胡容，李涓，孔富嬌，鄒望遠(yuǎn)，程智剛（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 麻醉科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

心臟手術(shù)術(shù)后血栓彈力圖與凝血試驗(yàn)的關(guān)系及應(yīng)用

胡容，李涓，孔富嬌，鄒望遠(yuǎn)，程智剛
（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 麻醉科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

目的探討心臟瓣膜手術(shù)患者術(shù)后血栓彈力圖（TEG）各參數(shù)與常規(guī)凝血試驗(yàn)各指標(biāo)的相關(guān)性，評(píng)價(jià)兩種方法在心臟外科手術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值。方法選擇98例擇期行瓣膜手術(shù)的心臟外科手術(shù)患者，所有患者于手術(shù)結(jié)束時(shí)進(jìn)行血栓彈力圖（TEG）檢測(cè)、常規(guī)凝血試驗(yàn)和血常規(guī)檢測(cè)血小板（PLT）計(jì)數(shù)。分析患者TEG檢測(cè)中R反應(yīng)時(shí)間、K值、α角、最大振幅（MA）與凝血試驗(yàn)中凝血酶原時(shí)間（PT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）、活化部分凝血時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）及PLT之間的相關(guān)關(guān)系。結(jié)果R時(shí)間與PT、INR、K值呈顯著正相關(guān)，與α角呈顯著負(fù)相關(guān)；K值與PT、INR、APTT呈顯著正相關(guān)，與α、MA呈顯著負(fù)相關(guān)；α角與PT、INR、APTT顯著負(fù)相關(guān)，與MA顯著正相關(guān)；MA與PLT顯著正相關(guān)，與APTT顯著負(fù)相關(guān)。心臟瓣膜手術(shù)后患者凝血功能異常主要表現(xiàn)為血小板數(shù)量減少，PT、INR、APTT、TT延長(zhǎng)，F(xiàn)IB降低，R時(shí)間延長(zhǎng)，MA降低。結(jié)論心臟瓣膜手術(shù)術(shù)后TEG指標(biāo)與凝血試驗(yàn)檢測(cè)指標(biāo)之間存在明顯相關(guān)關(guān)系，兩者對(duì)患者術(shù)后凝血功能監(jiān)測(cè)都具有重要作用。心臟瓣膜手術(shù)術(shù)后患者凝血功能異常主要表現(xiàn)為血小板數(shù)量和功能降低，凝血因子減少，纖維蛋白原降低。

血栓彈力圖；凝血試驗(yàn)；體外循環(huán)；心臟手術(shù)

心臟外科手術(shù)患者由于術(shù)前抗血小板藥物及術(shù)中抗凝藥物的使用，且體外循環(huán)容易誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，激活、消耗和稀釋凝血因子、血小板；同時(shí)，術(shù)中低體溫、酸中毒、大量輸血輸液、手術(shù)創(chuàng)傷、肝素殘留等均可導(dǎo)致和加劇凝血功能紊亂[1]，導(dǎo)致異常出血或血栓形成等并發(fā)癥。常規(guī)的凝血試驗(yàn)是臨床中用于檢測(cè)凝血功能的常用手段，不能反映凝血的動(dòng)態(tài)變化。血栓彈力圖（Thromboekstography，TEG）能提供從血凝塊開(kāi)始形成到出現(xiàn)纖溶的連續(xù)、定量信息，可以全面反映機(jī)體的凝血功能和纖溶能力[2-3]。本研究通過(guò)對(duì)比心臟瓣膜手術(shù)后患者TEG與凝血試驗(yàn)指標(biāo)間的相互關(guān)系，探討TEG與凝血試驗(yàn)的相關(guān)性，為心臟外科手術(shù)圍術(shù)期凝血功能障礙早期診斷和治療提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2015年9月-2016年2月于中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心臟外科收治的擬行瓣膜手術(shù)的成年患者98例作為觀察對(duì)象。所有患者術(shù)前凝血功能及血小板計(jì)數(shù)正常，均接受體外循環(huán)下心臟直視瓣膜置換手術(shù)，患者的美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)麻醉分級(jí)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除下列患者：合并原發(fā)性血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、先天性心臟病或惡性腫瘤的患者；1周內(nèi)存在抗凝劑使用史者。

1.2儀器與設(shè)備

TEG?5000血栓彈力圖儀：配套高嶺土激活劑、凝血激活檢測(cè)試劑盒、維蛋白原活性功能檢測(cè)試劑盒、血小板聚集功能檢測(cè)試劑盒等（美國(guó)Haemonetics公司），ACLTOP全自動(dòng)血凝分析儀：配套定標(biāo)品、質(zhì)控品及試劑（美國(guó)Beckman Coulter公司），LH750全自動(dòng)血液分析儀：配套定標(biāo)品、質(zhì)控品及試劑（美國(guó)Beckman Coulter公司）。

1.3麻醉及體外循環(huán)管理

所有患者采用Philips MP30監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓（non-invasive blood pressure，NIBP）、心電圖（electrocardiography，ECG）、心率（heart rate，HR）、脈搏血氧飽和度（saturation of pulse oxygen，SpO2）及呼吸末二氧化碳CO2濃度。采用咪唑安定、舒芬太尼、維庫(kù)溴銨和依托咪酯常規(guī)快速誘導(dǎo)后氣管插管，術(shù)中采用靜吸復(fù)合麻醉維持。橈動(dòng)脈穿刺置管并監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，右頸內(nèi)靜脈穿刺放置中心靜脈導(dǎo)管。肝素3mg/kg靜脈注射，激活凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT）>480 s作為轉(zhuǎn)機(jī)指標(biāo)開(kāi)始體外循環(huán)轉(zhuǎn)流。林格氏液與聚明膠肽1∶2的比例預(yù)充，STOCKERT S5型體外循環(huán)機(jī)，連接膜式氧合器，以非搏動(dòng)性模式進(jìn)行灌注。轉(zhuǎn)流中以2.2～2.5L/（m2·min）灌注流量進(jìn)行灌注，以40%～70%氧濃度，1.5～2.5L/min氧流量進(jìn)行氧合，通過(guò)動(dòng)脈血?dú)夥治稣{(diào)整氧流量和濃度，根據(jù)血?dú)夥治鼍S持電解質(zhì)酸堿平衡。轉(zhuǎn)流中維持MAP在40～80 mmHg，Hct在0.18～0.25，鼻咽溫度30～32℃，直腸溫度30～33℃。降溫及復(fù)溫階段力求緩慢，降溫速度為<1℃/min，復(fù)溫速度<0.3℃/min。各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)后結(jié)束體外循環(huán)。停機(jī)后以魚精蛋白∶肝素比例1∶1使用魚精蛋白中和肝素?；厥阵w外循環(huán)管路中血液回輸。

待體外循環(huán)管路中血液回輸完畢，于手術(shù)結(jié)束時(shí)采集15m l靜脈血進(jìn)行TEG檢測(cè)、凝血試驗(yàn)和血常規(guī)檢測(cè)血小板數(shù)量。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1一般指標(biāo)記錄患者年齡、性別、體重、體外循環(huán)時(shí)間、置換瓣膜類型等。

1.4.2TEG檢測(cè)、凝血試驗(yàn)監(jiān)測(cè)及血小板計(jì)數(shù)

TEG觀察的指標(biāo)包括R反應(yīng)時(shí)間（開(kāi)始檢測(cè)血液標(biāo)本至纖維蛋白形成之間的時(shí)間）、K值（凝血開(kāi)始至血栓彈力圖振幅達(dá)到20mm時(shí)所用的時(shí)間）、α-Angle（血凝塊形成至血栓彈力圖曲線弧度最大值的交點(diǎn)作切線與水平線的夾角，反映血凝塊的形成速率）、MA值（TEG形成的最大振幅，反映了正在形成的血凝塊的最大強(qiáng)度或硬度及血凝塊形成的穩(wěn)定性）。凝血試驗(yàn)觀察的指標(biāo)有凝血酶原時(shí)間（prothrombin time, PT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值（international normalized ratio, INR）、活化部分凝血時(shí)間（activated partial thromboplastin time,APTT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time, TT）、纖維蛋白原（Fibrinogen,FIB）。同時(shí)采集靜脈血行血常規(guī)血小板（blood platelet，PLT）計(jì)數(shù)。分析患者TEG檢測(cè)指標(biāo)與凝血試驗(yàn)中指標(biāo)及PLT之間的相關(guān)關(guān)系。對(duì)存在相關(guān)關(guān)系的指標(biāo)間，通過(guò)直線回歸計(jì)算其回歸曲線。

1.4.3心臟手術(shù)術(shù)后凝血功能異常的具體表現(xiàn)統(tǒng)計(jì)所有患者TEG檢測(cè)、凝血試驗(yàn)監(jiān)測(cè)及血小板計(jì)數(shù)結(jié)果中出現(xiàn)異常值的例數(shù)，對(duì)比觀察心臟手術(shù)患者術(shù)后凝血功能異常的表現(xiàn)特征。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。相關(guān)性分析、χ2檢驗(yàn)中，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般結(jié)果

共有98例患者進(jìn)入最后的研究，其中男性52例，女性46例；平均年齡為（51.52±9.30）歲，平均體重為（56.12±9.30）kg，平均體外循環(huán)時(shí)間為（96.2±28.5）min；手術(shù)類型中主動(dòng)脈瓣置換、二尖瓣置換或成型、三尖瓣置換或成型及雙瓣置換分別為21例、47例、2例和30例。

2.2TEG、凝血試驗(yàn)及血小板計(jì)數(shù)各參數(shù)間的相關(guān)關(guān)系

所有98例患者的PLT、PT、INR、APTT、TT、FIB、R、K、α和MA值見(jiàn)表1。

通過(guò)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，R時(shí)間與PT、INR、K值顯著正相關(guān)，與α角顯著負(fù)相關(guān)；K值與PT、INR、APTT顯著正相關(guān)，與α、MA顯著負(fù)相關(guān)；α與PT、INR、APTT顯著負(fù)相關(guān)，與MA顯著正相關(guān)；MA與PLT顯著正相關(guān)，與APTT顯著負(fù)相關(guān)。見(jiàn)表1。

將具有相關(guān)關(guān)系的指標(biāo)間進(jìn)行回歸分析，具體回歸曲線詳見(jiàn)表2。

2.3心臟手術(shù)術(shù)后凝血功能異常的表現(xiàn)

心臟瓣膜手術(shù)術(shù)后患者血小板減少22例。凝血試驗(yàn)中以PT、INR、APTT、TT延長(zhǎng)的患者較多，偶有APTT和TT縮短的患者，同時(shí)有32例患者FIB降低，4例患者FIB升高。TEG表現(xiàn)方面，R時(shí)間低于標(biāo)準(zhǔn)值3例，35例高于標(biāo)準(zhǔn)值，出現(xiàn)R時(shí)間延長(zhǎng)；K值延長(zhǎng)出現(xiàn)在3例患者中；α角減小出現(xiàn)5例，增大1例；MA中低于標(biāo)準(zhǔn)值的患者較多，達(dá)35例，見(jiàn)表3。

表1　TEG、凝血試驗(yàn)及血小板計(jì)數(shù)

表2　TEG、凝血試驗(yàn)及血小板計(jì)數(shù)及其相互關(guān)系

表3　心臟手術(shù)術(shù)后凝血功能異常表現(xiàn)　例（%）

3　討論

心臟手術(shù)術(shù)后出血及凝血功能障礙對(duì)患者的預(yù)后具有重要影響，動(dòng)態(tài)、全面掌握心臟手術(shù)患者術(shù)后凝血功能對(duì)保障患者生命安全及指導(dǎo)合理輸血具有重要意義。研究表明異體輸血能增加患者術(shù)后感染、急性腎功能衰竭、血栓形成的發(fā)生率[4-5]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示大量異體輸血是術(shù)后并發(fā)癥及死亡率增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]?？煽俊⒖焖?、實(shí)時(shí)的監(jiān)測(cè)凝血功能，對(duì)圍術(shù)期合理用血意義非凡。而凝血試驗(yàn)常規(guī)監(jiān)測(cè)PT、INR、APTT、TT和FIB等，時(shí)效性較差。TEG根據(jù)凝血過(guò)程中凝血塊的黏彈性變化繪制出圖像，反映全血的凝血功能和纖溶能力，全面準(zhǔn)確反映機(jī)體凝血與纖溶之間的平衡關(guān)系[2]。R時(shí)間主要與凝血因子數(shù)量及抗凝劑有關(guān)；K值、α角主要與纖維蛋白原相關(guān)；MA值主要取決于血小板的質(zhì)和量，可直接反映血小板功能。本研究發(fā)現(xiàn)，R時(shí)間與PT、INR、K顯著正相關(guān)，與α顯著負(fù)相關(guān)；K值與PT、INR、APTT顯著正相關(guān)，與α、MA顯著負(fù)相關(guān)；α與PT、INR、APTT顯著負(fù)相關(guān)，與MA顯著正相關(guān)；MA與PLT顯著正相關(guān)，與APTT顯著負(fù)相關(guān)。

同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，在所有納入研究的98例心臟手術(shù)術(shù)后患者中，凝血功能檢測(cè)結(jié)果異常表現(xiàn)如下：血小板減少22例；凝血試驗(yàn)中以PT、INR、APTT、TT延長(zhǎng)和FIB減少為主要異常表現(xiàn)；TEG表現(xiàn)方面，35例患者出現(xiàn)R時(shí)間延長(zhǎng)，MA值縮短的患者達(dá)35例?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)體外循環(huán)心血管手術(shù)術(shù)后，34.1%的患者出現(xiàn)TEG異常，原因主要集中于血小板功能減低（25.9%）、肝素殘留（18.3%）、纖維蛋白原不足（14.8%）和凝血因子不足（6.1%）[7]。這些異常結(jié)果顯示，心臟術(shù)后患者凝血功能異常的可能主要以血小板減少、血小板功能降低、凝血因子缺乏和纖維蛋白原降低有關(guān)。

體外循環(huán)管路與血液接觸后，人工材料吸附的血漿蛋白成為血栓形成的刺激物并導(dǎo)致連鎖反應(yīng)[8]。體外循環(huán)激活補(bǔ)體系統(tǒng)、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)、外源性凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)[9]，這些系統(tǒng)不同程度的激活可以導(dǎo)致凝血、抗凝血、纖溶系統(tǒng)的多樣化改變。凝血因子、纖維蛋白和血小板的消耗可以激活纖溶系統(tǒng)，破壞機(jī)體凝血系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)及抗纖溶系統(tǒng)之間的動(dòng)態(tài)平衡[10]。體外循環(huán)導(dǎo)致血液系統(tǒng)各組分，如血小板、紅細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞以及血管內(nèi)皮細(xì)胞等的激活，其中最明顯的是血小板的活化[11]。血小板因異物出現(xiàn)黏附、聚集和脫顆粒產(chǎn)生消耗，同時(shí)機(jī)械性破壞、血液稀釋、低溫、肝素-魚精蛋白復(fù)合物和肝素殘余抑制血小板功能，引起術(shù)后血小板數(shù)量減少。有研究采用肝素酶杯與普通杯TEG比較后發(fā)現(xiàn)，消除肝素殘余的影響后MA依舊處于明顯降低的水平，表明體外循環(huán)后血小板數(shù)量明顯減少的同時(shí)功能也受到嚴(yán)重?fù)p傷[12]。體外循環(huán)后血小板的形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能和數(shù)量均發(fā)生明顯改變，是造成術(shù)后出血的主要因素之一[13]。TEG可反映體外循環(huán)易發(fā)生凝血功能紊亂的心臟手術(shù)患者血小板功能[14]。本研究中，有22.4%的患者出現(xiàn)血小板數(shù)量減少，35.7%的患者出現(xiàn)MA的降低，以上說(shuō)明體外循環(huán)后患者血小板數(shù)量和功能均出現(xiàn)了損失。

R時(shí)間代表凝血酶等凝血因子激活、纖維蛋白生成需要的時(shí)間。R時(shí)間主要反映的是凝血因子的質(zhì)與量。多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，R時(shí)間與PT、APTT、TT等凝血指標(biāo)相關(guān)[15-16]。本研究顯示，R時(shí)間與PT、INR相關(guān)，心臟術(shù)后35.7%的患者出現(xiàn)R時(shí)間的延長(zhǎng)，這些都顯示心臟手術(shù)體外循環(huán)后凝血因子出現(xiàn)降低，導(dǎo)致凝血功能紊亂。K值反映血凝塊開(kāi)始形成時(shí)血小板和纖維蛋白之間的相互作用，主要反映纖維蛋白原的功能。本研究發(fā)現(xiàn)，其與PT、INR、APTT、α、MA相關(guān)，心臟術(shù)后患者K值的變化并無(wú)嚴(yán)重異常。MA值是血小板和纖維蛋白結(jié)合后血凝塊的最大強(qiáng)度。MA值主要受纖維蛋白原及血小板兩個(gè)因素的影響，其中血小板的貢獻(xiàn)約為80%，纖維蛋白原約占20%，血小板計(jì)數(shù)和功能的異常均會(huì)影響到MA值。本研究發(fā)現(xiàn)，MA值與PLT數(shù)量及APTT顯著相關(guān)，與K值、α角相關(guān)，心臟術(shù)后35.7%的患者出現(xiàn)MA的明顯下降，這與PLT數(shù)量減少和功能受損相關(guān)。

目前，TEG的臨床應(yīng)用已廣泛涉及到凝血功能監(jiān)測(cè)、血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及臨床輸血指導(dǎo)等[17]。肝移植術(shù)中TEG指標(biāo)和常規(guī)凝血監(jiān)測(cè)指標(biāo)間存在明顯相關(guān)性[18]。證據(jù)表明，TEG能有效的指導(dǎo)外傷患者的復(fù)蘇，減少血液制品的使用，改善外傷患者的臨床預(yù)后[19-20]。應(yīng)用TEG能夠減少術(shù)中血小板和冷沉淀的輸注，同時(shí)降低輸血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，TEG與直接輸注血制品比較是信價(jià)比更高的措施。此外TEG可全面評(píng)估肝素劑量、出血風(fēng)險(xiǎn)等，并且能全面反映肝素對(duì)凝血因子、血小板聚集功能的抑制作用。研究認(rèn)為，與凝血試驗(yàn)比較，TEG可為心臟外科手術(shù)術(shù)后早期輸血提供更有效參考信息，從而糾正并預(yù)防術(shù)后凝血障礙[21]。

綜上所述，筆者認(rèn)為心臟瓣膜手術(shù)患者術(shù)后TEG指標(biāo)與凝血試驗(yàn)之間存在明顯相關(guān)關(guān)系，兩者從不同角度反映機(jī)體血小板、凝血因子、纖維蛋白原等的功能，對(duì)監(jiān)測(cè)患者術(shù)后凝血功能監(jiān)測(cè)具有重要作用。心臟瓣膜手術(shù)患者術(shù)后凝血功能異常主要表現(xiàn)為血小板數(shù)量和功能降低，凝血因子減少，纖維蛋白原降低。

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（張蕾編輯）

Correlations between thromboelastography and coagulation tests in patients undergoing cardiac surgery

Rong Hu，Juan Li，F(xiàn)u-jiao Kong，Wang-yuan Zou，Zhi-gang Cheng
（Department of Anesthesiology，Xiangya Hospital，Central South University，Changsha，Hunan 410008，China）

Objective To investigate the correlations and consistency between thromboelastography（TEG）and routine coagulation tests in patients undergoing cardiac valve surgery and to evaluate the application value of the two methods.Methods TEG，routine coagulation tests and platelet count（PLT）were performed in 98 patients after cardiac valve surgery.The correlations and consistency of R time，K value，alpha angle and maximum amplitude（MA）in TEG，and prothrombin time（PT），international normalized ratio（INR），activated partial thromboplastin time（APTT），thrombin time（TT）and fibrinogen（FIB）in coagulation tests and PLT were tested.Results R time was positively correlated to PT，INR and K value，but negatively correlated to α angle.K value was positively correlated to PT，INR and APTT，but negatively correlated to α angle and MA.α angle was negatively correlated to PT，INR and APTT，but positively correlated to MA.MA was positively correlated to PLT，while negatively correlated to APTT. The coagulation dysfunction in the patients after cardiac valve surgery was mainly manifested as the decrease of PLT and FIB with the prolonged PT，INR，APTT，TT and R time，and the decrease of MA.Conclusions There is a significant correlation between TEG and coagulation tests in patients undergoing cardiac valve surgery，which has an important effect upon coagulation function monitoring.The coagulation dysfunction in patients after cardiac valve surgery is mainly manifested as decreased platelet number，coagulation factors and fibrinogen.

thromboelastography；coagulation test；cardiopulmonary bypass；cardiac surgery

R 654.1

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.14.014

1005-8982（2016）14-0072-05

2016-03-15