童竑章　李強(qiáng)　龔維坤　陳孟達(dá)　施優(yōu)波

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·短篇論著·

MRI診斷成人型環(huán)狀胰腺的臨床應(yīng)用價(jià)值

童竑章李強(qiáng)龔維坤陳孟達(dá)施優(yōu)波

成人型環(huán)狀胰腺為罕見的先天變異，由于環(huán)狀胰腺對(duì)十二指腸的包繞往往是不完全的，其上消化道的梗阻征象常不明顯，多由并發(fā)癥引起，如消化性潰瘍、膽管梗阻等[1]，臨床易誤診、漏診。本研究分析7例成人型環(huán)狀胰腺的MRI資料，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，探討MRI對(duì)成人型環(huán)狀胰腺的診斷優(yōu)勢(shì)，為臨床診治提供參考依據(jù)。

一、方法與資料

1．臨床資料：收集2002年1月至2015年12月間浙江省寧波市鄞州人民醫(yī)院放射科行MRI檢查的7例成人型環(huán)狀胰腺患者，其中男性3例，女性4例，年齡35～78歲，中位年齡56歲。6例增強(qiáng)掃描，5例同時(shí)行MRCP檢查。

2．檢查方法：MRI檢查使用PHILIPS Intera1.5T高場(chǎng)強(qiáng)磁共振機(jī)?；颊呷⊙雠P位，應(yīng)用相控陣體線圈行快速自旋回波(TSE)序列T2WI(TR 2 000 ms、TE 70 ms)+脂肪抑制(FS)軸位掃描及快速場(chǎng)梯度回波(FFE)序列T1WI(TR 266 ms、TE 5.0 ms)+FS軸位掃描，層厚0.6 cm，間隔0.1 cm。平衡式FFE(B-FFE)序列以平行于膽總管層面冠狀位成像，成像參數(shù)：TR 3.6 ms，TE 1.8 ms，激發(fā)角度70°，層厚8 mm，間隔4 mm，采集時(shí)間11 s。MRCP采用三維薄層掃描，呼吸觸發(fā)技術(shù)，參數(shù)：TR 2 000 ms，TE 700 ms，翻轉(zhuǎn)角度90°。掃描范圍包括膽管、胰管分布區(qū)，層厚0.1 cm，共100層，經(jīng)最大強(qiáng)度投影(MIP)處理。擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)采用呼吸門控下自由呼吸，單次激發(fā)平面回波技術(shù)，b值為0,700 s/mm2，層厚0.6 cm，間隔0.1 cm。

3．圖像分析：所有影像資料均由2位放射科副主任醫(yī)師盲法讀片，分析MRI表現(xiàn)特征，討論達(dá)成共同意見。成人型環(huán)狀胰腺診斷標(biāo)準(zhǔn)為MRI影像觀察到胰腺組織部分或完全包繞十二指腸，或MRCP顯示環(huán)狀胰腺導(dǎo)管。

二、結(jié)果

1．MRI表現(xiàn)：7例中完全包繞(完全型)2例，不完全型5例；位于球后降部上段2例，降部中段5例。均見胰頭增大變形，呈拱形跨過腹中線，胰頭環(huán)狀包繞十二指腸，中心見十二指腸腸管通過，環(huán)狀胰腺平掃、增強(qiáng)始終與胰腺信號(hào)相等、強(qiáng)化一致，以T1WI加脂肪抑制顯示最清楚，表現(xiàn)為高信號(hào)的胰腺組織包繞低信號(hào)的十二指腸管腔(圖1A、1B、1C)。MRCP顯示環(huán)狀胰腺的導(dǎo)管環(huán)繞十二指腸降部開口至主胰管(圖1D，圖2)。另可見膽管多發(fā)結(jié)石2例，膽管擴(kuò)張2例，胰管擴(kuò)張2例，十二指腸憩室1例。本組5例行CT檢查，漏診2例，誤診1例。2例MRCP未顯示環(huán)狀胰腺導(dǎo)管。

圖1　T1WI示高信號(hào)的環(huán)狀胰腺包繞十二指腸降部上段，球部擴(kuò)張(1A)；胰腺包繞十二指腸降部呈“夾心面包”征(1B)；示胰腺環(huán)狀部較小，十二指腸降部位于環(huán)狀胰腺、胰腺頭部之間(1C)。MRCP示擴(kuò)張的環(huán)狀胰腺導(dǎo)管繞十二指腸降部開口至主胰管；膽管結(jié)石伴膽管明顯擴(kuò)張(1D)

圖2　MRCP示環(huán)狀胰腺導(dǎo)管繞狹窄的十二指腸降部前方開口至主胰管

2．治療：1例因十二指腸降部狹窄剖腹探查，術(shù)中見十二指腸降部上段環(huán)繞成圈，前方及右側(cè)胰腺組織較細(xì)，壓迫降部致狹窄，行環(huán)狀胰腺切除術(shù)。1例因膽管多發(fā)結(jié)石手術(shù)行膽總管切開取石術(shù)，術(shù)中見胰腺包繞段十二指腸梗阻癥狀不明顯，環(huán)狀胰腺未予處理。1例因復(fù)合潰瘍并十二指腸降部狹窄行內(nèi)鏡支架植入術(shù)。1例膽管多發(fā)結(jié)石行ERCP操作失敗，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。1例胰腺炎患者及1例胃潰瘍均行對(duì)癥治療。1例體檢發(fā)現(xiàn)環(huán)形胰腺，因無癥狀門診隨訪觀察2年，未出現(xiàn)上消化道梗阻癥狀。

討論環(huán)狀胰腺是指由于胚胎發(fā)生異常造成胰腺組織完全或不完全環(huán)繞十二指腸的罕見病變。 Lecco提出的胰腺腹側(cè)原基旋轉(zhuǎn)異常學(xué)說被大部分學(xué)者接受[2-3]，即胚胎期十二指腸背側(cè)和腹側(cè)兩個(gè)胰腺原基未能伴隨十二指腸的旋轉(zhuǎn)而捻動(dòng)，以帶狀延伸的形態(tài)繼續(xù)殘留于十二指腸前面以致完全或部分環(huán)繞十二指腸降部使腸腔狹窄即形成環(huán)狀胰腺。

環(huán)狀胰腺根據(jù)包繞程度可分為完全型和不完全型，以后者常見[4]。根據(jù)年齡和臨床表現(xiàn)分為新生兒型和成人型[2]。大多數(shù)患者常在出生后1～2 d內(nèi)出現(xiàn)癥狀，多表現(xiàn)為嘔吐等十二指腸梗阻癥狀。成年病例少見[5]。大多數(shù)成人型環(huán)狀胰腺并不造成完全的十二指腸梗阻，多因合并消化性潰瘍、膽道疾病、胰腺炎而出現(xiàn)臨床癥狀[1,6]，因而導(dǎo)致對(duì)本病診斷的延誤。

CT掃描在環(huán)狀胰腺診斷中應(yīng)用較多[7-8]。CT軸位上的直接征象是形態(tài)學(xué)的改變，增大的胰腺組織環(huán)繞低密度的十二指腸，增強(qiáng)后強(qiáng)化一致。因胰腺組織血供豐富，注射對(duì)比劑后35～40 s達(dá)到峰值，因此動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，利于觀察[9]。有時(shí)軸位僅表現(xiàn)為十二指腸球部、降部旁的軟組織結(jié)節(jié)，與腫大淋巴結(jié)難以區(qū)分，需行多層螺旋CT檢查。其MPR重建圖像可以清晰顯示環(huán)狀胰腺內(nèi)走行的十二指腸結(jié)構(gòu)以及毗鄰關(guān)系，對(duì)環(huán)狀胰腺的診斷價(jià)值較高[8]。本組5例行CT檢查，漏診2例，誤診1例，可能和早期單排螺旋CT掃描，重建圖像分辨率低以及環(huán)狀部胰腺體積較小、和周圍組織密度區(qū)別不明顯有關(guān)。

MRI能進(jìn)行多方位和多序列成像，具有良好的組織對(duì)比，選擇合適的掃描序列能提高環(huán)狀胰腺的檢出率。

環(huán)狀胰腺的診斷關(guān)鍵是環(huán)狀部胰管的顯示。平掃或增強(qiáng)薄層CT均難以顯示環(huán)狀胰腺的導(dǎo)管，而高分辨率的MRCP是診斷環(huán)狀胰腺最敏感的方法之一[10]。MRCP序列實(shí)質(zhì)為極重的T2WI序列，加上脂防抑制序列后，使胰膽管等含有相對(duì)靜止液體的部分表現(xiàn)為高信號(hào)，肝脾等實(shí)質(zhì)器官因含水相對(duì)較少，T2較短而表現(xiàn)為低信號(hào)，通常不顯示，血管由于流空效應(yīng)也不顯示，故MRCP能很好地顯示全程膽胰管，這是其他序列不能比擬的[11]。重T2使腸腔內(nèi)的液體為高信號(hào)，雖會(huì)干擾MRCP的顯示，但更能襯托出環(huán)狀胰腺導(dǎo)管與十二指腸的關(guān)系，使診斷容易建立。MRCP為無創(chuàng)傷檢查，重建后可多角度、立體、全面地觀察膽胰管的形態(tài)、走行，是觀察膽胰管解剖變異及病理改變的有效手段，在診斷上已可替代有創(chuàng)的ERCP檢查[12]。未擴(kuò)張的胰管及環(huán)狀胰腺導(dǎo)管由于管徑細(xì)小，含水量極少，MRCP不能顯示或者顯示不佳。季倩等[13]提出果汁有類促胰液素作用，取材方便，口服果汁后60 min行MRCP檢查可獲得較滿意的圖像，能提高胰管的顯示率及診斷準(zhǔn)確性。但MRCP無法顯示胰腺實(shí)質(zhì)組織以及與十二指腸的關(guān)系，因此在實(shí)際應(yīng)用中尚需結(jié)合其他檢查。

正常胰腺組織因腺泡細(xì)胞內(nèi)含有大量的水溶性蛋白質(zhì)、豐富的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高濃度的順磁性錳離子，在T1WI序列呈高信號(hào)，脂肪抑制后胰腺與周圍結(jié)構(gòu)之間信號(hào)對(duì)比更明顯，輪廓顯示更清晰[14]。環(huán)狀胰腺與正常胰腺組織結(jié)構(gòu)相同，含有腺泡、導(dǎo)管和胰島組織，T1WI脂肪抑制序列能明確顯示高信號(hào)的環(huán)狀胰腺繞以相對(duì)低信號(hào)的十二指腸狹窄段周圍，呈“夾心面包”樣改變[15]。

T2WI多采用脂肪抑制的快速自旋回波序(TSE)，可以同時(shí)顯示胰管和胰腺實(shí)質(zhì)，但是胰腺邊界顯示模糊，與周圍脂肪結(jié)構(gòu)分界不清，與周圍腸管亦難區(qū)別[14]，對(duì)于環(huán)狀胰腺的診斷意義不大，但對(duì)于并發(fā)的膽管結(jié)石、胰腺炎敏感性高，特別是對(duì)胰周、十二指腸周圍滲液的顯示有特別重要的意義。

B-FFE技術(shù)即平衡穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)(B-SSFP)序列，成像速度快，冠狀位、斜冠狀位掃描有利于觀察十二指腸降部的狹窄程度以及周圍的解剖關(guān)系，但對(duì)本疾病診斷幫助不大。

DWI在腹部掃描中目前廣泛甚至常規(guī)使用，對(duì)于胰腺腫瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷價(jià)值很高[16-18]，但b值較高條件下空間分辨率很差，對(duì)形態(tài)學(xué)觀察難以滿足要求。

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(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.04.011

315040浙江寧波市，鄞州人民醫(yī)院放射科(童竑章、李強(qiáng)、陳孟達(dá)、施優(yōu)波)，內(nèi)分泌科(龔維坤)

童竑章，Email: nbthz@126.com

2016-01-08)