劉君，蘇園園中山市人民醫(yī)院，廣東中山528403

高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療子宮腺肌癥的臨床研究

劉君，蘇園園
中山市人民醫(yī)院，廣東中山528403

目的探初步觀察高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮腺肌癥的療效。方法對我院采用高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療的25例子宮腺肌癥患者進(jìn)行定期癥狀隨訪，隨訪痛經(jīng)及月經(jīng)改善情況。結(jié)果25例患者均完成治療，隨訪至6個月，痛經(jīng)緩解率86%，月經(jīng)減少率84%，近期療效顯著。結(jié)論高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療是一種保留子宮的無創(chuàng)治療技術(shù)，能夠有效治療子宮腺肌癥病灶，緩解痛經(jīng)、月經(jīng)量多等癥狀，近期效果確切，遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步臨床觀察驗(yàn)證。

子宮腺肌癥；高強(qiáng)度聚焦超聲；臨床觀察

子宮腺肌癥是女性生殖系統(tǒng)中的常見疾病，好發(fā)于30～50歲生育年齡婦女，主要表現(xiàn)為繼發(fā)性進(jìn)行性痛經(jīng)、經(jīng)量增多及不孕。目前沒有根治性的有效藥物治療方法，病灶挖除術(shù)、血管介入等傳統(tǒng)的保守治療方法雖取得較大進(jìn)步，但手術(shù)有創(chuàng)傷術(shù)后復(fù)發(fā)率高，對癥狀嚴(yán)重者一般采取切除子宮的根治治療手段［1］。隨著醫(yī)療器械的飛速發(fā)展，高強(qiáng)度聚焦超聲消融這一治療技術(shù)的產(chǎn)生應(yīng)用于子宮腫瘤，是消融腫瘤、控制癥狀、保留子宮的一種無創(chuàng)方法，已取得良好的療效，近年已逐步應(yīng)用于治療子宮腺肌癥［2-3］，本文回顧分析25例子宮腺肌癥患者采取高強(qiáng)度聚焦超聲治療后癥狀變化情況，進(jìn)一步觀察評價其療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年7月～2015年1月，在本院行高強(qiáng)度聚焦超聲治療的子宮腺肌癥患者25例，年齡28～49歲，平均年齡40.4±6.1歲，均已生育。病灶體積14.4～148.4 mm3，平均50.3±14.7 mm3，其中局限病灶19例，彌散病灶6例。所有患者經(jīng)盆腔MRI檢查診斷為子宮腺肌癥，排除可疑非良性病變，其余盆腔臟器未提示有占位病變?；颊叩耐唇?jīng)評估采用口述模糊評分系統(tǒng)（VRS）法：0分，無痛經(jīng)；1分，因痛經(jīng)而喪失一定的工作效率；2分，因痛經(jīng)而需要部分時間臥床并喪失工作效率；3分，因痛經(jīng)需要臥床1 d以上，沒有工作能力。25例患者中痛經(jīng)評分評定3分為9例、2分位8例、1分為5例、0分為3例，月經(jīng)增多19例，月經(jīng)無改變6例，合并貧血5例（表1）。

1.2治療方法

治療設(shè)備為重慶海扶公司生產(chǎn)的JC200型HIFU治療系統(tǒng)。由盆腔MRI檢查后根據(jù)患者病灶的部位及大小制定個體化治療方案并超聲實(shí)時定位進(jìn)行具體操作，治療前就相關(guān)注意事項(xiàng)和風(fēng)險充分告知患者并簽署知情同意書，進(jìn)行必要的治療準(zhǔn)備；治療后注意觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生，必要時予以處理。

1.2.1治療過程患者取俯臥位，予枸櫞酸芬太尼、咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。治療前通過機(jī)載超聲系統(tǒng)進(jìn)行肌瘤靶區(qū)定位，以點(diǎn)輻照方式治療，輻照功率400 W，根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整輻照節(jié)奏。所有患者在治療前、治療中和（或）治療后行超聲微泡造影檢查監(jiān)測治療情況。當(dāng)治療區(qū)出現(xiàn)滿意團(tuán)塊狀灰度變化或治療區(qū)域出現(xiàn)整體灰度變化，彩超監(jiān)測病灶內(nèi)部未見血流信號，超聲造影提示病灶內(nèi)部無灌注時結(jié)束治療。

1.2.2療效評價術(shù)后復(fù)查盆腔MRI與術(shù)前對比病灶缺血區(qū)域范圍。病灶體積按橢圓體計算公式計算:V= 0.5233×長徑×前后徑×橫徑［4］。消融率為非灌注區(qū)體積除以病灶的體積，消融率大于60%為有效。對治療結(jié)束后患者分別于第1、3、6個月進(jìn)行癥狀隨訪，隨訪截止時間2015年4月。隨訪內(nèi)容包括患者月經(jīng)情況、痛經(jīng)程度、超聲測量子宮體積，并與治療前比較；同時觀察病灶內(nèi)及周邊血流情況。

2　結(jié)果

對25例患者術(shù)前術(shù)后MRI掃描檢查結(jié)果比較提示消融率均大于60%以上，取得有效治療，其中16例病灶消融累及內(nèi)膜組織，均得到影像學(xué)的支持。25例術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后1周恢復(fù)正常生活。對25例患者治療前及治療后第1、3、6個月進(jìn)行癥狀隨訪，隨訪患者經(jīng)量及痛經(jīng)情況，22例術(shù)前痛經(jīng)患者治療后第1次月經(jīng)來潮19例癥狀明顯緩解，隨訪第6個月后只有3例無明顯緩解，其中1例采取GNRH-a治療其中1例術(shù)后6個月行全子宮切除術(shù)。19例經(jīng)量增多患者第1次月經(jīng)來潮經(jīng)量多的仍有13例，隨訪第3個月其中有4例經(jīng)量明顯增多采取GNRH-a治療，隨訪第6個月仍有3例經(jīng)量增多。5例貧血患者隨訪第3個月后血常規(guī)提示均恢復(fù)正常（表1，表2）。

表1　25例子宮腺肌癥患者一般資料

表2　患者治療前及治療后經(jīng)量多、痛經(jīng)例數(shù)對比分析（例）

3　討論

近年子宮腺肌癥發(fā)病率逐步上升并有年輕化趨勢，治療方法多種多樣，治療上主要根據(jù)患者癥狀、年齡、生育要求制定一個體化方案。對于年輕有保留子宮意愿或有生育要求的患者，保守治療意愿強(qiáng)烈，藥物治療是保守治療首選，目前臨床使用率最高的為GNRH-a類藥物，其有效率高，用藥期間對病灶有暫時抑制作用癥狀基本緩解而且可以明顯改善妊娠率，但是其治療作用為可逆，停藥后癥狀可恢復(fù)［5-6］。保守性手術(shù)用于藥物治療效果不佳、痛經(jīng)癥狀嚴(yán)重、子宮體積大合并貧血或邊界清楚的局限性病灶，對于痛經(jīng)嚴(yán)重的子宮腺肌癥患者采取骶神經(jīng)切斷術(shù)，患者滿意率術(shù)后3個月為76.92%，術(shù)后24個月為69.23%［7］。對于子宮腺肌癥合并月經(jīng)過多患者，采用子宮內(nèi)膜切除術(shù)隨訪8年成功率為56%對于局限性病灶采用子宮腺肌瘤挖除術(shù)，手術(shù)有效率僅50%［8-9］；有報道術(shù)中同時行子宮動脈阻斷術(shù)可提高手術(shù)有效率［10］，另外子宮腺肌癥病灶彌漫不能保證手術(shù)切除完整，對于手術(shù)后懷孕患者可能出現(xiàn)子宮破裂等風(fēng)險［11］。

高強(qiáng)度聚焦超聲消融是一種新的非侵入性治療技術(shù)，其治療子宮腺肌病是通過利用超聲波的可聚焦性、穿透性和能量沉積性，把換能器所發(fā)出的超聲波從體外聚焦到靶組織內(nèi)，因此而產(chǎn)生的機(jī)械效應(yīng)、熱效應(yīng)和空化效應(yīng)等，讓組織溫度升至65℃或以上，蛋白質(zhì)瞬間（數(shù)秒）變性，使靶組織凝固性壞死，從而達(dá)到治療目的［12］。其用于治療子宮腺肌病的適應(yīng)證為:機(jī)載超聲能顯示清楚并且可臨床確診，有足夠聲通道、以痛經(jīng)癥狀為主，且單層子宮壁厚度≥30 mm的子宮腺肌病患者。本組治療病例均經(jīng)過篩選符合適應(yīng)癥范圍，經(jīng)過治療后25例患者隨訪第1個月從痛經(jīng)癥狀判斷并沒有100%緩解，其中有3例痛經(jīng)無改善，有效率為86%，考慮與子宮腺肌病常合并有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)，合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥者常導(dǎo)致消融術(shù)后疼痛不緩解，另外從月經(jīng)量改善情況分析，月經(jīng)減少有效率為84%，隨訪過程中有一部分患者月經(jīng)增多需藥物治療，分析可能與術(shù)中治療累及內(nèi)膜導(dǎo)致月經(jīng)量增多有關(guān)。王捍平等［13］進(jìn)行了高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮腺肌癥的療效觀察，結(jié)果顯示，51%患者治療后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失。吳鶯等［14］進(jìn)行了高強(qiáng)度聚焦超聲單次整體治療子宮腺肌癥的臨床研究，治療后1、3、6個月，治療總有效率分別為85%、91.4%、88.2%，患者月經(jīng)量明顯減少，腹痛、貧血、痛經(jīng)等臨床癥狀明顯改善。子宮腺肌癥消融灶血流減少，治療有效率87.5%。王麗萍等［15］對30例子宮腺肌癥患者進(jìn)行HIFU治療，3個月后復(fù)查有10例患者治療后臨床癥狀完全消失，18例患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，2例患者治療后癥狀無緩解。本組隨訪結(jié)果與上述基本相符，高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療子宮腺肌癥效果確切，與保守性手術(shù)相比較癥狀緩解率較有優(yōu)勢，另外它基本不會對患者造成創(chuàng)傷，不影響患者再次手術(shù)。

隨著生活水平的提高，現(xiàn)代女性越來越注重生活質(zhì)量，要求保留子宮愿望較強(qiáng)烈，因此探索新的無創(chuàng)傷的保守治療方法實(shí)屬必要，而高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療正是目前較好的一種保留子宮的無創(chuàng)治療技術(shù)，具有非侵入性、恢復(fù)快、住院時間短、再次手術(shù)不受影響等優(yōu)點(diǎn)。從25例患者的近期療效來說是肯定和安全的，為患者提供了一個新的非手術(shù)治療選擇，但由于觀察例數(shù)少、隨訪時間短，其遠(yuǎn)期療效還有待于臨床的進(jìn)一步跟蹤隨訪觀察，另外未進(jìn)行隨機(jī)對照性研究，在今后，還需進(jìn)一步大樣本、長期隨訪各種方法治療子宮腺肌癥后對患者癥狀的影響。

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Clinical observation of high intensity focused ultrasound in the treatment of adenomyosis of uterus

LIU Jun，SU Yuanyuan
The people's Hospital of Zhongshan，Zhongshan 528403，China

Objective To observe the effect of high intensity focused ultrasound in the treatment of adenomyosis of uterus. Methods A total of 25 cases of patients with adenomyosis of uterus disease were treated with high intensity focused ultrasound ablation，and were followed up regularly，records of dysmenorrhea and menstrual conditions.Results A total of 25 patients completed the treatment and were followed up for 6 months，the remission rate of dysmenorrheal was 86%，menstrual volume reduction rate was 84%，recent curative effect was obvious.Conclusion High intensity focused ultrasound ablation is a noninvasive technique to preserve the uterus，recent curative effect is obvious，the long-term effect ie still need to be further clinical observation and verification.

Adenomyosis of uterus；High Intensity Focused Ultrasound；clinical observation

2016-02-21

劉君，E-mail:xf336611@163.com