張艷輝

[摘要]目的探討腹腔鏡根治手術(shù)治療胃癌的臨床療效及對患者免疫功能的影響。方法 將2007年1月～2014年12月來我院就診的胃癌患者149例，隨機(jī)分為研究組（n=88）和對照組（n=61）。研究組行腹腔鏡根治手術(shù)，而對照組行傳統(tǒng)開腹手術(shù)。觀察兩組患者的術(shù)中出血量，術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后7d的免疫功能情況。結(jié)果研究組術(shù)中出血量明顯少于對照組，術(shù)后排氣時(shí)間明顯早于對照組，住院時(shí)間明顯短于對照組，差異比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。此外，術(shù)后7d，研究組外周血CD3⁺，CD4⁺，CD8⁺活性及IgG免疫球蛋白均高于對照組（P<0.05）；術(shù)后1、3d對照組白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著高于研究組（P<0.05）。結(jié)論腹腔鏡根治手術(shù)能夠促進(jìn)胃癌患者術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)保護(hù)患者免疫，使患者盡早出院。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡根治手術(shù)；胃癌；術(shù)中出血量；免疫功能

[中圖分類號]R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2095-0616（2016）12-11-05

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其治療手段主要有放、化療及手術(shù)切除三種。其中以手術(shù)切除為主的綜合治療是目前早期胃癌的主要治療手段。尤其是隨著我國麻醉技術(shù)及腹腔鏡技術(shù)的逐漸成熟，腹腔鏡根治手術(shù)以其微創(chuàng)、可控等優(yōu)點(diǎn)逐步得到人們的認(rèn)可。但是有關(guān)腹腔鏡根治手術(shù)對胃癌患者術(shù)后免疫功能影響的相關(guān)性研究較少，因此，為了進(jìn)一步探討腹腔鏡根治手術(shù)治療胃癌的臨床療效及對患者免疫功能的影響，本研究回顧性分析了我院149例早期胃癌患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2007年1月～2014年12月在我院就診的早期胃癌患者149例，隨機(jī)分為兩組：研究組88例，其中男50例，女38例，平均（52.5±12.3）歲；對照組61例，其中男38例，女23例，平均（49.7±14.2）歲。所選患者均符合臨床上關(guān)于胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，胃癌分期采用美國癌癥聯(lián)合協(xié)會(huì)公布的2009年胃癌國際分期，且均不超過T4a期，腫瘤直徑≤6cm，漿膜受侵面積均不超過10cm²。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。此外，該研究已通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前活檢確診為胃癌；（2）術(shù)前影像學(xué)檢查未見病灶腸轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移或盆腔轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）晚期胃癌；（2）凝血障礙；（3）惡性腫瘤；（4）肝腎功能不全；（5）有麻醉藥物過敏史或藥物過敏體質(zhì)者；（6）患有其他慢性病而不能耐受手術(shù)者。

1.3方法

全麻，術(shù)前24h內(nèi)禁食禁水。研究組：88例，行腹腔鏡根治手術(shù)。經(jīng)肚臍下1cm處切口放置腹腔鏡，并在左右上中腹分別穿刺置入四個(gè)穿刺套管。進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，并根據(jù)患者病灶情況選擇胃切除方式，其中全胃切除33例，近端胃切除35例，遠(yuǎn)端胃切除20例。同時(shí)，適當(dāng)擴(kuò)大胃體部及以上部位的癌變切除范圍，以防漏切。對照組：61例，行傳統(tǒng)開腹手術(shù)，暴露病灶并按常規(guī)手術(shù)步驟操作，其中全胃切除21例，近端胃切除29例，遠(yuǎn)端胃切除11例。另外，所有患者在術(shù)后恢復(fù)的適當(dāng)時(shí)間均給予抗凝及預(yù)防性抗生素治療。

1.4臨床觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后7d的免疫功能情況，采用貝克曼流式細(xì)胞儀（美國貝克曼庫爾特有限公司生產(chǎn)）檢測兩組患者治療前后的外周血T細(xì)胞亞群CD3+，CD4+及CD8+活性，采用免疫濁度法測定IgG含量（試劑盒由上海太陽生物技術(shù)有限公司提供），并觀察兩組患者術(shù)后有無腹痛腹脹、惡心嘔吐、咽痛、發(fā)熱（體溫>37.5℃）、休克等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組組間比較采用f檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用X2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間比較

研究組患者的術(shù)中出血量明顯少于對照組（P<0.01），且術(shù)后肛門排氣時(shí)間明顯早于對照組（P<0.05），住院時(shí)間明顯短于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2兩組術(shù)后外周血CD3+，CD4+，CD8+活性及免疫球蛋IgG情況比較

與術(shù)前相比，手術(shù)治療后7d，研究組外周血CD3+，CD4+，CD8+活性及IgG含量改變均不明顯（P>0.05），而對照組數(shù)值較治療前均顯著下降（P<0.05），且對照組的下降幅度顯著高于研究組（P均<0.05），兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3兩組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較

組內(nèi)比較：研究組術(shù)后1、3、7 d白細(xì)胞計(jì)數(shù)與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對照組術(shù)后1、3d白細(xì)胞計(jì)數(shù)均較術(shù)前顯著升高（P<0.05），直到術(shù)后第7天才開始恢復(fù)至正常水平。組間比較：兩組術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而對照組術(shù)后1、3d白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著高于研究組（P<0.05）。見表3。

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

研究組：術(shù)后腹痛腹脹0例，咽痛5例，惡心2例，體溫>37.5℃者0例；對照組：術(shù)后腹痛腹脹2例，咽痛6例，惡心1例，體溫>37.5℃者2例。其中，咽痛為全麻氣管插管的主要并發(fā)癥之一，一般無需治療1～3d可自行緩解。

3.討論

我國胃癌發(fā)病率較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)在我國所有住院的胃癌患者中，90%以上為中晚期，5年生存率不到20%。因此，早期胃癌的診治逐漸受到重視。早期胃癌病變多局限于黏膜或黏膜下層，不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在肉眼下大體可分為隆起型、淺表型、凹陷型及混合型四種。目前，有關(guān)胃癌的病因尚未完全闡明，但已有研究發(fā)現(xiàn)，幽門螺桿菌感染、高亞硝酸鹽的攝人、亞硝基化合物及二羰基化合物、真菌及遺傳性與胃癌的發(fā)生密切相關(guān)。由于胃是人體最主要的消化器官之一，因此癌胃患者一經(jīng)確診，應(yīng)立即進(jìn)行可切除性評估，給予放療、化療或立即切除治療。其中，以手術(shù)切除為主的綜合治療是部分早期胃癌的主要治療手段。尤其是隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，使胃癌切除手術(shù)變得更易被人們所接受。另外，多篇文獻(xiàn)表明，腹腔鏡根治手術(shù)是治療胃癌的一種可行、短期療效好及安全性好的手術(shù)方式。

本研究中，研究組采用腹腔鏡根治手術(shù)對胃部病灶進(jìn)行切除，使得患者術(shù)中出血量明顯少于采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的對照組（P<0.01），且研究組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間明顯早于對照組（P<0.05），住院時(shí)間明顯短于對照組（P<0.05），表明腹腔鏡根治手術(shù)對于促進(jìn)胃癌手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)具有較大作用。這與馬沛等得出的結(jié)論一致。

此外，有研究指出腹腔鏡根治手術(shù)中建立的氣腹對患者的內(nèi)環(huán)境也有較大的影響。Kaier TE等認(rèn)為：在體液免疫中，IgG有著舉足輕重的作用。Kaier TE指出，IgG主要存在于血清及細(xì)胞外液中，是抗感染的主力軍。同時(shí)，Bhasker AG等也發(fā)表文獻(xiàn)指出：免疫球蛋白IgG的水平是反應(yīng)機(jī)體手術(shù)后內(nèi)環(huán)境是否受到嚴(yán)重破壞的重要參考指標(biāo)。本研究中，研究組患者術(shù)后免疫球蛋白IgG水平變化較小，表明行腹腔鏡根治手術(shù)對患者機(jī)體的內(nèi)環(huán)境影響較小。此外，王楓等通過對102例早期胃癌患者進(jìn)行研究得出：行腹腔鏡胃癌切除術(shù)的患者，其術(shù)后反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)均較采用常規(guī)療法的開腹組低，說明腹腔鏡胃癌切除術(shù)可將術(shù)后的免疫抑制最小化，減輕術(shù)后急性期反應(yīng)。另外，還有研究指出，以T淋巴細(xì)胞改變?yōu)橹鞯募?xì)胞免疫，是術(shù)后機(jī)體產(chǎn)生可逆特異性免疫功能改變的主要表現(xiàn)。T淋巴細(xì)胞主要包含CD4+和CD8+兩個(gè)亞群，正常情況下這兩個(gè)亞群處于平衡狀態(tài)，只有當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，這種平衡才會(huì)被破壞。毛新彥發(fā)表文獻(xiàn)指出：患者行腹腔鏡手術(shù)7d后，其外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK細(xì)胞活性均迅速恢復(fù)或接近術(shù)前水平，而行傳統(tǒng)開腹手術(shù)的患者術(shù)后7d內(nèi)外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK細(xì)胞水平持續(xù)走低，直至術(shù)后14d才恢復(fù)至術(shù)前水平。因此，毛新彥認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)對患者免疫功能影響小，更利于患者術(shù)后恢復(fù)。危少華也得出了相似的結(jié)論。本研究中，研究組患者術(shù)后7d的外周血T淋巴細(xì)胞亞群CD3+，CD4+，CD8+水平下降均不明顯，進(jìn)一步表明腹腔鏡根治手術(shù)對患者機(jī)體的近期影響更小，患者術(shù)后自身免疫功能損傷較小。另外，對照組術(shù)后1、3d白細(xì)胞計(jì)數(shù)較治療前顯著升高（P<0.05），直到術(shù)后第7天才開始降低至正常水平，而研究組術(shù)后1、3、7d白細(xì)胞計(jì)數(shù)均較治療前無顯著性差異（P>0.05），白細(xì)胞計(jì)數(shù)始終維持在正常水平。對照組術(shù)后1、3d白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著高于研究組（P<0.05），因而更進(jìn)一步說明腹腔鏡根治手術(shù)能夠降低患者炎性反應(yīng)，促進(jìn)患者預(yù)后。

隨著腹腔鏡胃癌根治手術(shù)的普及，其手術(shù)并發(fā)癥也逐漸受到關(guān)注。胡祥等認(rèn)為，手術(shù)的并發(fā)癥主要與手術(shù)技術(shù)、機(jī)械設(shè)備等問題相關(guān)，把握腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)，正確認(rèn)識其特殊性，根據(jù)患者自身情況及手術(shù)適應(yīng)證選擇手術(shù)術(shù)式，在不斷提高手術(shù)技術(shù)的同時(shí)強(qiáng)化并提高圍手術(shù)期管理，可有效降低并發(fā)癥。本研究在關(guān)于兩組術(shù)后并發(fā)癥的對比中，研究組術(shù)后腹痛腹脹及體溫過高者（體溫>37.5℃）均為0，而對照組術(shù)后腹痛腹脹者2例，體溫>37.5℃者2例，進(jìn)一步說明腹腔鏡根治手術(shù)能夠減輕患者術(shù)后急性期反應(yīng)，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境。另外，趙永亮等通過對2004年1月～2009年6月行腹腔鏡根治手術(shù)的346例遠(yuǎn)端進(jìn)展期胃癌患者和同期行傳統(tǒng)開腹手術(shù)的313例患者進(jìn)行回顧性分析得出：腹腔鏡組與開腹組在生存率及術(shù)后復(fù)發(fā)方面無顯著差異，且腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為6.7%，顯著低于開腹組的13.1%，（P<0.01）。

綜上所述，腹腔鏡根治手術(shù)由于是微創(chuàng)的，因此可以顯著減少患者術(shù)中出血量，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)，又由于其對機(jī)體體液免疫和細(xì)胞免疫影響較小，因此對患者免疫功能具有較好的保護(hù)作用，更有利于患者盡早出院。此外，患者與臨床醫(yī)生的術(shù)前、術(shù)中的配合，對于保證手術(shù)順利進(jìn)行及患者術(shù)后恢復(fù)也至關(guān)重要。然而，鑒于本研究的樣本量較小，且部分患者在出院后未能達(dá)到有效隨訪，因此對于腹腔鏡根治手術(shù)的遠(yuǎn)期效果還有待進(jìn)一步研究。