丁雨欽　丁凱景　楊紅健.浙江省腫瘤醫(yī)院乳腺外科，浙江杭州　30000；2.杭州市第七人民醫(yī)院精神科，浙江杭州　30000

單蒂橫行腹直肌肌皮瓣和腹部游離皮瓣單側(cè)乳房重建術(shù)后滿意度的比較研究

丁雨欽1丁凱景2▲楊紅健1
1.浙江省腫瘤醫(yī)院乳腺外科，浙江杭州310000；2.杭州市第七人民醫(yī)院精神科，浙江杭州310000

［摘要］目的 比較單蒂橫行腹直肌肌皮瓣和腹部游離皮瓣重建術(shù)后乳腺癌患者滿意度。方法 收集2011年9月～2015年10月采用單側(cè)帶蒂TRAM或游離腹部皮瓣并完成BREAST-Q的單側(cè)乳房重建術(shù)患者的一般資料和臨床數(shù)據(jù)。采用BREAST-Q評定比較乳房滿意度、手術(shù)滿意度、胸部和腹部健康狀況。 結(jié)果 帶蒂TRAM皮瓣重建患者乳房滿意度得分高于游離腹部皮瓣重建患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.02）。術(shù)后＜3年患者的乳房滿意度評分也存在類似差異。然而，在術(shù)后≥3年兩組間患者間則差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 行單側(cè)帶蒂TRAM皮瓣乳房重建的患者較單側(cè)游離腹部皮瓣重建者乳房初始滿意度更好，但兩種重建術(shù)的長期滿意度無差異。

［關(guān)鍵詞］乳房重建術(shù)；患者滿意度；肌皮瓣；游離皮瓣

自體組織重建術(shù)（autologous tissue reconstruction）是目前乳房重建的首選方法。應(yīng)用自體組織再造的乳房形態(tài)自然、柔軟、美學(xué)效果持久［1，2］，并且能避免假體置入后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。腹部作為皮瓣供區(qū)具有組織量大，手術(shù)時間短，血供豐富，可同時進(jìn)行腹壁整形，供區(qū)可直接拉攏縫合等諸多優(yōu)點。帶蒂TRAM皮瓣（pedicled transverse rectus abdominis myocutaneous flap，pedicled TRAM flap）和游離腹部皮瓣（free abdominal flap）目前臨床應(yīng)用較多，本研究采用乳房重建術(shù)后生活質(zhì)量測定量表（BREAST-Questionnaire，BREASTQ）［3］評價和比較接受帶蒂TRAM皮瓣和游離腹部皮瓣重建患者的術(shù)后滿意度及生存質(zhì)量，探討兩種不同術(shù)式對患者影響和效果的差異?，F(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究選取2011年9月～2015年10月我院乳腺外科行改良根治術(shù)后進(jìn)行單側(cè)自體帶蒂TRAM皮瓣或游離腹部皮瓣（MS-TRAM皮瓣及DIEP皮瓣）重建術(shù)后患者，并完成BREAST-Q訪談。本研究經(jīng)浙江省腫瘤醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2研究方法

自編調(diào)查表采集患者手術(shù)時的年齡、體重指數(shù)、隨訪時間（從行重建術(shù)到量表完成）、重建術(shù)時間選擇（立即或擇期）、化療或放療史、既往重建術(shù)史、預(yù)防性乳房切除與否等。

1.3手術(shù)方法

1.3.1帶蒂TRAM皮瓣手術(shù)方式該術(shù)式皮瓣設(shè)計以對側(cè)腹直肌為蒂。術(shù)中在下腹部深筋膜和肌膜層次間游離皮瓣，將腹直肌從腹直肌前鞘表面分離出。后在蒂部同側(cè)分離、顯露腹直肌外側(cè)皮膚血管穿支，確認(rèn)腹壁下動靜脈完整通暢。通過胸部正中的胸腹部隧道將皮瓣翻轉(zhuǎn)至患側(cè)乳腺組織缺損處覆蓋。

1.3.2腹部游離皮瓣手術(shù)方式此種術(shù)式應(yīng)用顯微外科技術(shù)行乳房再造，術(shù)中通過游離的皮瓣、肌皮瓣來重建乳房，選用的供區(qū)皮瓣同樣為腹直肌TRAM皮瓣。術(shù)中沿腹外斜肌腱膜和前鞘表面由外向內(nèi)分離皮瓣，通過尋找自腹直肌前鞘穿出的腹壁下深血管的穿支。選出優(yōu)勢側(cè)穿支，并分離至腹壁下深血管的起始處作為血管蒂離斷。受區(qū)血管通常選取肩胛下血管或胸廓內(nèi)血管。通過顯微鏡下血管吻合術(shù)吻合游離皮瓣動靜脈，確保皮瓣血供后逐層吻合皮瓣組織。

1.4乳房重建術(shù)后生活質(zhì)量測定量表

BREAST-Q是評價乳房重建患者術(shù)后身體形象和健康相關(guān)生活質(zhì)量的測量量表。本研究采用以下模塊：（1）乳房滿意度：滿意的乳房位置與外觀、形狀、對稱性、舒適度和手感；（2）手術(shù)滿意度：乳腺手術(shù)后的整體滿意度包括是否達(dá)到預(yù)期、影響、決策和遺憾；（3、4）健康的胸部/腹部：解決術(shù)后的疼痛、癥狀和功能［10］。評分為0～100分，評分越高則表明術(shù)后滿意度、生理功能、生活質(zhì)量越好。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

臨床及實驗數(shù)據(jù)采用EpiData3.1軟件雙錄入核對后轉(zhuǎn)入SPSS17.0軟件并對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)采用t檢驗，非正態(tài)分布資料、等級資料采用χ2檢驗、秩和檢驗等。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1整體人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)和特點

138例患者在完成單側(cè)帶蒂腹直肌皮瓣或游離腹部皮瓣乳房重建術(shù)后填寫B(tài)REAST-Q（表1），84例（60.9%）患者接受了帶蒂腹直肌皮瓣重建，54例（39.1%）接受了腹部游離皮瓣重建。帶蒂皮瓣組患者的治療時長較游離腹部皮瓣組長（P＜0.01），平均年齡較大（P= 0.047），且更能接受即刻重建（P=0.04）。接受游離腹部皮瓣術(shù)的患者更有可能肥胖（P=0.02），并經(jīng)歷化療和放療治療（P＜0.01）。兩組間的乳房重建術(shù)病史無顯著差異（P＞0.05）。

表1　人口統(tǒng)計學(xué)和臨床樣本描述

2.2BREAST-Q評分

所有患者中，單蒂橫行腹直肌肌皮瓣術(shù)組患者BREAST-Q的4項分量表得分較高（表2），包括乳房滿意度、手術(shù)滿意度、胸部健康狀況、腹部健康狀況。然而，這種差異在只有乳房滿意度一項差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.02），反映患者對乳房位置與外觀、形狀、對稱性、舒適性和手感的滿意度較為滿意。

2.3重建術(shù)后<3年和≥3年組的BREAST-Q評分

為校準(zhǔn)兩組間完成BREAST-Q用時的顯著統(tǒng)計學(xué)差異，兩組患者被分成術(shù)后＜3年和≥3年兩組進(jìn)行比較。在＜3年組中，單蒂橫行腹直肌肌皮瓣組在4項分量表中得分均高于腹部游離皮瓣組，尤其在乳房滿意度一項中得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（表3）。然而≥3年組中，不同術(shù)式的兩組間4項分量表得分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

3　討論

多項研究表明，乳房重建對患者生活質(zhì)量和心理健康存在積極影響。女性接受乳腺切除術(shù)后的重建能改善自我形象、提高性能力、降低抑郁率［4-6］。最近有研究表明，接受自體組織重建的患者長期生活質(zhì)量較采用擴(kuò)張器/假體者更好［1，2，7］。選擇自體重建的患者有更佳的長期預(yù)后生活質(zhì)量，然而選擇各種自體組織之間存在的預(yù)后差異卻不明確。

表2　BREAST-Q評分［±s，（n）］

表2　BREAST-Q評分［±s，（n）］

注：胸部健康數(shù)據(jù)兩組各缺失1人。胸部健康兩組數(shù)據(jù)缺失2例和1例

組別　乳房滿意度　手術(shù)滿意度　胸部健康　腹部健康單側(cè)帶蒂腹直肌皮瓣組游離腹部皮瓣組t / Z 值P 值6 9 . 8 7 ± 1 9 . 8 9 （8 4 ）6 2 . 1 3 ± 1 6 . 6 6 （5 4 ）2 . 0 1 0 0 . 0 2 7 6 . 2 6 ± 2 3 . 6 2 （8 4 ）7 5 . 1 7 ± 2 1 . 1 3 （5 4 ）0 . 0 6 0 0 . 7 9 7 5 . 7 6 ± 1 4 . 0 9 （8 3 ）7 1 . 0 6 ± 1 7 . 5 1 （5 3 ）1 . 2 9 1 0 . 1 0 7 3 . 6 0 ± 2 1 . 7 5 （8 2 ）7 3 . 0 0 ± 2 3 . 0 3 （5 3 ）0 . 0 4 4 0 . 8 8

表3　<3年組的BREAST-Q評分［±s，（n）］

表3　<3年組的BREAST-Q評分［±s，（n）］

組別　乳房滿意度　手術(shù)滿意度　胸部健康　腹部健康單側(cè)帶蒂腹直肌皮瓣組游離腹部皮瓣組t / Z 值P 值7 2 . 6 ± 1 5 . 2 （2 4 ）6 1 . 1 ± 1 6 . 2 （3 1 ）3 . 4 5 1 ＜0 . 0 1 8 0 . 8 ± 1 8 . 4 （2 3 ）7 1 . 6 ± 2 3 . 2 （3 0 ）1 . 2 2 0 0 . 1 3 7 3 . 1 ± 1 5 . 1 （2 3 ）6 8 . 9 ± 1 8 . 8 （3 1 ）0 . 1 1 3 0 . 3 8 7 4 . 7 ± 1 9 . 8 （2 3 ）6 9 . 3 ± 2 5 . 4 （3 1 ）0 . 1 0 1 0 . 4 0

表4　≥3年組的BREAST-Q評分［±s，（n）］

表4　≥3年組的BREAST-Q評分［±s，（n）］

注：表3、表4中缺失數(shù)據(jù)不計入統(tǒng)計

組別　乳房滿意度　手術(shù)滿意度　胸部健康　腹部健康單側(cè)帶蒂腹直肌皮瓣組游離腹部皮瓣組t / Z 值P 值6 8 . 8 ± 2 1 . 5 （6 0 ）6 3 . 6 ± 1 7 . 6 （2 3 ）0 . 2 0 1 0 . 3 0 7 4 . 5 ± 2 5 . 3 （5 8 ）7 9 . 8 ± 1 7 . 5 （2 3 ）0 . 1 2 1 0 . 3 6 7 6 . 8 ± 1 3 . 7 （6 0 ）7 4 . 1 ± 1 5 . 3 （2 2 ）0 . 0 7 7 0 . 4 5 7 3 . 2 ± 2 2 . 6 （5 9 ）7 8 . 3 ± 1 8 . 6 （2 2 ）0 . 1 6 3 0 . 3 5

Hartrampf等［8］在30多年前首先提出的腹部皮瓣是目前自體重建術(shù)的主要組織來源。為進(jìn)一步減少腹部并發(fā)癥，增加血液供應(yīng)，改善塑形效果，近30年來術(shù)式被不斷改良進(jìn)化，出現(xiàn)了其他皮瓣，包括：游離和（或）保留肌肉（muscle-sparing，MS）的橫行腹直肌肌（transverse rectus abdominis myocutaneous，TRAM）皮瓣［9，10］，帶蒂橫行腹直肌肌皮瓣（pedicled TRAM flap）［8］，腹壁下動脈穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator flap，DIEP flap）［11，12］，淺表腹壁下動脈皮瓣（superficial inferior epigastric artery flap）［13］。

Robbins［14］提出的帶蒂橫行腹直肌皮瓣乳房重建術(shù)和后來出現(xiàn)的游離TRAM皮瓣在手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證上無明確區(qū)別，在具體術(shù)式的選擇上一直沒有明確的界定。帶蒂橫行腹直肌肌皮瓣的血運依靠在腹直肌內(nèi)走行的腹壁上動靜脈。腹壁上動脈的血液經(jīng)由螺旋動脈吻合到達(dá)腹壁下動脈，再由腹壁下動脈的穿支供應(yīng)皮瓣。但手術(shù)操作中如果在翻轉(zhuǎn)皮瓣時出現(xiàn)蒂部扭轉(zhuǎn)或因隧道壓迫，容易影響皮瓣血運進(jìn)而出現(xiàn)皮瓣壞死。游離TRAM皮瓣以腹壁下動靜脈為蒂，動脈血供來自于腹壁下動脈的穿支，靜脈回流至腹壁下靜脈。與前者比較，游離皮瓣與原來部位完全游離，在胸部通過顯微外科技術(shù)吻合腹壁下血管和胸部受區(qū)血管。受區(qū)血管可選擇胸闊內(nèi)動靜脈或者胸背動靜脈。在Ⅰ期（即刻）再造時，血管在乳腺癌手術(shù)腋窩解剖清掃時已能較好顯露，故常選擇胸背血管作為受區(qū)血管。而對于Ⅱ期（延期）再造時，再次解剖腋窩區(qū)組織難度較大，故常選擇胸廓內(nèi)動靜脈，且此受區(qū)血管對游離肌皮瓣的血管蒂長度要求較前者低。Moran等［15］研究證實，選擇胸背血管和胸廓內(nèi)動靜脈作為受區(qū)血管，在手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)和最終整形效果方面同樣安全有效，兩者無顯著性差異。相較前者，由于游離皮瓣重建所需腹直肌肌肉組織少，所以皮瓣供區(qū)部位術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快。Edsander-Nord等［16］的研究表明游離皮瓣的血供比帶蒂肌皮瓣更佳，缺血性并發(fā)癥少。帶蒂TRAM皮瓣需要移取整條肌肉，保留肌肉的TRAM及DIEP皮瓣（游離腹部皮瓣）則不需要，且潛在腹部并發(fā)癥更少［17-19］。然而由于顯微縫合技術(shù)的限制，目前臨床上得到更好推廣的乳房再造方法是采用帶蒂TRAM皮瓣［20］。

隨著居民生活水平的提高，人們追求生活質(zhì)量的同時，整形手術(shù)有了越來越多的社會需求。然而因為缺少不同術(shù)式間優(yōu)劣點的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，乳房重建術(shù)患者常常依賴外科醫(yī)生做出術(shù)式的選擇。多數(shù)患者和醫(yī)生喜歡自體重建而非異體，尤其是使用腹部皮瓣，自體重建后的乳房更自然［21］。許多外科醫(yī)生喜歡顯微外科腹部皮瓣，因為他們不需要切取整個橫向腹直肌的肌肉，在獲取DIEP皮瓣時甚至不需要切除任何肌肉，這樣能減少術(shù)后疼痛和改善腹部功能［9，22］。然而，另一部分外科醫(yī)生則喜歡TRAM皮瓣，因為其相對易取得，皮瓣獲得率高［23］。本研究的結(jié)果能夠利用患者反饋的信息幫助外科醫(yī)生和其他患者選擇更適合的手術(shù)方式。

本研究中，盡管只在乳房滿意度中達(dá)到差異有統(tǒng)計學(xué)意義，單側(cè)帶蒂腹直肌皮瓣重建組BREAST-Q得分均高于單側(cè)游離腹部皮瓣重建組。然而，分層統(tǒng)計后卻發(fā)現(xiàn)，≥3年兩術(shù)式組間各項評分卻沒有顯著差異，腹部游離皮瓣組的手術(shù)滿意度和腹部健康評分甚至高于腹直肌皮瓣組。在術(shù)后初期，單側(cè)帶蒂腹直肌皮瓣組的滿意度更高，隨著時間的推移，兩組的滿意度則趨向平衡，因此兩種術(shù)式均能達(dá)到滿意的手術(shù)結(jié)果?？赡苁且驗檫x擇帶蒂皮瓣的患者經(jīng)歷了即時乳房再造，并且不大接受放射治療，這樣乳房表面皮膚并無太大變化；而選擇腹部游離皮瓣的患者因經(jīng)歷延遲乳房重建和放射治療，導(dǎo)致乳房皮膚僵化和二次改變不太美觀；因此初始的乳房滿意度兩者差異較大。未來研究中可進(jìn)行更長時間的隨訪，進(jìn)一步了解選擇游離腹部皮瓣重建患者是否在長期的預(yù)后上有著比帶蒂腹直肌皮瓣重建患者更高的滿意度。

自2009年出版以來，BREAST-Q在多項研究中被用來測量乳腺癌切除乳房重建術(shù)后患者的滿意度。其中較為顯著的一項發(fā)現(xiàn)是接受自體重建術(shù)的患者較異體重建術(shù)滿意度更高，尤其在長期隨訪后差異更為顯著［24，25］。Hu等［1］發(fā)現(xiàn)TRAM重建術(shù)的患者較異體重建術(shù)能獲得更高的審美滿意度，差異在長期測量中尤為顯著。因自體重建術(shù)往往有更優(yōu)質(zhì)的手術(shù)效果，因此盡管本研究中帶蒂TRAM皮瓣和腹部游離皮瓣重建術(shù)后滿意度有差異，但最終兩組均表現(xiàn)出高滿意度和較好的重建結(jié)果。臨床工作中，外科醫(yī)生可以按需推薦患者以上兩種術(shù)式的任一種，幫助患者達(dá)到預(yù)期的手術(shù)目的。

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▲通訊作者

［中圖分類號］R737.9

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1673-9701（2016）19-0013-04

收稿日期：（2016-02-29）

［基金項目］浙江省自然科學(xué)基金項目（LY12H16030）

Comparative study on satisfaction of unipedicled transverse rectus abdominis myocutaneous flap and abdominal free flap in unilateral breast reconstruction

DING Yuqin1DING Kaijing2YANG Hongjian1
1.Department of Breast Surgery，Zhejiang Tumor Hospital，Hangzhou310000，China；2.Department of Psychiatry，Hangzhou Seventh People's Hospital，Hangzhou310000，China

［Abstract］Objective To compare the satisfaction of patients after unilateral breast reconstruction by unipedicled transverse rectus abdominis myocutaneous（TRAM）flap and abdominal free flap.Methods General material and clinical data of patients who were given unilateral breast reconstruction by unipedicled TRAM flap or abdominal free flap with completed BREAST-Q from September 2011 to October 2015 were selected.BREAST-Q was used to evaluate the satisfaction of patients towards breast reconstruction，operation，and health condition of breast and abdomen.Results The satisfaction of patients towards breast reconstruction was significantly higher in patients who were given unipedicled TRAM flap than in patients with abdominal free flap（P=0.02）.The satisfaction scores in three years after operation showed similar tendency.However，after more than 3 years of operation，there was no significant difference between two groups（P＞0.05）.Conclusion The initial satisfaction of patients towards breast reconstruction is higher in patients who were given unipedicled TRAM flap than in patients with abdominal free flap，but the long-term satisfaction of patients shows no difference.

［Key words］Breast reconstruction；Satisfaction of patients；Myocutaneous flap；Free flap