劉穎，高亞坤，姚磊，李麗

（河北省滄州市中心醫(yī)院 超聲二科，河北 滄州 061001）

瞬時(shí)彈性成像技術(shù)檢測肝臟硬度評價(jià)左心輔助裝置植入患者術(shù)后不良事件*

劉穎，高亞坤，姚磊，李麗

（河北省滄州市中心醫(yī)院 超聲二科，河北 滄州 061001）

目的探究瞬時(shí)彈性成像技術(shù)檢測肝臟硬度評價(jià)嚴(yán)重心力衰竭患者左心輔助裝置植入后不良事件發(fā)生的可行性。方法選取于河北省滄州市中心醫(yī)院行左心輔助裝置移植的患者56例作為研究對象。并根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生不良事件分為事件組和非事件組。術(shù)前對所有患者進(jìn)行常規(guī)血檢和心臟功能檢驗(yàn)，使用FibroScan檢測患者的肝臟硬度。SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行l(wèi)ogistics回歸分析患者術(shù)后不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并通過繪制ROC曲線評價(jià)肝臟硬度判斷術(shù)后不良事件的準(zhǔn)確性。結(jié)果術(shù)前事件組肝臟硬度高于非事件組，術(shù)后1周兩組患者的肝臟硬度較術(shù)前均有下降，且事件組患者的肝臟硬度仍高于非事件組（P<0.05）；術(shù)后4周兩組患者的肝臟硬度均有大幅度降低，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且術(shù)后4周事件組和非事件組患者的肝臟硬度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Logistics回歸分析顯示肝臟硬度是術(shù)后不良事件的危險(xiǎn)因素，ROC曲線下面積為0.853，敏感性為0.826，特異性為0.736。結(jié)論肝臟硬度是左心輔助裝置移植手術(shù)患者術(shù)后不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素，瞬時(shí)彈性成像技術(shù)可作為一種無創(chuàng)檢測手段用于患者左心輔助裝置移植術(shù)前檢查，輔助判斷患者心力衰竭的嚴(yán)重程度，預(yù)測術(shù)后不良事件的發(fā)生情況。

心力衰竭；肝臟硬度；瞬時(shí)彈性成像；術(shù)后不良事件

左心輔助循環(huán)裝置主要適用于患有頑固性左心功能衰竭、致命性心律紊亂、急性心源性休克等疾病的患者，其可以將左心血液泵入動(dòng)脈系統(tǒng)，代替心臟部分功能，維持血壓和組織灌注[1-2]。心力衰竭患者安裝左心輔助裝置后易發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥，目前并沒有較好的辦法進(jìn)行術(shù)后不良事件預(yù)測。然而臨床上，重度心力衰竭易導(dǎo)致肝臟纖維化，約占重度心力衰竭患者的19%[3]。所以肝臟的狀態(tài)可在一定程度上反應(yīng)心力衰竭的嚴(yán)重程度[4-5]，但是肝臟硬度是否可用來預(yù)測患者術(shù)后不良事件的發(fā)生并不清楚。肝臟穿刺被視為肝臟纖維化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)性給患者和醫(yī)生帶來一定的不便。目前，瞬時(shí)彈性成像技術(shù)作為一種簡便易行、無創(chuàng)且重復(fù)性好的診斷手段已廣泛應(yīng)用于肝臟硬度的檢測[6-7]。本研究通過瞬時(shí)彈性成像技術(shù)檢測左心輔助裝置移植患者術(shù)前及術(shù)后肝臟硬度，分析其與術(shù)后不良事件發(fā)生的關(guān)系，以期尋找一種簡便無創(chuàng)的手段預(yù)測左心輔助裝置移植患者術(shù)后不良事件的發(fā)生。

1　資料與方法

1.1研究對象

選取2011年2月-2015年3月于河北省滄州市中心醫(yī)院行左心輔助裝置移植且年齡<70歲的患者56例作為研究對象。排除感染心內(nèi)膜炎、敗血癥、急性腦損傷、嚴(yán)重阻塞性肺病、凝血機(jī)制紊亂、非心臟衰竭導(dǎo)致的慢性肝病、乙肝表面抗體陽性以及體重指數(shù)（body mass index，BNI）>35 kg/m2的患者。

1.1.1術(shù)前檢查術(shù)前對所有患者進(jìn)行常規(guī)血檢和心臟功能檢驗(yàn)手術(shù)前和術(shù)后1周、4周使用Fibro Scan（法國，ECHOSENS）檢測患者的肝臟硬度，測量時(shí)，患者取仰臥位，右手置于頭后，暴露胸部肝右葉區(qū)，探頭頂部垂直放置在患者肋骨與肝右葉之間的皮膚上，測量深度為皮下25~70 mm，每個(gè)患者測定10個(gè)位置點(diǎn)。

1.1.2手術(shù)結(jié)果及評價(jià)指標(biāo)采用胸骨正中切開術(shù)進(jìn)行左心輔助裝置移植如果患者術(shù)后出現(xiàn)植物衰竭、全心臟衰竭或右心臟衰竭，則行靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合（ECMO）輔助治療，待患者心肺功能恢復(fù)并有一定儲備時(shí)撤離ECMO。術(shù)后24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者心率變化，術(shù)后密切觀察30 d，以死亡或出現(xiàn)如術(shù)后出血、腦血管事件、感染等主要不良事件為觀察結(jié)點(diǎn)。將術(shù)后恢復(fù)良好的患者分為非事件組，30 d內(nèi)出現(xiàn)死亡或不良事件的患者分為事件組。該研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者知情并同意。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，患者基本資料、等計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，患者性別等計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，為檢測患者肝臟硬度在手術(shù)前后及各組之間的變化，采用重復(fù)資料的方差分析患者手術(shù)前后肝臟硬度，Logistics回歸分析患者術(shù)后不良事件的危險(xiǎn)因素。繪制ROC曲線評價(jià)肝臟硬度判斷術(shù)后不良事件發(fā)生的準(zhǔn)確性，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果

所入選的56例患者中有1例患者因多臟器功能衰竭、全身嚴(yán)重感染死亡。20例患者出現(xiàn)不同情況的并發(fā)癥，此21例納入事件組，其中8例患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥，4例患者出現(xiàn)胸部感染，2例患者出現(xiàn)肺部感染，4例患者出現(xiàn)包括感染和出血的腦部并發(fā)癥，2例患者出現(xiàn)腎功能障礙。35例患者恢復(fù)良好納入非事件組。瞬時(shí)彈性成像檢查兩組患者肝臟硬度，結(jié)果顯示不同時(shí)間患者的肝臟硬度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），事件組和非事件組患者肝臟硬度在不同時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且均在術(shù)前最高，術(shù)后逐漸降低，且在術(shù)后4周最低。從各個(gè)時(shí)間點(diǎn)看，術(shù)前和術(shù)后1周時(shí)事件組的肝臟硬度均高于非事件組（P<0.05），術(shù)后4周兩組肝臟硬度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。不同時(shí)間點(diǎn)與分組之間不存在交互作用（P>0.05）

2.2相關(guān)因素的單因素分析

通過比較患者術(shù)前的基本資料，發(fā)現(xiàn)事件組患者的年齡、腦尿鈉肽含量和中心靜脈壓水平均高于非事件組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其他因素，如體重、性別等兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3患者術(shù)后不良事件危險(xiǎn)因素分析

通過以患者年齡、術(shù)前C-反應(yīng)蛋白水平、術(shù)前腦鈉肽水平、術(shù)前中心靜脈壓和患者肝臟硬度為自變量，以患者術(shù)后是否出現(xiàn)不良事件為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前中心靜脈壓高和肝臟硬度大是術(shù)后不良事件發(fā)生的獨(dú)立影響因素。見表3。

2.4患者術(shù)前肝臟硬度的ROC曲線

根據(jù)兩組患者的肝臟硬度繪制ROC曲線，結(jié)果顯示曲線下面積為0.853，敏感性為0.826，特異性為0.736，最佳診斷點(diǎn)為10.56 kPa。見附圖。

表1　兩組患者術(shù)前和術(shù)后肝臟硬度的變化 （kPa，）

表1　兩組患者術(shù)前和術(shù)后肝臟硬度的變化 （kPa，）

注：F總=5.345，P總=0.026；F交互=3.487，P交互=0.065

時(shí)間組別　術(shù)后4周事件組　13.6±4.6　12.7±3.6　10.2±2.6　6.782　0.002非事件組　8.5±3.3　8.4±2.5　6.7±1.9　5.545　0.007 t值　3.582　2.215　1.853 P值　0.001　0.036　0.080 F值P值術(shù)前術(shù)后1周

表2　兩組患者的基本資料 （）

表2　兩組患者的基本資料 （）

術(shù)前尿肌酐非事件組（n=35）　60±7　17/18　56.6±12.5　16.1±3.3　57.5±13.0　36±44　17.5±3.5事件組（n=21）　64±7　8/13　55.7±13.6　15.6±3.3　58.9±12.5　35±36　18.3±3.7 t/χ2值　-2.343　0.423　0.068　0.411　-0.251　0.070　-0.353 P值　0.023　0.436　0.871　0.648　0.810　0.927　0.712組別年齡/歲　男/女/例體重/kg 術(shù)前總膽紅素/（mg/dl）　術(shù)前谷丙轉(zhuǎn)氨酶/（IU/L）　谷草轉(zhuǎn)氨酶/（IU/L）左心射血分?jǐn)?shù)/%非事件組（n=35）　2.3±0.7　884.3±327.2　8.8±4.5　44.5±15.7　26.1±6.4　69.7±14.2　22.4±6.9事件組（n=21）　2.9±0.5　1162.3±316.4　8.6±4.3　46.0±14.5　25.3±7.5　70.1±15.4　21.7±8.0 t/χ2值　-2.114　-2.229　-1.563　-0.189　0.112　-0.145　0.780 P值　0.027　0.030　0.041　0.755　0.920　0.856　0.443組別　術(shù)前C反應(yīng)蛋白/（mg/dl）　術(shù)前腦尿鈉肽/（pg/ml）　中心靜脈壓/（mmHg）　肺動(dòng)脈收縮壓/mmHg肺毛細(xì)血管楔壓/mmHg左心室舒張末期內(nèi)經(jīng)/mm

表3　術(shù)后不良事件發(fā)生的多因素分析

附圖　患者術(shù)前肝臟硬度的ROC曲線

3　討論

對于嚴(yán)重心臟衰竭的患者，可以通過移植左心輔助裝置替代心臟的部分泵血功能，并促進(jìn)心肌細(xì)胞的恢復(fù)，但是移植手術(shù)后一年不良事件的發(fā)生率約為30%[8-9]。移植左心輔助裝置后的不良事件主要有感染、出血、血栓、主動(dòng)脈瓣返流和右心功能不全等，目前并沒有很好的手段可以有效地預(yù)測不良事件的發(fā)生[10-12]。但是有研究表明，心力衰竭會導(dǎo)致肝臟淤血腫大，心輸出量下降，肝臟有效灌注降低，這會導(dǎo)致肝細(xì)胞供血供氧不足，肝小葉中央?yún)^(qū)氧合作用下降而肝細(xì)胞壞死、纖維化[13-14]。持續(xù)慢性的心力衰竭會引起心源性肝硬化，所以，肝臟的損傷程度在一定程度上可以反映患者心力衰竭的狀況。肝臟瞬時(shí)彈性成像技術(shù)是一種無創(chuàng)、無痛、快速、簡便，而且能客觀反映肝臟硬度的新方法。其以超聲檢查為基礎(chǔ)，根據(jù)脈沖回升檢測低頻彈性回波在肝臟組織中的傳導(dǎo)速度，從而得到組織的彈性數(shù)值[15]。本研究通過瞬時(shí)彈性成像檢測行左心輔助裝置移植的心力衰竭患者肝臟硬度，并分析其與術(shù)后不良事件發(fā)生的相關(guān)性。

本研究中統(tǒng)計(jì)56例需要進(jìn)行左心輔助裝置移植患者手術(shù)前后的肝臟硬度，并根據(jù)術(shù)后4周內(nèi)是否出現(xiàn)不良事件將患者分為事件組和非事件組，結(jié)果顯示術(shù)前事件組患者的肝臟硬度達(dá)13.4 kPa，非事件組稍低于事件組為8.6 kPa，均高于正常值。與非事件組比較，事件組的肝臟硬度明顯較高，這可能是因?yàn)槭录M患者普遍較非事件組患者年齡大、病程長，病情更為嚴(yán)重。亞洲人群的肝臟硬度參考范圍為2.8~7.4 kPa，當(dāng)患者肝臟硬度≥7.4 kPa可能為進(jìn)展性纖維化。這可能是因?yàn)榛颊唛L期心力衰竭，右心房壓力過大，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流，肝臟淤血缺氧，最終使肝細(xì)胞損傷壞死，嚴(yán)重者可發(fā)展為心源性肝硬化。中心靜脈壓的大小可直接影響肝臟硬度，需要左心輔助裝置移植的患者一般同時(shí)存在左右心力衰竭癥狀，所以中心靜脈壓較高，從而影響肝臟硬度。心力衰竭患者肝臟硬度的改變在一定程度上說明長期心臟功能紊亂對肝臟造成的慢性損傷程度。事件組患者肝臟硬度較非事件組高，間接表明事件組患者的心臟功能紊亂程度更為嚴(yán)重，患者細(xì)胞代謝低下，臟器受損更為嚴(yán)重，術(shù)后更易出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后兩組患者的肝臟硬度均在一定程度上有所下降，且在術(shù)后第4周，兩組患者的肝臟硬度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也說明術(shù)后左心輔助裝置提高心臟的泵血能力，改善肝臟的淤血缺氧狀態(tài)。對兩組患者的各項(xiàng)可能影響因素進(jìn)行單因素方差分析，結(jié)果顯示事件組患者較非事件組普遍年齡大、術(shù)前腦尿鈉肽高和中心靜脈壓高。為進(jìn)一步確定患者術(shù)后不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素，對肝臟硬度、年齡、腦尿鈉肽和中心靜脈壓進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果表明，肝臟硬度高和中心靜脈壓高為術(shù)后不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素。提示通過術(shù)前檢測患者肝臟硬度和中心靜脈壓，可以推測患者在進(jìn)行左心輔助裝置移植術(shù)后出現(xiàn)不良事件的概率。與測定中心靜脈壓比較，彈性成像技術(shù)檢測肝臟硬度更為方便快捷，且重復(fù)性高，準(zhǔn)確性好。根據(jù)肝臟硬度評價(jià)不良事件的發(fā)生，曲線下面積為0.853，敏感性為0.826，特異性為0.736，最佳診斷點(diǎn)為10.56 kPa，提示，根據(jù)患者術(shù)前肝臟硬度可以在一定程度上判斷術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，具有一定的預(yù)測診斷價(jià)值。但是由于本研究中樣本量較少，尚需擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，肝臟硬度是左心輔助裝置移植手術(shù)患者術(shù)后不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素，瞬時(shí)彈性成像技術(shù)可作為一種無創(chuàng)檢測手段用于患者左心輔助裝置移植術(shù)前檢查，輔助判斷患者心力衰竭的嚴(yán)重程度，預(yù)測術(shù)后不良事件的發(fā)生情況。

[1]LIETZ K,LONG J W,KFOURY AG,et al.Outcomes of left ventricular assist device implantation as destination therapy in the post-rematch era implications for patient selection[J].Circulation, 2007,116(5):497-505.

[2]ROSE E A,GELIJNS A C,MOSKOWITZ A J,et al.Long-term use of a left ventricular assist device for end-stage heart failure[J]. New England Journal of Medicine,2001,345(20):1435-1443.

[3]ASRANI S K,ASRANI N S,FREESE D K,et al.Congenital heart disease and the liver[J].Hepatology,2012,56(3):1160-1169.

[4]GIALLOURAKIS CC.Liver complications in patients with congestive heart failure[J].Gastroenterology&Hepatology,2013,9(4): 244.

[5]YANG JA,KATO TS,SHULMAN BP,et al.Liver dysfunction as a predictor of outcomes in patients with advanced heart failure requiring ventricular assist device support:Use of the Model of End-stage Liver Disease(MELD)and MELD eXcluding INR (MELD-XI)scoring system[J].The Journal of Heart and Lung Transplantation,2012,31(6):601-610.

[6]WONG VW S,CHU W CW,WONG G L H,et al.Prevalence of non-alcoholic fatty liver disease and advanced fibrosis in Hong Kong Chinese:a population study using proton-magnetic resonance spectroscopy and transient elastography[J].Gut,2012,61(3): 409-415.

[7]BERZIGOTTI A,REIG M,ABRALDES JG,et al.Value of transient elastography measured with fibroscan in predicting the outcome of hepatic resection for hepatocellular carcinoma[J].Annals of Surgery,2015,261(4):e105.

[8]高修仁.難治性心力衰竭的管理[J].嶺南心血管病雜志,2015,21(1): 1-6.

[9]LANDER BS,PATEL K,BLACKSTONE EH,et al.Trajectories of post-acute care in the initial 365 days following hospital discharge after left ventricular assist device implantation[J].Circulation:Cardiovascular Quality and Outcomes,2015,8(Supp l 2):A287-A287.

[10]VEGA EA,ENOMOTO TM.Complications following left ven-tricular assist device implantation:diagnosis and management of common adverse events[J].Current Anesthesiology Reports,2015, 5(4):361-369.

[11]STULAK J M,DAVIS M E,HAGLUND N,et al.Adverse events in contemporary continuous-flow left ventricular assist devices:A multi-institutional comparison shows significant differences[J].The Journal of Thoracic And Cardiovascular Surgery, 2016,151(1):177-189.

[12]TARZIA V,GIAMMARCO G D,MACCHERINIM,et al.From bench to bedside:Can the improvements in left ventricular assist device design mitigate adverse events and increase survival[J]. The Journal of Thoracic And Cardiovascular Surgery,2016,151(1): 213-217.

[13]AMBROSY A P,DUNN T P,HEIDENREICH P A.Effect of minor liver function test abnormalities and values within the normal range on survival in heart failure[J].The American Journal of Cardiology,2015,115(7):938-941.

[14]李斌,鄭剛.心力衰竭患者合并肝功能損傷的臨床研究[J].中國心血管病研究雜志,2013(3):203-205.

[15]BOTA S,HERKNER H,SPOREA I,et al.Meta-analysis: ARFI elastography versus transient elastography for the evaluation of liver fibrosis[J].Liver International,2013,33(8):1138-1147.

（張西倩編輯）

Liver stiffness detection by transient elastography in evaluation of m ajor adverse events in patients after left ventricular assist device implantation*

Ying Liu，Ya-Kun Gao，Lei Yao，Li Li
（Department of Ultrasonography，Cangzhou Central Hospital，Cangzhou，Hebei061001，China）

Objective To evaluate the feasibility of evaluating the major adverse events by liver stiffness using transient elastography in patients after left ventricular assist device implantation.Methods Fifty-six patients who underwent left ventricular assist device implantation were included in our study，and divided into events group and non-events group according to the presence of major adverse events or not.Blood examination and heart function test were performed before operation.Fibro Scan was used to check the liver stiffness before and after operation. SPSS 19.0 was used to analyze the risk factors for postoperative adverse events，and ROC curve was used to analyze the veracity of the method.Results The liver stiffness of the events group was higher than that of the non-events group（P＜0.05）；the liver stiffness was lowered 1 week after operation，which was still lower in the non-events group than in the events group（P＜0.05）.Four weeks after operation，the liver stiffness lowered in both groups and was still significantly different from the preoperative one（P＜0.05），but there was no significant difference between the two groups（P＞0.05）.Logistic regression analysis showed liver stiffness is a risk factor of the major adverse events after left ventricular assist device implantation，and ROC curve showed the area under curve was 0.853，thesensitivity was 0.826 and the specificity was 0.736.Conclusions Liver stiffness is a risk factor of postoperative adverse events after left ventricular assist device implantation operation.Transient elastography can be used as a non-invasive detection method before left ventricular assist device implantation operation，to help verify the severity of the disease and forecast the occurrence of major adverse events.

cardiac failure；liver stiffness；transient elastography；major adverse event

R 445.1

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.14.019

1005-8982（2016）14-0098-05

2016-03-17

滄州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（No：131302097）

李麗，E-mail：yshlili@sina.com