邸玉瑋，黎艷湘，梁敏文，陳楚儀廣東省人民醫(yī)院//廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東廣州510080

結(jié)合性能驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)分析尿白蛋白室間質(zhì)評(píng)結(jié)果

邸玉瑋，黎艷湘，梁敏文，陳楚儀
廣東省人民醫(yī)院//廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東廣州510080

目的通過(guò)檢測(cè)系統(tǒng)性能驗(yàn)證，分析尿白蛋白室間質(zhì)評(píng)成績(jī)不滿意的可能原因及是否影響臨床樣本檢測(cè)。方法回顧室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果，檢查儀器及試劑狀態(tài)；復(fù)檢剩余的EQA質(zhì)控樣本；對(duì)于透散比濁法、散射比濁法檢測(cè)尿白蛋白進(jìn)行分析測(cè)量范圍驗(yàn)證（EP6-A）；檢測(cè)40份患者尿液樣本，對(duì)于透射比濁法、散射比濁法檢測(cè)準(zhǔn)確度差異進(jìn)行分析（EP9-A2）；分析CAP尿液能力驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)結(jié)果，與其他實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行臨床樣本比對(duì)。結(jié)果室內(nèi)質(zhì)控均在控，復(fù)測(cè)結(jié)果與上報(bào)結(jié)果一致，分析測(cè)量范圍分析顯示兩個(gè)方法沒(méi)有顯著差異，兩種方法檢測(cè)患者新鮮尿標(biāo)本差異在允許誤差范圍內(nèi)；兩次CAP質(zhì)評(píng)回報(bào)滿意（PT=100%），兩種方法間無(wú)明顯差異；與其他實(shí)驗(yàn)室兩次比對(duì)偏奇在1/2PT范圍內(nèi)。結(jié)論本實(shí)驗(yàn)室透散比濁法、散射比濁法檢測(cè)尿白蛋白尿白差異小，準(zhǔn)確度好，室間質(zhì)評(píng)成績(jī)不影響臨床樣本的檢測(cè)質(zhì)量。

室間質(zhì)量評(píng)價(jià)；尿微量白蛋白；免疫透射比濁法；免疫散射比濁法

室間質(zhì)量評(píng)價(jià)是多家實(shí)驗(yàn)室分析同一樣本，外部獨(dú)立機(jī)構(gòu)收集和反饋實(shí)驗(yàn)室上報(bào)的結(jié)果，并依此評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室操作的過(guò)程。作為一種質(zhì)量控制工具，室間質(zhì)量評(píng)價(jià)可以幫助實(shí)驗(yàn)室分析存在的問(wèn)題，采取相應(yīng)措施，提高檢驗(yàn)質(zhì)量。我室連續(xù)兩次參加尿液定量生化檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)中尿微量白蛋白項(xiàng)目均未通過(guò)，PT成績(jī)?yōu)?、40，檢測(cè)儀器為全自動(dòng)生化分析儀或特殊蛋白分析儀，檢測(cè)方法為透散比濁法或散射比濁法。收到質(zhì)評(píng)報(bào)告后，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)首先分析結(jié)果不滿意原因，排除儀器、試劑因素、回顧當(dāng)日室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果，其它可能原因是：①檢測(cè)偶然誤差；②透射比濁法與散射比濁法方法間的差異；③兩方法間準(zhǔn)確性差異；④質(zhì)控物基質(zhì)效應(yīng)或其他原因。更重要的是判斷實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)系統(tǒng)是否在臨床樣本檢測(cè)中存在同樣偏倚，是否需要采取相應(yīng)的質(zhì)量控制措施。因此，我們通過(guò)質(zhì)評(píng)物復(fù)測(cè)、分析測(cè)量范圍驗(yàn)證、準(zhǔn)確度比對(duì)，對(duì)于實(shí)驗(yàn)室所具備的透射比濁法、散射比濁兩種檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行性能分析，并結(jié)合參加美國(guó)病理專家協(xié)會(huì)CAP尿液定量生化能力驗(yàn)證活動(dòng)結(jié)果，通過(guò)與其他實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行臨床樣本比對(duì)，分析室間質(zhì)評(píng)結(jié)果不滿意原因，評(píng)估對(duì)臨床樣本檢測(cè)質(zhì)量的影響，以確定后續(xù)處理措施。

1　材料與方法

1.1儀器、試劑與樣品制備

均由美國(guó)貝克曼公司提供，免疫散射比濁分析儀微量白蛋白（批號(hào)：M206169）檢測(cè)使用儀器為IMMAGE特種蛋白分析儀；免疫透射比濁分析儀微量白蛋白（批號(hào)：M212083）檢測(cè)使用儀器為DXC800生化分析儀。校準(zhǔn)品及質(zhì)控，校準(zhǔn)品產(chǎn)自美國(guó)貝克曼公司；質(zhì)控品百樂(lè)尿液質(zhì)控批號(hào)為：55541、55542。樣品：廣東省人民醫(yī)院臨床尿液，新鮮標(biāo)本或2～8℃保存，不超過(guò)3 d，避免反復(fù)凍融。-80℃保留的尿液定量生化室間質(zhì)評(píng)（EQA）五個(gè)水平質(zhì)控品。CAP尿液定量生化質(zhì)控品。

1.2實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1功能靈敏度試驗(yàn)免疫散射比濁分析儀的檢測(cè)范圍為2.0～8640 mg/L，儀器給出的最低報(bào)告值為2，本試驗(yàn)用貝克曼稀釋液將收集到檢測(cè)值為2.27的標(biāo)本稀釋2倍，與3份尿液臨床樣本構(gòu)成濃度為1.13、2.27、2.56、4.83、9.82的系列低值樣本。每濃度各分裝10份，每天檢測(cè)4份，連續(xù)檢測(cè)3 d獲得50個(gè)測(cè)定值。計(jì)算每個(gè)濃度組的均值、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。以變異系數(shù)為20%的最低濃度為功能靈敏度［1-3］。

1.2.2分析測(cè)量范圍收集接近試劑提供的線性上限和下限臨床標(biāo)本，制備低、高濃度的混合尿液。H與L按L，0.8 L+0.2 H，0.6 L+0.4 H，0.4 L+0.6 H，0.2 L+0.8 H，H的關(guān)系配置成系列濃度尿液。每份混合血清重復(fù)檢測(cè)2次，記錄結(jié)果。在精密度符合要求的情況下，利用SPSS軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行多項(xiàng)式回歸統(tǒng)計(jì)分析。將所得數(shù)據(jù)擬合為一次（Y=b0+b1X）、二次（Y=b0+b1X+b2X2）和三次（Y=b0+b1X+b2X2+b3X3）多項(xiàng)式。其中b0和b1為線性系數(shù)，b2和b3為非線性系數(shù)，用t檢驗(yàn)判斷b2和b3與0有無(wú)差異，若與0無(wú)差異則直接判斷為線性，確定分析測(cè)量范圍；反之為非線性，再計(jì)算非線性模型與線性模型的線性偏離，與線性允許誤差（以衛(wèi)計(jì)委臨床檢驗(yàn)中心1/2PT±15%為標(biāo)準(zhǔn)）相比較，若在線性允許誤差范圍內(nèi)，則引入的誤差不超過(guò)臨床允許誤差目標(biāo)，實(shí)驗(yàn)室按線性關(guān)系來(lái)處理，若在線性允許誤差范圍外，則舍去某組數(shù)據(jù)，縮小分析測(cè)量范圍后，再次進(jìn)行多項(xiàng)式回歸分析，若縮小分析范圍后，回歸式有明顯改善，b近于1，a趨于0，則縮小的分析范圍是真實(shí)的可報(bào)告范圍［2-4］。

1.2.3正確度比對(duì)每日收集8份住院及門診患者檢測(cè)線性范圍內(nèi)高、中、低值的尿標(biāo)本，檢測(cè)5個(gè)工作日得出40份數(shù)據(jù)，根據(jù)EP9-A2文件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。散射比濁法為比較方法（X）；透射比濁法為實(shí)驗(yàn)方法（Y）。按醫(yī)學(xué)決定水平濃度計(jì)算實(shí)驗(yàn)方法（Y）與比較方法（X之間的系統(tǒng)誤差（SE），SE=|YC-XC|系統(tǒng)誤差率SE%= SE/XC×100%［2-3，5］。

選擇濃度均勻分布于線性范圍內(nèi)的5～8支臨床樣本，與其它實(shí)驗(yàn)室用相同的檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)，以衛(wèi)計(jì)委臨床檢驗(yàn)中心1/2PT（±15%）為標(biāo)準(zhǔn)，≥80%樣本檢測(cè)偏奇。在范圍內(nèi)為比對(duì)結(jié)果滿意。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析。

2　結(jié)果

2.1兩次國(guó)內(nèi)室間質(zhì)評(píng)結(jié)果不滿意

本室具備透散比濁、散射比濁2個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)。第1次室間質(zhì)評(píng)回報(bào)透射比濁法檢測(cè)結(jié)果，5個(gè)樣本全部系統(tǒng)性偏高，但散射比濁法檢測(cè)結(jié)果全部在范圍內(nèi)。第2次室間質(zhì)評(píng)報(bào)散射比濁法檢測(cè)結(jié)果，表現(xiàn)為系統(tǒng)偏低，3個(gè)樣本不在范圍，而透射比濁法結(jié)果系統(tǒng)偏高，2個(gè)樣本不在范圍內(nèi)（表1）。

表1　兩次國(guó)內(nèi)室間質(zhì)評(píng)結(jié)果（mg/L）

分析室間質(zhì)評(píng)結(jié)果，首先回顧檢測(cè)當(dāng)日室內(nèi)質(zhì)控及臨床樣本檢測(cè)結(jié)果，室內(nèi)質(zhì)控（百樂(lè)第三方質(zhì)控）在控，當(dāng)日臨床樣本歷史對(duì)照分析相符，儀器、試劑均無(wú)異常。下一步需排除檢測(cè)當(dāng)日偶然誤差。

2.2排除偶然誤差

復(fù)測(cè)-80℃保存的質(zhì)控物，以排除檢測(cè)時(shí)的偶然誤差。對(duì)于2次室間質(zhì)評(píng)，均在收到結(jié)果后復(fù)測(cè)-80℃保存的質(zhì)控物，復(fù)測(cè)結(jié)果與上報(bào)結(jié)果無(wú)顯著差異，可以排除檢測(cè)時(shí)的偶然誤差。2次復(fù)檢中均發(fā)現(xiàn)透射比濁法結(jié)果系統(tǒng)偏高，散射比濁法系統(tǒng)偏低（表2），懷疑是否由于兩種檢測(cè)系統(tǒng)之間的方法學(xué)差異導(dǎo)致室間質(zhì)評(píng)結(jié)果不滿意。因兩次質(zhì)評(píng)樣本集中于中低值，下一步將使用臨床樣本，對(duì)不需要手工/儀器稀釋的檢測(cè)范圍進(jìn)行驗(yàn)證，并對(duì)兩方法間的差異進(jìn)行分析。

2.3兩種方法的分析測(cè)量范圍驗(yàn)證

使用臨床樣本進(jìn)行兩種方法的分析測(cè)量范圍驗(yàn)證，包括功能靈敏度、線性范圍驗(yàn)證。

2.3.1功能靈敏度驗(yàn)證功能靈敏度（FS）是指以日間重復(fù)CV為20%時(shí)對(duì)應(yīng)檢測(cè)限樣品具有的平均濃度。這是檢測(cè)系統(tǒng)或方法可定量報(bào)告分析物的最低濃度或其他量值的限值［3］。說(shuō)明書上散射比濁法（特殊蛋白分析儀）的檢測(cè)范圍為2～300 mg/L，使用儀器自動(dòng)稀釋功能后測(cè)量范圍為2～8640 mg/L，而透射比濁法（全自動(dòng)生化分析儀）的檢測(cè)范圍為2～300 mg/L，無(wú)儀器自動(dòng)稀釋功能。檢測(cè)理論濃度在1.13、2.27、2.56、4.83、9.82的系列低值樣本（表3），證明在2 mg/L濃度處，CV小于20%，透射比濁法、散射比濁法檢測(cè)尿液微量白蛋白的功能靈敏度均為2 mg/L，與說(shuō)明書一致。

表2　散射比濁與透射比濁法復(fù)測(cè)質(zhì)控物結(jié)果（mg/L）

表3　分析靈敏度計(jì)算（mg/L）

2.3.2線性范圍驗(yàn)證取高值尿液標(biāo)本H和低值尿液標(biāo)本L以表4的樣本配置進(jìn)行測(cè)定，根據(jù)EP6A方法進(jìn)行多項(xiàng)式回歸統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果透射比濁法符合二元二次方程，9個(gè)系統(tǒng)濃度水平與線形偏倚小于15%（衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心EQC標(biāo)準(zhǔn)30%），故分析測(cè)量范圍上限可確定為透射比濁法：277.4 mg/L。得出分析測(cè)量范圍為：1.62～277.4 mg/L（表4）。散射比濁法符合二元三次方程，9個(gè)系統(tǒng)濃度水平與線形偏倚小于15%，得出未自動(dòng)稀釋時(shí)分析測(cè)量范圍為2～246.5 mg/L（表5），與生產(chǎn)商聲明的2～300 mg/L一致。

2.4兩方法間準(zhǔn)確度差異分析

分別使用透射比濁和散射比濁法檢測(cè)40份患者尿液樣本，去除超過(guò)檢測(cè)范圍的數(shù)據(jù)，以散射比濁法為比較方法（X），透散比濁法為實(shí)驗(yàn)方法（Y），按EP-9A2方法進(jìn)行分析（圖1）。

表4　透射比濁法線性范圍驗(yàn)證（全自動(dòng)生化分析儀）（mg/L）

通過(guò)臨床樣本檢測(cè)，透射比濁法與散射比濁法比較，其在正常參考范圍上限30 mg/24 h，及臨床決定水平300 mg/24 h處的預(yù)期偏倚為3.36%，6.69%（表6），我室定義衛(wèi)計(jì)委臨檢中心1/2PT（15%）為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)期偏倚在范圍內(nèi)。兩種方法對(duì)于臨床樣本的檢測(cè)結(jié)果一致。

2.5CAP質(zhì)評(píng)結(jié)果分析及其他臨床樣本檢測(cè)比對(duì)

從上述內(nèi)容得知，偶然誤差、透射比濁法與散射比濁法的差異原因被一一排除。重要的是，實(shí)驗(yàn)室需要決定是否因這兩次室間質(zhì)評(píng)成績(jī)不滿意采取后續(xù)的質(zhì)量控制措施。同期，我室參加了美國(guó)CAP室間質(zhì)評(píng)尿液定量生化項(xiàng)目，對(duì)兩種方法都進(jìn)行了評(píng)價(jià)。兩種方法檢測(cè)結(jié)果均在回報(bào)范圍內(nèi)（表7），而且方法間的偏倚很小。說(shuō)明本室檢測(cè)系統(tǒng)的準(zhǔn)確度可靠，可以通過(guò)參加CAP室間質(zhì)評(píng)重新評(píng)價(jià)。

另外，我們還選擇在測(cè)量范圍內(nèi)均勻分布的5～8支臨床樣本，使用散射比濁法檢測(cè)，與其它實(shí)驗(yàn)室相同檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行了比對(duì)，結(jié)果顯示全部樣本相對(duì)偏倚在1/ 2PT（±15%）范圍內(nèi)（表8）。說(shuō)明我室的檢測(cè)系統(tǒng)準(zhǔn)確性可靠，不需要對(duì)臨床樣本檢測(cè)進(jìn)行更正或啟動(dòng)其它的質(zhì)量控制措施。前述室間質(zhì)評(píng)結(jié)果不滿意很大可能性是由于質(zhì)控物的基質(zhì)效應(yīng)或其它原因?qū)е碌?，但因未能獲得其它實(shí)驗(yàn)室相同檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)相同質(zhì)評(píng)物的檢測(cè)結(jié)果，不能確定具體原因。

3　討論

尿微量白蛋白可以使用全自動(dòng)生化分析儀透射比濁法，也可以使用特殊蛋白分析儀散射比濁法檢測(cè)。大型綜合醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室可能兩種檢測(cè)方法同時(shí)具備。室間質(zhì)評(píng)結(jié)果不滿意后的分析包括偶然誤差、儀器及試劑的檢查、室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果的回顧、檢測(cè)方法間的差異、質(zhì)控物基質(zhì)效應(yīng)等。重要的是評(píng)估檢測(cè)系統(tǒng)的性能及準(zhǔn)確度，是否影響臨床樣本檢測(cè)質(zhì)量，決定后續(xù)的質(zhì)量控制措施。尿微量白蛋白室間質(zhì)評(píng)結(jié)果不滿意后，我們首先排除儀器、試劑原因，回顧當(dāng)時(shí)室內(nèi)質(zhì)控，復(fù)測(cè)保存質(zhì)控品以排除偶然誤差。回報(bào)的室間質(zhì)評(píng)結(jié)果顯示兩種檢測(cè)方法之間可能存在系統(tǒng)性差異，所以通過(guò)功能靈敏度、分析測(cè)量范圍、準(zhǔn)確性比對(duì)等性能驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)對(duì)兩種檢測(cè)方法進(jìn)行分析比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)于臨床樣本，兩種檢測(cè)方法無(wú)顯著差異。

表5　散射比濁法線性范圍驗(yàn)證（特殊蛋白分析儀）（mg/L）

質(zhì)評(píng)原因分析的重點(diǎn)還在于評(píng)估檢測(cè)系統(tǒng)的準(zhǔn)確性，確定是否對(duì)臨床樣本進(jìn)行質(zhì)量干預(yù)措施。CAP的2次室間質(zhì)評(píng)，每次包括檢測(cè)濃度覆蓋高中低水平的3份質(zhì)控物，兩種方法同時(shí)檢測(cè)，結(jié)果顯示均在回報(bào)范圍內(nèi)，而且散射比濁法與透射比濁方法間偏倚很小，成為確認(rèn)本室兩個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)準(zhǔn)確性的最好依據(jù)。另外，與其它實(shí)驗(yàn)室相同檢測(cè)系統(tǒng)的臨床樣本比對(duì)結(jié)果滿意，說(shuō)明本實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)系統(tǒng)的性能和準(zhǔn)確性是可靠的，不需要對(duì)臨床樣本的檢測(cè)進(jìn)行其它的質(zhì)量干預(yù)措施。

表6　透射比濁法/散射比濁法檢測(cè)臨床樣本的估計(jì)誤差

表7　透射比濁法、散射比濁法CAP質(zhì)評(píng)結(jié)果分析（mg/L）

表8　與其它實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行臨床樣本檢測(cè)比對(duì)（散射比濁法）（mg/L）

國(guó)內(nèi)尿微量白蛋白室間質(zhì)評(píng)成績(jī)不滿意的原因可能是由于樣本基質(zhì)效應(yīng)或其它因素的影響，但因獲得并展示其它實(shí)驗(yàn)室相同檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)相同質(zhì)評(píng)物的質(zhì)評(píng)報(bào)告不易，不能確定具體原因。最終，室間質(zhì)評(píng)是我們發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量問(wèn)題的重要手段，通過(guò)質(zhì)評(píng)后問(wèn)題分析及驗(yàn)證，對(duì)于臨床檢測(cè)項(xiàng)目的性能及受影響因素有更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)［6］。

［1］張秀明，莊俊華，鄭松柏，等.臨床化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)AFP的分析性能驗(yàn)證與實(shí)驗(yàn)方法［J］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，30（11）:1293-7.

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［6］梁敏文，邸玉瑋，戴耀宗，等.總蛋白室間質(zhì)評(píng)成績(jī)不滿意原因分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11（7）:1515-7.

ALBU external quality assessment analysiscombined with experiment of performance verification

DI Yuwei，LI Yanxiang，LIANG Minwen，CHEN Chuyi Guangdong General Hospital，Guangzhou 51008，China

Abract:Objective To analyse the reasons of ALBU EQA unacceptable.Methods The quality control data were reviewed，the EQC samples stored in-80℃were reran with instruction status checked.Measuring range evaluation of ALBU of turbidimetry and scatteringmetry were performed.The accuracy of turbidimetry and scatteringmetry were ompareed through detected ALBU in 40 clinical samples.ALBU CAP proficiency testing results were analyzed.Results The IQC data were in control，rerun data were accordance with reported data，the ALBU measuring range of turbidimetry and scatteringmetry is uniformity，the accuracy of turbidimetry and scatteringmetry detecting ALBU in clinical samples were similar.The evaluation results of CAP proficiency testing were acceptable，the bias between turbidimetry and scatteringmetry detecting ALBU were limited.Conclusion ALBU EQC unacceptable will not affect the accuracy of clinical sample results.

EQC；performance verification；CAP；PT

2016-05-04

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金（A2014025），廣州市科研專項(xiàng)（1563000383一般項(xiàng)目）

邸玉瑋，博士，副主任技師，E-mail:diyuweinn@163.com