病危險(xiǎn)因素的暴露水平，并從客觀指標(biāo)和行為危險(xiǎn)因素的改變方面對管理效果進(jìn)行評價(jià)，延緩慢性腎小球腎炎進(jìn)入終末期腎病，從而探索出有效的中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎小球腎炎慢性病管理門診模式。

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.10.033

1672-2779（2016）-10-0076-03

國家中醫(yī)藥管理局第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目

shoulin-z@163.com

（本文編輯：楊杰本文校對：赫巖2015-11-10）