趙剛　高峻　李勝偉　趙世輝　張朝陽　馮大猛

[摘要]目的 探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的安全性及有效性。方法 從2014年8月～2015年5月連續(xù)觀察SILA技術(shù)下的56例患者手術(shù)時間，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 56例患者順利完成手術(shù)，手術(shù)時間為20～52min（中位35min），2例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥（3.6%），1例患者出現(xiàn)切口下積液，1例患者術(shù)后盆腔積液（80mL），給予觀察治療痊愈。結(jié)論 SILA技術(shù)是安全可行的，適用于慢性及急性闌尾炎，在有豐富腹腔鏡經(jīng)驗的醫(yī)師實施下是安全有效的。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡；單孔；闌尾炎；闌尾切除術(shù)

[中圖分類號]R656.8 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）12-153-03

和傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡技術(shù)在膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)以及結(jié)直腸癌根治術(shù)等方面的優(yōu)勢已經(jīng)得到證實。腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)點在于降低了患者術(shù)后的疼痛及并發(fā)癥，縮短了患者的住院時間，加快了患者術(shù)后的恢復。創(chuàng)傷更小的腹腔鏡技術(shù)，如單孔的腹腔鏡技術(shù)（single-incision laparoscopic surgery，SILS）和經(jīng)自然腔道的腹腔鏡技術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES），可進一步提高手術(shù)療效，甚至達到無疤手術(shù)的效果。由于經(jīng)自然腔道的腹腔鏡技術(shù)要求高，需要特殊的器械，目前尚難廣泛開展。目前SILS被視為一種可推廣的腹腔鏡技術(shù)。

腹腔鏡技術(shù)在治療急性闌尾炎方面以其優(yōu)越性已得到了廣泛開展。三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)（conventional laparoscopic appendectomy，CLA）以其安全、有效、微創(chuàng)以及可接受的手術(shù)時間、術(shù)后疼痛和減少了的術(shù)后并發(fā)癥，適合于各種病理類型的闌尾炎。汝州市第一人民醫(yī)院普外科在CLA技術(shù)熟練的基礎(chǔ)上，近期開展了經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)（single-port laparoscopic appendectomy，SILA），現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

2014年8月～2015年5月，56例患者在我院普外科完成手術(shù)。其中，男38例，女18例，年齡14-78歲。其中，急性單純性闌尾炎4例，急性化膿性闌尾炎42例，急性壞疽性闌尾炎10例?；颊呷脒x條件如下：（1）經(jīng)詢問病史、查體，結(jié)合實驗室檢查以及超聲或者CT檢查診斷為急性闌尾炎的患者；（2）有下腹部手術(shù)史，腹痛超過一周，心肺功能不佳等手術(shù)禁忌，不能排除盲腸腫瘤的患者被排除。

1.2手術(shù)方法

1.2.1手術(shù)醫(yī)師選擇 腹腔鏡闌尾切除術(shù)在我院開展5年余，共完成手術(shù)800余例，所有手術(shù)有兩名醫(yī)師完成，每名醫(yī)師完成常規(guī)腹腔鏡闌尾切除術(shù)至少200例。

1.2.2手術(shù)技術(shù) 患者于全身麻醉下，取頭低腳高位30°，左側(cè)傾斜15°，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)者及助手位于患者左側(cè)，監(jiān)視器位于術(shù)者對面，取臍下緣偏右2.5cm切口，置入10mm戳卡，建立氣腹，探查腹腔，并與9點及3點鐘方向依次置入10mm、5mm戳卡，兩戳卡之間保留組織防漏氣。吸凈結(jié)腸旁溝、盆腔及兩側(cè)髂窩膿液，尋找并提起闌尾，分離周圍粘連，超聲刀離斷闌尾系膜至根部，距根部0.5cm絲線結(jié)扎，超聲刀于結(jié)扎遠端切斷闌尾，取物袋于10mm戳卡處取出闌尾，蘸凈局部膿液，根據(jù)術(shù)中情況放置引流，引流管由臍部引出，觀察無活動性出血，關(guān)閉氣腹，拔出戳卡，縫合戳孔。

1.3隨訪

術(shù)后1周、1個月進行電話隨訪，術(shù)后半年患者返院進行隨訪。

2.結(jié)果

2.1手術(shù)時間與結(jié)果

手術(shù)時間為20～52min（中位35min），術(shù)中出血量為3-30mL（中位18mL），所有患者順利完成手術(shù)，無術(shù)中并發(fā)癥，無中轉(zhuǎn)開腹及增加戳孔病例，5（8.9%）例患者放置腹腔引流管，拔管時間24-48h，引流量3-50mL（中位30mL），術(shù)后進食時間6～48h（中位18h），住院天數(shù)2～5d（中位3d）。

2.2術(shù)后隨訪及并發(fā)癥

1例患者離院后出現(xiàn)失訪，無死亡病例發(fā)生，2例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥（3.6%），1例患切口下積液，1例患者盆腔積液（80mL），2例患者經(jīng)觀察處理后痊愈。隨訪1個月及半年無切口感染，腹腔膿腫形成，腹壁切口疝，術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3.討論

急性闌尾炎的外科治療，經(jīng)歷了經(jīng)典的麥氏切口到今天廣泛開展的CLA，以及新近開展的SILA，技術(shù)的進步明顯減低了術(shù)后的切口感染率，減少了術(shù)后患者的住院時間，降低了術(shù)中尋找闌尾的難度，擴大了術(shù)中探查的范圍，提高了患者對切口的滿意度。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，許多外科疾病的治療方式都在發(fā)生著變化，腹腔鏡技術(shù)就是其中的代表之一，和開腹闌尾切除術(shù)相比CLA明顯降低了切口術(shù)后的瘢痕，而SILA和CLA相比又進一步降低了手術(shù)對腹壁的創(chuàng)傷，創(chuàng)傷的減輕意味著恢復時間的縮短，術(shù)后疼痛的減輕。SILA技術(shù)由于其腹壁創(chuàng)傷小，術(shù)后美觀性強，近兩年來發(fā)展勢頭強勁，根據(jù)國內(nèi)外以及我們自己的經(jīng)驗，和CLA相比SILA并沒有增加術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥，對于有熟練腔鏡技術(shù)的外科醫(yī)生來說并沒有增加手術(shù)時間，明顯提高了術(shù)后切口的美觀感，降低了術(shù)后切口疼痛的程度。

單孔腹腔鏡技術(shù)由于操作器械之間存在“筷子”效應(yīng)，以及有限的操作空間，明顯增加了操作難度，國外有專門的單孔腹腔鏡器械可降低操作難度，同時在處理闌尾根部時通過結(jié)扎夾夾閉的方法，但這可能帶來患者治療費用的增加。應(yīng)用常規(guī)腹腔鏡器械行SILA，對于一個有豐富腔鏡技術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生來說可以很快適應(yīng)這種操作空間的改變。SILA技術(shù)的優(yōu)勢不僅僅是隱藏臍部的切口瘢痕達到美容效果，還加快了術(shù)后患者腸道功能的恢復，首先腹部創(chuàng)傷的減少更有利于患者恢復到術(shù)前的生活狀態(tài)，其次單孔下縮小的操作空間減輕了器械對正常腸管以及其他臟器的騷擾。高質(zhì)量的腹腔探查被認為是CLA的明顯優(yōu)勢，在實踐過程中我們發(fā)現(xiàn)SILA技術(shù)同樣可以完成腹腔的徹底探查。闌尾根部的結(jié)扎不管是CLA還是SILA都是一個很關(guān)鍵的步驟，用結(jié)扎夾夾閉根部的方法降低了手術(shù)操作的難度，但這可能更適合細的、炎癥不重的以及慢性闌尾炎這樣的患者，對于急性的、明顯增粗以及炎癥較重的闌尾可能不是一個好的選擇。此外，由于急性炎癥闌尾根部明顯水腫組織脆性增加，結(jié)扎夾過強的閉合力還可能完全切斷闌尾根部。而我們所采取的根部絲線結(jié)扎的方法，根據(jù)闌尾根部水腫程度的不同采用不同的打結(jié)力度，很好的避免了這一點。

隨著人們物質(zhì)生活以及健康意識的提高，患者在選擇手術(shù)方式時更在意選擇一種創(chuàng)傷更小術(shù)后切口更美觀的術(shù)式，尤其是年輕人群。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的普及，以及一些特殊器械的出現(xiàn)，外科醫(yī)生也在逐漸追求一種無疤的手術(shù)方式（non-sear）。SILA技術(shù)最常見的切口人路就是臍部，因為臍部位于腹部的中央，可以方便的完成腹腔內(nèi)大多數(shù)疾病的探查以及手術(shù)操作，同時臍部是一個血管神經(jīng)都較少分布的區(qū)域，所以可以輕易完成各種圍繞臍部的切口，此外臍部作為天然性的瘢痕很好的隱藏了手術(shù)的切口瘢痕。

綜上所述，SILA技術(shù)是安全可行的，適用于慢性及急性闌尾炎，在有豐富腹腔鏡經(jīng)驗的醫(yī)師實施下是安全有效的，可以作為一種闌尾炎的外科治療方式，尤其適用于對切口外觀有強烈要求的患者。