崔琳靜 劉 靜 王 琳

皮下型結(jié)節(jié)病一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

崔琳靜 劉 靜 王 琳

患者，女，51歲。左膝腫塊半年，右膝皮下結(jié)節(jié)1月余。雙膝部皮損組織病理：真皮深部至皮下可見(jiàn)大的由組織細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞形成的結(jié)節(jié)，境界清楚，無(wú)干酪樣壞死。網(wǎng)狀纖維染色：（+），結(jié)節(jié)周圍有網(wǎng)狀纖維增生。診斷：結(jié)節(jié)?。ㄆは滦停?。予羥氯喹聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷治療1個(gè)月后，結(jié)節(jié)明顯消退。

結(jié)節(jié)??； 皮下型

結(jié)節(jié)病又稱肉樣瘤病，是一種累及多系統(tǒng)的無(wú)干酪樣壞死的上皮樣細(xì)胞肉芽腫性疾病。其病因未明，目前研究認(rèn)為與感染、化學(xué)因素、遺傳和免疫有關(guān)。其臨床表現(xiàn)具有多樣性，且有較多亞型，可累及不同臟器。其中皮下型較為少見(jiàn)，現(xiàn)將筆者診治的1例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，51歲。因左膝腫塊半年，右膝皮下結(jié)節(jié)1月余，于2015年5月25日至我院就診。患者半年前無(wú)明顯誘因左下膝部出現(xiàn)一約雞蛋大皮下腫塊，表面暗紫紅色，無(wú)痛癢，有時(shí)伴灼熱感，其上方皮下可觸及一蠶豆大結(jié)節(jié)，表面皮膚正常。半年來(lái)皮損緩慢增大，近一月，右膝皮下也出現(xiàn)類似皮損，在多家醫(yī)院外科及皮膚科就診未能明確診斷，未予特殊治療。病程中無(wú)其他不適。既往有高血壓病史4年，II型糖尿病史2年，否認(rèn)家族遺傳病及傳染病史。

體格檢查：系統(tǒng)檢查無(wú)特殊。皮膚科檢查：左膝關(guān)節(jié)伸側(cè)見(jiàn)一約5 cm×5 cm的皮下腫塊（圖1），表面呈暗紫紅色，質(zhì)硬，無(wú)破潰，無(wú)壓痛。在左膝上方及右膝伸側(cè)均可觸及一約蠶豆大皮下結(jié)節(jié)，表面皮膚正常。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查、PPD試驗(yàn)均陰性；堿性磷酸酶260 U/L、總膽固醇6.4 mmol/L、空腹血糖8.7 mmol/L。心電圖、胸片、肺部CT、腹部B超均未見(jiàn)異常。雙膝部皮損組織病理：表皮大致正常，真皮深部至皮下可見(jiàn)大的由組織細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞形成的結(jié)節(jié)，境界清楚，周邊少量淋巴細(xì)胞，結(jié)節(jié)中可見(jiàn)多核巨細(xì)胞，無(wú)干酪樣壞死（圖2～4）。網(wǎng)狀纖維染色：（+），結(jié)節(jié)周圍有網(wǎng)狀纖維增生（圖5）。診斷：結(jié)節(jié)?。ㄆは滦停?。治療：患者暫無(wú)系統(tǒng)累及，鑒于血糖、血壓、血脂控制不理想，予口服硫酸羥氯喹片200 mg，每日2次，復(fù)方甘草酸苷片50 mg，每日3次。

2 討論

結(jié)節(jié)病是一種病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚的系統(tǒng)性肉芽腫性疾病?？衫奂俺I上腺以外的人體任何器官和組織，有緩解和復(fù)發(fā)交替的持久病程。結(jié)節(jié)病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，約90%的患者有肺部病變，20%～35%的患者可出現(xiàn)皮膚改變［1］。皮損類型可分為皮下型、丘疹型、結(jié)節(jié)型、斑塊型、環(huán)狀型、結(jié)節(jié)性紅斑型、凍瘡樣狼瘡型、瘢痕型和銀屑病樣等。其中皮下型結(jié)節(jié)病是結(jié)節(jié)病的少見(jiàn)類型，發(fā)病率在所有結(jié)節(jié)病中僅占1.4%～6%［2］。皮下型結(jié)節(jié)病的皮損表現(xiàn)比較單一，主要是發(fā)生于四肢的皮下無(wú)痛性結(jié)節(jié)，但不對(duì)稱［3］。其病因尚不明確，目前認(rèn)為是細(xì)胞免疫缺陷的基礎(chǔ)上，與抗原（感染、惡性腫瘤、環(huán)境因素、細(xì)胞因子等）刺激后產(chǎn)生的上皮樣細(xì)胞為主的組織學(xué)反應(yīng)［4］。本病特征的組織病理表現(xiàn)為皮下組織和真皮深層非干酪樣上皮細(xì)胞肉芽腫性結(jié)節(jié)，肉芽腫周圍幾乎沒(méi)有淋巴細(xì)胞，稱為裸結(jié)節(jié)，但也可有大量淋巴細(xì)胞［5］。網(wǎng)狀纖維染色可見(jiàn)網(wǎng)狀纖維圍繞肉芽腫并伸入其內(nèi)。偶爾可見(jiàn)到三種類型的小體，即Schaumann貝殼樣小體、結(jié)晶包涵體和星狀小體。

圖1 左膝關(guān)節(jié)伸側(cè)見(jiàn)一約5 cm×5 cm暗紫紅色皮下腫塊圖2 真皮深部可見(jiàn)大量由組織細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞形成的裸結(jié)節(jié)（HE，×100）圖3 結(jié)節(jié)周圍纖維間隔伴單一核細(xì)胞浸潤(rùn)（HE，×200）圖4 結(jié)節(jié)中可見(jiàn)多核巨細(xì)胞，無(wú)干酪樣壞死（HE，×400）圖5 網(wǎng)狀纖維圍繞肉芽腫并深入其內(nèi)（網(wǎng)狀纖維染色，×200）

本病主要與以下疾病鑒別：1.結(jié)節(jié)性紅斑：表現(xiàn)為特征的紅色或紫紅色炎性結(jié)節(jié)，稍高出皮面，水腫性，發(fā)亮光滑，中等硬度，數(shù)個(gè)至數(shù)十個(gè)，散在分布。結(jié)節(jié)有顯著疼痛及壓痛，好發(fā)于小腿伸側(cè)。多見(jiàn)于青年人，病程有自限性，一般為2～3周，組織病理改變?yōu)橹拘∪~間隔內(nèi)淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。本例患者結(jié)節(jié)表面雖有暗紫紅色，但無(wú)疼痛，組織病理表現(xiàn)也易區(qū)分。2.結(jié)節(jié)性脂膜炎：典型損害為紅色的皮下結(jié)節(jié)，直徑約1～2 cm，少數(shù)達(dá)5 cm以上，有觸痛或自發(fā)性疼痛，最后自發(fā)性消失，遺留色素沉著性凹陷，病變一般發(fā)生在下肢，也可位于軀干和上肢。組織病理表現(xiàn)為脂肪細(xì)胞變性、壞死，周圍有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤(rùn)。3.皮膚淋巴瘤：多發(fā)生于中年或老年，皮損局限或播散，常見(jiàn)紅色或紫紅色結(jié)節(jié)的腫瘤或斑塊，破潰、脫屑不常見(jiàn)，組織病理可見(jiàn)非典型增生的淋巴細(xì)胞，可行相關(guān)免疫組化鑒別。另外還需與皮膚結(jié)核、深部真菌病、瘤型麻風(fēng)、皮下結(jié)節(jié)型環(huán)狀肉芽腫、腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移等疾病鑒別［6］。

結(jié)節(jié)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：1.X線片顯示雙側(cè)肺門及縱隔對(duì)稱性淋巴結(jié)腫大，伴或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀、片狀陰影；2.組織病理學(xué)檢查證實(shí)或符合結(jié)節(jié)病；3.Kveim試驗(yàn)陽(yáng)性；4.血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE）活性升高；5.結(jié)核菌素試驗(yàn)為陰性或弱陽(yáng)性反應(yīng)；6.高血鈣或高尿鈣癥，堿性磷酸酶和血漿免疫球蛋白增高，支氣管肺泡灌洗液中T細(xì)胞數(shù)量增加，CD4+T細(xì)胞/CD8+T細(xì)胞的比值上升。具有1、2或1、3條件者，可診斷。第4、5、6條作為重要的參考標(biāo)準(zhǔn)。目前認(rèn)為糖皮質(zhì)激素為首選治療藥物［7］，口服或局部治療均有效。初始劑量潑尼松20～40 mg/d，通常在用藥4～8周后見(jiàn)效。若患者不能耐受糖皮質(zhì)激素，可以給予甲氨蝶呤、羥氯喹、沙利度胺、異維A酸、米諾環(huán)素等藥物治療［8］。腫瘤壞死因子（TNF）-ɑ是參與結(jié)節(jié)病發(fā)病的一種重要的炎癥介質(zhì)，TNF-ɑ抑制劑（如沙利度胺）在皮膚結(jié)節(jié)病的治療中已取得較好效果［9］。有研究認(rèn)為皮下結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)病可能是結(jié)節(jié)病皮膚損害或其他系統(tǒng)損害最早期的表現(xiàn)［10］，因此，對(duì)皮下結(jié)節(jié)病進(jìn)行追蹤隨訪是必要的［11］。該例患者應(yīng)用羥氯喹聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷治療1個(gè)月后，結(jié)節(jié)明顯消退，取得良好療效。

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（收稿：2016-01-30）

Subcutaneous sarcoidosis：a case report

CUI Linjing，LIU Jing，WANG Lin.
Department of Dermatology，Huaibei People's Hospital，Anhui 235000，China
Corresponding author：LIU Jing，E-mail：judialiu@163.com

A 51-years-old female patient presented with lump on the left knee for half a year and subcutaneous nodules on the right knee for more than one month.Biopsy revealed subcutaneous nodules are consisted of histocytes and epithelioid cells in the subcutaneous tissue.The boundary of the nodules is clear and there was no caseous necrosis.Reticular fiber staining was positive.The diagnosis of subcutaneous sarcoidosis was made.The patient was treated with hydroxychloroquine combined with compound glycyrrhizin for a month and the nodules disappeared.

sarcoidosis；subcutaneous type

淮北市人民醫(yī)院皮膚科，安徽淮北，235000

劉靜，E-mail：judialiu@163.com