陶榮三鄭州市第二人民醫(yī)院眼科，河南鄭州　450000

中西醫(yī)結(jié)合治療瞼板腺功能障礙性干眼療效分析

陶榮三
鄭州市第二人民醫(yī)院眼科，河南鄭州450000

［摘要］目的 評(píng)價(jià)中西醫(yī)結(jié)合治療瞼板腺功能障礙性干眼的療效。方法 將76例（152眼）MGD患者分為西藥組44例（88眼）和中西醫(yī)結(jié)合組（結(jié)合組）32例（64眼）。西藥組用妥布霉素地塞米松眼膏、玻璃酸鈉滴眼液和物理療法治療，結(jié)合組用西藥聯(lián)合黃連溫膽湯進(jìn)行治療。比較治療前后兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)的變化。結(jié)果 治療前，兩組觀察指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。治療2周，兩組觀察指標(biāo)較治療前均有改善（P均＜0.01）；結(jié)合組與西藥組的淚液分泌試驗(yàn)評(píng)分分別為（6.89±0.67）mm和（5.10±0.67）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；主觀癥狀評(píng)分分別為（3.48±0.38）和（6.47±0.85），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）；其余觀察指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。治療4周，結(jié)合組與西藥組的淚膜破裂時(shí)間［分別為：（9.56±1.14）s和（7.41±0.99）s］、角膜熒光素染色［分別為：（0.91±0.29）和（1.56±0.50）］、淚液分泌試驗(yàn)［分別為：（8.30±0.81）mm和（6.72±1.20）mm］、主觀癥狀評(píng)分［分別為：（2.58±0.54）和（4.71±0.52）］比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；其余觀察指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療瞼板腺功能障礙性干眼安全、有效，其療效優(yōu)于單純西藥治療。

［關(guān)鍵詞］中西醫(yī)結(jié)合；瞼板腺功能障礙；干眼；治療

隨著氣候、環(huán)境、以及工作和生活方式的變化，干眼的患病率在逐年升高。據(jù)2009年報(bào)道，上海江寧街道20歲以上人群干眼患病率達(dá)30.05%，瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction，MGD）達(dá)59.82%［1］。國(guó)外研究報(bào)道65%的干眼患者伴有MGD［2］，美國(guó)人MGD患病率達(dá)39%～50%［3，4］，亞洲人MGD患病率高于其他人種［5］。干眼患者中有24%伴有眼表?yè)p傷癥狀、29%伴有視覺(jué)損傷癥狀、10%伴有社交困難［6］。MGD可導(dǎo)致一系列眼部刺激癥狀、眼表?yè)p傷和炎癥反應(yīng)，使患者痛苦不堪。MGD是眼瞼的一種慢性疾病，以瞼板腺分泌的瞼脂異常導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定為特征［7］。通常干眼的治療包括熱敷與人工淚液滴眼液點(diǎn)眼，但有部分患者治療后癥狀并未緩解。近年來(lái)，隨著對(duì)MGD認(rèn)識(shí)的不斷提高，抗炎治療已達(dá)成業(yè)內(nèi)共識(shí)，而物理療法、中醫(yī)藥療法等綜合治療手段也在MGD干眼治療中發(fā)揮著重要作用。本文旨在分析在我院門診治療的MGD干眼76例患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2015年9月～2016年2月在我院門診治療的MGD性干眼患者76例（152眼），根據(jù)治療方法不同分為中西醫(yī)結(jié)合組（結(jié)合組）和西藥組。結(jié)合組32例（64眼），其中男 12例（24眼），女20例（40眼），年齡27～66歲。西藥組44例（88眼），其中男18例（36眼），女26例（52眼），年齡31～57歲。兩組患者年齡、性別構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：中重度的MGD性干眼患者，治療依從性好，中醫(yī)辨證符合痰濕阻胞證；排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他嚴(yán)重眼病的患者，有眼表手術(shù)史患者，孕期和哺乳期患者，藥物過(guò)敏者。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1干眼診斷 淚膜破裂時(shí)間 （tear film break up time，BUT）≤5 s時(shí)，淚液分泌試驗(yàn)（SchirmerⅠ test，SⅠt）異常+主觀癥狀；BUT在5～10 s時(shí)，BUT異常+SⅠt異常+主觀癥狀，或角膜熒光素染色（corneal fluorescein staining，CFS）異常+SⅠt異常+主觀癥狀。

1.3.2MGD診斷瞼脂性狀評(píng)分與瞼板腺擠壓試驗(yàn)評(píng)分累計(jì)在2分以上，伴有或不伴有瞼緣充血、肥厚、鈍圓、新生血管、瞼板腺開(kāi)口消失等瞼緣形態(tài)學(xué)變化。

1.4治療方法

兩組患者均給予玻璃酸鈉滴眼液（商品名“愛(ài)麗”，國(guó)藥準(zhǔn)字J20090022，參天制藥株式會(huì)社，5 mL）點(diǎn)眼，4次/d；妥布霉素地塞米松眼膏（商品名“典必殊”，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140737，S.A.ALCON-COUVREUR N.V，3.5 g）涂瞼緣，2次/d；熱敷3次/d，瞼板腺按摩3次/d；生理鹽水清洗瞼緣，2次/d。結(jié)合組在上述基礎(chǔ)上口服黃連溫膽湯（藥物組成：黃連、半夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實(shí)、竹茹，每劑76 g）水煎劑200 mL，2次/d，眼瞼腫脹、瞼緣紅赤、瞼板腺液排泄不暢者湯劑中加白僵蠶、桔梗、玄參、薏苡仁。妥布霉素地塞米松眼膏使用2周，其余藥物和物理療法使用4周。

1.5評(píng)價(jià)指標(biāo)

研究在治療前、治療2周、治療4周，檢測(cè)患者淚膜破裂時(shí)間（tear film break up time，BUT）、角膜熒光素染色 （corneal fluorescein staining，CFS）、淚液分泌試驗(yàn)（SchirmerⅠtest，SⅠt）、主觀癥狀、瞼脂性狀、瞼板腺擠壓試驗(yàn)和眼壓。觀察指標(biāo)計(jì)分參考林琳［8］和寧建華［9］文獻(xiàn)方法，具體如下。

1.5.1BUT檢測(cè)熒光素鈉試紙染色后干燥斑形成的時(shí)間，測(cè)量3次取平均值，≤10 s為異常。

1.5.2CFS將角膜分為鼻上、鼻下、顳上、顳下4個(gè)象限，用熒光素鈉試紙染色后對(duì)每個(gè)象限進(jìn)行評(píng)分。無(wú)點(diǎn)狀著染，計(jì)0分；1～5個(gè)點(diǎn)狀著染，計(jì)1分；6～10個(gè)點(diǎn)狀著染，計(jì)2分；＞10個(gè)點(diǎn)狀著染或有斑片狀的染色，計(jì)3分；4個(gè)象限累積得分0～12分。

1.5.3SⅠt在無(wú)表面麻醉?xiàng)l件下將淚液分泌試紙置入下結(jié)膜囊內(nèi)，測(cè)量5 min濕潤(rùn)長(zhǎng)度，≤10 mm為異常。

1.5.4主觀癥狀干澀、異物感、眼紅、眼癢、眼痛、分泌物、畏光、流淚、視物模糊、視疲勞，每項(xiàng)計(jì)1分，共10分。

1.5.5瞼脂性狀瞼脂呈透明清亮液性，計(jì)0分；瞼脂呈輕度污濁和混濁的液性分泌物，計(jì)1分；瞼脂呈明顯污濁和混濁的液性分泌物，伴有顆粒碎屑計(jì)2分；瞼脂濃厚呈牙膏狀，計(jì)3分。

1.5.6瞼板腺擠壓試驗(yàn)指壓下瞼中央，觀察壓迫區(qū)域連續(xù)5條瞼板腺分泌狀況，5條腺體均有分泌，計(jì)0分；3～4條腺體有分泌，計(jì)1分；1～2條腺體有分泌，計(jì)2分；5條腺體均不分泌，計(jì)3分。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1治療前兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

治療前，兩組患者各觀察指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。治療前、治療2周、4周，兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)見(jiàn)表1。

2.2治療2周兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

治療2周，兩組觀察指標(biāo)較治療前均有改善（P均＜0.01）；結(jié)合組與西藥組SⅠt分別為（6.89±0.67）mm、（5.10±0.67）mm，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；主觀癥狀評(píng)分分別為（3.48±0.38）、（6.47±0.85），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；其余觀察指標(biāo)兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組治療前、治療2周、治療4周各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較（±s）

表1　兩組治療前、治療2周、治療4周各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較（±s）

時(shí)間　組別　B U T （s）　C F S評(píng)分（分）　S Ⅰt （m m）　主觀癥狀評(píng)分（分）瞼脂性狀評(píng)分（分）瞼板腺擠壓試驗(yàn)評(píng)分（分）治療前治療2周治療4周結(jié)合組西藥組t 值P值結(jié)合組西藥組t 值P值結(jié)合組西藥組t 值P 值3 . 2 7 ± 0 . 7 2 3 . 9 0 ± 0 . 9 8 -0 . 8 7 0 . 3 9 7 . 3 6 ± 1 . 0 5 7 . 1 5 ± 0 . 9 8 1 . 2 7 0 . 2 1 9 . 5 6 ± 1 . 1 4 7 . 4 1 ± 0 . 9 9 1 2 . 1 5 0 . 0 0 0 1 5 . 5 0 ± 1 . 1 6 5 . 4 0 ± 1 . 4 3 0 . 4 9 0 . 6 3 3 . 2 2 ± 0 . 7 2 3 . 3 1 ± 0 . 9 6 -0 . 6 4 0 . 5 2 0 . 9 1 ± 0 . 2 9 1 . 5 6 ± 0 . 5 0 -1 0 . 0 6 0 . 0 0 0 1 3 . 7 7 ± 0 . 9 0 3 . 5 8 ± 0 . 9 2 1 . 2 4 0 . 2 2 6 . 8 9 ± 0 . 6 7 5 . 1 0 ± 0 . 6 7 1 6 . 3 4 0 . 0 0 0 1 8 . 3 0 ± 0 . 8 1 6 . 7 2 ± 1 . 2 0 9 . 6 8 0 . 0 0 0 1 7 . 6 8 ± 1 . 0 6 7 . 7 0 ± 1 . 0 4 -0 . 1 3 1 0 . 8 9 6 3 . 4 8 ± 0 . 3 8 6 . 4 7 ± 0 . 8 5 -2 9 . 0 6 9 0 . 0 0 0 1 2 . 5 8 ± 0 . 5 4 4 . 7 1 ± 0 . 5 2 -2 4 . 4 4 0 . 0 0 0 1 1 . 7 2 ± 0 . 2 4 1 . 6 8 ± 0 . 1 5 1 . 0 0 3 0 . 3 1 8 0 . 8 2 ± 0 . 1 2 0 . 8 7 ± 0 . 1 5 -2 . 1 8 3 0 . 2 4 2 0 . 7 0 ± 0 . 1 2 0 . 6 8 ± 0 . 0 9 0 . 6 9 4 0 . 4 8 9 1 . 5 6 ± 0 . 5 0 1 . 5 7 ± 0 . 4 9 -0 . 0 6 9 0 . 9 4 5 0 . 7 9 ± 0 . 2 5 0 . 7 6 ± 0 . 2 0 0 . 6 0 3 0 . 5 4 7 0 . 7 1 ± 0 . 1 1 0 . 6 9 ± 0 . 1 3 0 . 9 7 8 0 . 3 3 0

2.3治療4周兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

治療4周，兩組觀察指標(biāo)較治療前均有改善（P均＜0.01）；結(jié)合組與西藥組的BUT分別為（9.56± 1.14）s、（7.41±0.99）s，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；CFS評(píng)分分別為（0.91±0.29）、（1.56±0.50），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；SⅠt分別為（8.30±0.81）mm、（6.72±1.20）mm，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；主觀癥狀評(píng)分分別為（2.58±0.54）、（4.71±0.52），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組間瞼脂性狀評(píng)分、瞼板腺擠壓試驗(yàn)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表1。

3　討論

MGD導(dǎo)致瞼板腺導(dǎo)管阻塞、瞼板腺分泌減少，瞼脂性狀發(fā)生改變。而瞼脂是淚膜脂質(zhì)層的主要成分，對(duì)維持淚膜穩(wěn)定性和眼表環(huán)境具有重要作用。瞼脂分泌量的減少，可引起淚膜不穩(wěn)定及眼表環(huán)境的改變，出現(xiàn)淚液蒸發(fā)過(guò)快，瞼脂逐漸變濃稠、性狀異常，從而加重瞼板腺阻塞，形成惡性循環(huán)［10］。表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、棒狀桿菌是結(jié)膜囊與瞼板腺中檢出率較高的細(xì)菌，細(xì)菌脂肪酶分解瞼脂，影響淚膜穩(wěn)定性；細(xì)菌毒素誘導(dǎo)角結(jié)膜組織釋放趨化因子和炎癥因子，促進(jìn)炎癥細(xì)胞在眼表的聚集，加重局部刺激癥狀［11］。本研究使用復(fù)方妥布霉素地塞米松眼膏治療，較好的發(fā)揮了抗感染和抗炎作用?？股匾种浦久富钚?，糖皮質(zhì)激素可抑制趨化因子和炎癥因子的生成與活性。通過(guò)眼瞼熱敷、瞼板腺按摩和生理鹽水清洗，可促進(jìn)局部血液循環(huán)、減少瞼板腺阻塞、促進(jìn)瞼脂分泌。本研究治療2周、4周，兩組患者BUT、CFS評(píng)分、SⅠt、主觀癥狀評(píng)分、瞼脂性狀評(píng)分和瞼板腺擠壓試驗(yàn)評(píng)分均優(yōu)于治療前（P＜0.001），結(jié)合組和西藥組對(duì)MGD型干眼治療有效。與林琳［8］和寧建華等［9］報(bào)道的在瞼緣局部使用激素類眼膏治療MGD取得了較好療效的結(jié)果一致。本研究使用妥布霉素地塞米松眼膏的方法為瞼緣部外用，減少了激素類眼膏對(duì)眼局部的副作用，所有患者在治療隨訪期間眼壓均在正常范圍，此用藥方法更為安全有效。

干眼屬中醫(yī)“白澀癥”范疇，《審視瑤函》記載：“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏曚，名曰白澀”。MGD在中醫(yī)范圍無(wú)與之確切對(duì)應(yīng)的病名，在五輪學(xué)說(shuō)中，胞瞼屬肉輪，與脾臟對(duì)應(yīng)。瞼板腺功能障礙性干眼，其病位發(fā)生于眼瞼，病變影響于眼表。在干眼的研究中，王學(xué)珍等［12］認(rèn)為MGD多見(jiàn)于油性皮膚及更年期以上的患者，且常伴有脾胃腎等臟腑功能失調(diào)，而且與瞼板腺功能障礙（MGD）直接相關(guān)或合并MGD的干眼患者大多合并有脾胃病。胞瞼為五輪中之肉輪，內(nèi)應(yīng)于脾，而脾與胃相表里，故胞瞼疾病的臟腑病機(jī)與脾胃關(guān)系密切［13］?！鹅`樞·大惑論》［14］曰：“精之窠為眼，骨之精為瞳子……血之精為絡(luò)……肌肉之精為約束……”。眼之約束即為眼瞼，五輪學(xué)說(shuō)認(rèn)為其由脾的功能所管轄。瞼板腺位于眼瞼之中，眼瞼病為外障眼病，以外邪居多，眼瞼病之實(shí)證，大多外因風(fēng)熱，內(nèi)因脾胃濕熱，內(nèi)外相搏而成；如過(guò)食辛辣炙煿肥甘，釀成濕熱內(nèi)蘊(yùn)脾胃，上攻胞瞼；如脾氣虧虛，或感受寒濕等外邪引起痰濕瘀阻于胞瞼，血?dú)獠环郑於Y(jié)［15］而成為本病。臨床上MGD的表現(xiàn)多見(jiàn)于痰濕阻胞型者。對(duì)該證的治療，應(yīng)治以化痰利濕，方用黃連溫膽湯隨證加減治療，結(jié)果顯示結(jié)合組療效優(yōu)于西藥組。

徐東等［15］通過(guò)對(duì)154例MGD患者中醫(yī)證候的樣本聚類分析，將MGD分為了風(fēng)熱外襲、脾胃濕熱、脾腎陰虛、痰濕阻胞、脾胃氣虛五型。本研究將痰濕阻胞證型的MGD性干眼患者分為中西醫(yī)結(jié)合組和西藥組，兩組治療方法在改善干眼癥狀和體征方面均安全有效，且結(jié)合組效果優(yōu)于西藥組。中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)其他幾種證型MGD治療的安全性與有效性，還有待進(jìn)一步研究。

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［中圖分類號(hào)］R777.34

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

［文章編號(hào)］1673-9701（2016）19-0083-04

收稿日期：（2016-04-08）

The efficacy analysis of Chinese and western medicine in treatment of meibomian gland dysfunction related dry eye

TAO Rongsan
Department of Ophthalmology，the Second People's Hospital of Zhengzhou City，Zhengzhou450000，China

［Abstract］Objective To evaluate the efficarcy of Chinese and western medicine in treatment of meibomian gland dysfunction（MGD）related dry eye.Methods A total of 76 cases（152 eyes）MGD patients were divided into western medicine group and combined therapy group，44 cases（88 eyes）and 32 cases（64 eyes），respectively.The western medicine group was treated with tobramycin dexamethasone eye ointment，sodium hyaluronate eye drops and physical therapy.The combined therapy group was treated with Huanglian Wundan decoction combined with western medicine. The observation indexes were compared before therapy and at 2nd，4th week after therapy.Results Before treatment，the differences of observation indexes between two groups had no statistical significance（P＞0.05）.At 2nd week after treatment，the observation indexes were both better（P＜0.01）.The SⅠt，symptom score were（6.89±0.67）mm and（5.10±0.67）mm，（3.48±0.38）and（6.47±0.85），for combined therapy group and western medicine group，respectively.And the differences had statistical significance（P＜0.01）.The differences of other observation indexes between the two groups had no statistical significance（P＞0.05）.At 4th week after treatment，the BUT，CFS，SⅠt，symptom score were（9.56±1.14）s and （7.41±0.99）s，（0.91±0.29）and（1.56±0.50），（8.30±0.81）mm and（6.72±1.20）mm，（2.58±0.54）and（4.71±0.52）for combined therapy group and western medicine group，respectively.And the differences of these indexs had statistical significance（P＜0.01）.But the differences of other observation indexes between the two groups had no statistical significance（P＞0.05）.Conclusion Chinese and western medicine in treatment of MGD is safe and effective for MGD related dry eye and its curative effect is superior to western medicine treatment.

［Key words］Combination of Chinese traditional and western medicine；Meibomian gland dysfunction；Dry eye；Treatment