董松庚，廖紅波，田野，黃翕（湖南省衡陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 骨外科，湖南 衡陽(yáng) 421002）

組配型股骨柄治療翻修術(shù)中股骨骨缺損的中期隨訪

董松庚，廖紅波，田野，黃翕
（湖南省衡陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 骨外科，湖南 衡陽(yáng) 421002）

目的探討采用組配型股骨柄治療翻修術(shù)中股骨PaproskyⅡ、Ⅲ型骨缺損的中期療效。方法選取2007年10月-2012年9月湖南省衡陽(yáng)市第一人民醫(yī)院應(yīng)用組配式股骨翻修柄的18例患者進(jìn)行回顧性分析。其中，男性10例，女性8例；平均年齡67.6歲（48～80歲）。翻修術(shù)距初次置換時(shí)間平均為10.3年（1～16年）。翻修原因14例為無菌性松動(dòng)，4例為股骨頭置換后髖臼磨損。術(shù)前Harris評(píng)分為（41.4±3.8）分,術(shù)前VAS評(píng)分為（7.4±1.1）分。結(jié)果18例患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～8年，平均5.6年。無感染、無下肢深靜脈血栓發(fā)生、無假體脫位及松動(dòng)。2例大腿前側(cè)疼痛，3例輕度跛行。3例股骨假體下沉，下沉<6mm。末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分為（84.3±3.1）分，VAS評(píng)分為（1.2±0.8）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論采用生物型組配式股骨翻修柄處理翻修術(shù)中股骨PaproskyⅡ、Ⅲ型骨缺損的中期療效滿意，能有效緩解疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能，值得推廣。

組配型股骨翻修柄；關(guān)節(jié)成形術(shù)；翻修；隨訪研究

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已廣泛應(yīng)用于治療各種終末期髖關(guān)節(jié)疾病，并取得良好的療效。但隨著時(shí)間延長(zhǎng)，假體的磨損、松動(dòng)，感染增加，需要行翻修術(shù)的患者逐漸增多。尤其是國(guó)人對(duì)疾病耐受性較強(qiáng)及認(rèn)識(shí)不足，在治療上往往有所拖延，使得骨缺損變得更加嚴(yán)重和復(fù)雜，對(duì)關(guān)節(jié)外科醫(yī)師是一大挑戰(zhàn)。選取2007年10月-2012年9月于湖南省衡陽(yáng)市第一人民醫(yī)院骨外科應(yīng)用生物型組配式股骨翻修柄對(duì)18例患者行人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，獲得滿意療效，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

2007年10月-2012年9月應(yīng)用生物型組配式股骨翻修柄（假體均為北京愛康宜誠(chéng)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的MR組配式翻修股骨柄）。對(duì)18例患者行人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)。其中，男性10例，女性8例；平均年齡67.6歲（48～80歲）；均為單側(cè)翻修，左側(cè)7例，右側(cè)11例；初次人工股骨頭置換8例，全髖10例；骨水泥假體12例，生物假體6例；翻修術(shù)距初次置換時(shí)間平均為10.3年（1～16年）。翻修原因14例為無菌性松動(dòng)，4例為股骨頭置換后髖臼磨損。術(shù)前Harris評(píng)分[1]為（41.4±3.8）分，疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scales，VAS）為（7.4±1.1）分。

1.2術(shù)前處理

常規(guī)拍攝骨盆正位、患髖正側(cè)位片，患髖三維重建CT，ESR、CRP，必要時(shí)進(jìn)行核素掃描，完善雙下肢深靜脈及頸動(dòng)脈彩超。股骨側(cè)骨缺損采取Paprosky分型[2]：Ⅱ型7例、ⅢA型5例、ⅢB型6例。測(cè)量患肢短縮程度，采用模板測(cè)量翻修假體尺寸型號(hào)。

1.3手術(shù)方法

全身麻醉或硬膜外麻醉后，健側(cè)臥位，采用后外側(cè)切口，逐層顯露髖關(guān)節(jié)，清理瘢痕及關(guān)節(jié)囊，脫位髖關(guān)節(jié)，取出髖臼及股骨假體，清除髓腔內(nèi)殘留的骨水泥及髓腔栓。3例采用大粗隆延長(zhǎng)截骨術(shù)，2例使用股骨皮質(zhì)局部開窗。將髓腔內(nèi)肉芽及骨水泥徹底清除后，檢查髓腔完整性及連續(xù)性，重新評(píng)估骨缺損。使用錐形銼銼髓腔至適當(dāng)深度，將匹配的股骨柄置入股骨髓腔內(nèi)，緩慢勻力敲打，術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)薄弱處可預(yù)綁鋼絲保護(hù)。股骨柄近端用環(huán)鉆結(jié)合適配器擴(kuò)大，安放頸領(lǐng)構(gòu)件，調(diào)整好假體所需的前傾角，螺釘固定頸領(lǐng)構(gòu)件，將所選股骨頭安放于頸領(lǐng)構(gòu)件的錐形頸上，假體復(fù)位。對(duì)于采用大粗隆延長(zhǎng)截骨患者使用環(huán)扎帶固定，術(shù)畢放置切口引流管。

1.4術(shù)后處理

予以頭孢唑啉預(yù)防感染48 h，低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓7～10d。術(shù)后4周患肢不負(fù)重，采用大粗隆延長(zhǎng)截骨者推遲至6周；6周后扶雙拐輔助行走。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和1年，以后每年復(fù)查1次X片，每次復(fù)查時(shí)采用Harris評(píng)分評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能，VAS評(píng)分評(píng)估髖關(guān)節(jié)的疼痛情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

18例患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～8年，平均5.6年。無感染、無下肢深靜脈血栓發(fā)生、無坐骨神經(jīng)損傷、無假體周圍骨折，隨訪期內(nèi)假體周圍可見骨長(zhǎng)入，無假體松動(dòng)及明顯透亮帶增加，無需再翻修者，患者雙下肢長(zhǎng)度差<1.0 cm。大粗隆截骨者術(shù)后3～6個(gè)月全部愈合。2例大腿前側(cè)疼痛，服用非甾體抗炎藥后緩解，術(shù)后2年疼痛消失。3例輕度跛行，無疼痛。3例出現(xiàn)股骨假體下沉，下沉<6mm，無髖部疼痛，末次隨訪時(shí)無進(jìn)行性下沉趨勢(shì)。術(shù)前Harris評(píng)分為（41.4±3.8）分,末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分為（84.3±3.1）分，術(shù)前VAS評(píng)分為（7.4±1.1）分，末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分為（1.2±0.8）分。術(shù)前與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見附表。

附表　術(shù)前術(shù)后配對(duì)t檢驗(yàn)比較

3　討論

股骨側(cè)翻修的目標(biāo)是維持股骨的完整性和骨量、實(shí)現(xiàn)牢固的假體固定、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)、平衡肢體長(zhǎng)度，最終使髖關(guān)節(jié)獲得最好的功能。早期股骨側(cè)翻修主要采用長(zhǎng)柄骨水泥型假體，但由于翻修術(shù)中原來髓腔內(nèi)的骨小梁破壞過多，使得骨水泥與骨之間的微鎖固定作用降低，經(jīng)長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)失敗率較高。STROMBERG等[3]對(duì)70例骨水泥翻修髖患者平均隨訪7年，發(fā)現(xiàn)骨水泥柄的生存率只有85%。EISLER等[4]發(fā)現(xiàn)即使使用第3代骨水泥技術(shù)仍不能改善骨水泥股骨柄的結(jié)果，他們對(duì)83例患者進(jìn)行翻修，平均隨訪3.6年，股骨側(cè)失敗率是39%。目前骨水泥翻修柄一般推薦用于活動(dòng)量較少、預(yù)期壽命短的老年人髖關(guān)節(jié)翻修[5]以及結(jié)合顆粒骨打壓植骨修復(fù)骨缺損的患者[6-7]。

因翻修術(shù)中股骨干骺端骨缺損不規(guī)則，用近端涂層非骨水泥假體很難獲得良好壓配，HUNGERFORD等[8]報(bào)道10年假體生存率54.8%，20年假體生存率27.4%，效果不理想。WAGNER早在20世紀(jì)80年代就開始使用一體式遠(yuǎn)端固定錐形柄翻修，由于很難控制假體植入的深度、假體選擇偏小等，大約20%的患者術(shù)后出現(xiàn)假體下沉，使下肢長(zhǎng)度發(fā)生變化，導(dǎo)致25%的患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)失穩(wěn)，因此許多公司和外科醫(yī)師轉(zhuǎn)向遠(yuǎn)端固定的組配式錐形柄[9]。組配式錐形柄的遠(yuǎn)近端分開，可以在保證遠(yuǎn)端錐形獲得軸向和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定后，使用組配式近端構(gòu)件調(diào)節(jié)下肢長(zhǎng)度、前傾角、偏心距及髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等，簡(jiǎn)化了手術(shù)過程，臨床療效滿意。STIMAC等[10]報(bào)道125例采用組配式股骨柄進(jìn)行翻修的患者，其中PaproskyⅠ型4%、PaproskyⅡ型19%、PaproskyⅢA型59%、ⅢB型14%、PaproskyⅣ型4%，平均隨訪4.3年，髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分從術(shù)前51.4分上升為術(shù)后的85.7分，術(shù)后下肢長(zhǎng)度差平均0.97mm，假體平均下沉0.64mm（0～2.96mm），未見骨溶解、未出現(xiàn)機(jī)械性松動(dòng)。DESAI等[11]使用組配柄對(duì)64例PaproskyⅠ、Ⅱ型骨缺損及52例PaproskyⅢA、ⅢB、Ⅳ型骨缺損患者進(jìn)行翻修，隨訪5年假體的生存率是96.9%，兩組之間在下沉、松動(dòng)、脫位、感染等方面無差異，認(rèn)為組配柄處理Ⅲ、Ⅳ型骨缺損沒有更高的失敗率。本研究認(rèn)為對(duì)股骨近端骨缺損患者，特別是PaproskyⅡ、Ⅲ型患者，只要股骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)好，能夠提供良好固定，就可以不植骨,直接用生物型組配式假體翻修就能取得很好療效，植骨雖可增加骨量，但不增加假體初始穩(wěn)定，并增大手術(shù)創(chuàng)傷。對(duì)PaproskyⅠ型患者建議使用初次置換假體，不推薦使用遠(yuǎn)端固定的組配式假體；對(duì)PaproskyⅣ型骨缺損筆者缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。本研究中2例術(shù)后大腿遠(yuǎn)端疼痛，服用非甾體抗炎藥及減少患肢負(fù)重后能緩解，X片顯示該患者假體尖端頂住遠(yuǎn)端皮質(zhì)骨，局部骨質(zhì)硬化，待硬化骨明顯增生后疼痛消失，此2例均發(fā)生在骨質(zhì)嚴(yán)重疏松、遠(yuǎn)端髓腔寬大患者，考慮為術(shù)后假體下沉刺激局部形成微骨折所致。因此，本研究建議對(duì)于重度骨質(zhì)疏松且遠(yuǎn)端髓腔寬大，遠(yuǎn)端不能達(dá)到緊密壓配，且術(shù)后X片顯示假體尖端頂住骨皮質(zhì)的患者推遲負(fù)重時(shí)間，加強(qiáng)抗骨質(zhì)疏松治療，避免發(fā)生假體尖端穿透骨皮質(zhì)及假體尖端周圍骨折導(dǎo)致手術(shù)失敗。

綜上所述，采用生物型遠(yuǎn)端固定組配型股骨翻修柄處理翻修術(shù)中股骨PaproskyⅡ、Ⅲ型骨缺損的中期療效滿意，值得推廣。但本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間仍較短，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

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（張西倩編輯）

Treatment of bony defects in revision total hip arthroplasty with modular femoral prosthesis：m id-term follow-up study

Song-geng Dong，Hong-bo Liao，Ye Tian，XiHuang
（Department of Orthopedic Surgery，the First Hospital of Hengyang City，Hengyang，Hunan 421002，China）

Objective To exp lore the mid-term result of use of modular femoral prosthesis for bone defects of Paprosky Ⅱ and Ⅲ in revision total hip arthroplasty.Methods A retrospective study was carried out on 18 patients（18 hips）using modular femoral prosthesis for bone defects of PaproskyⅡ and Ⅲ in revision total hip arthroplasty from October 2007 to September 2012.There were 10 males and 8 females with the mean age of 67.6 years（aged from 48 to 80 years）.The time from revision to total hip arthroplasty was 1-16 years with the mean of 10.3 years. The causes of revision included aseptic loosening in 14 cases，and acetabulum abrasion after artificial femoral head replacement in 4 cases.Preoperative Harris score was（41.4±3.8），and pain visual analogue score（VAS）was（7.4±1.1）.Results All the cases were followed up for an average of 5.6 years（3-8 years）.Neither infection nor deep venous thrombosis occurred.Neither prosthetic loosening nor dislocation was observed during the follow-up.Two patients had slight pain in hip，and 3 cases had＜6 mm femoral stem subsidence without obvious hip pain or other symptoms.Harris score was（84.3±3.1）and VAS score was（1.2±0.8）at the last follow-up，showing significant differences from the preoperative ones（P＜0.05）.Conclusions During the total hip arthroplasty revision surgery，adopting biotype modular femoral prosthesis to repair bone defects of Paprosky Ⅱ and Ⅲ is feasible and the mid-term result is good.It helps to greatly improve the hip function and relieve the pain.

modular femoral stem；arthroplasty；revision；follow-up

R 683

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.14.026

1005-8982（2016）14-0129-03

2015-12-08