滿(mǎn)斯亮　李宏超　顏淑敏　黃彥弘　劉亞軍　宋慧北京積水潭醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，北京100035

誤診為脊柱關(guān)節(jié)炎的急性淋巴細(xì)胞白血病7例臨床分析△

滿(mǎn)斯亮李宏超顏淑敏黃彥弘劉亞軍宋慧#
北京積水潭醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，北京100035

目的探討急性淋巴細(xì)胞白血病誤診為脊柱關(guān)節(jié)炎的原因，以提高對(duì)其的認(rèn)識(shí)，利于早期診斷。方法回顧性分析曾被誤診為脊柱關(guān)節(jié)炎（SPA）后經(jīng)骨髓檢查確診急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）患者7例，分析其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果。結(jié)果7例患者中5例伴下腰背疼痛，5例伴有發(fā)熱，3例少關(guān)節(jié)炎型，4例多關(guān)節(jié)炎型，3例有淺表淋巴結(jié)腫大，2例輕度貧血，6例血沉增快，7例均C反應(yīng)蛋白升高；影像學(xué)檢查3例有骶髂關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，1例有雙側(cè)股骨頭缺血壞死，1例有髖關(guān)節(jié)炎，1例膝關(guān)節(jié)X線(xiàn)可見(jiàn)長(zhǎng)骨干骺端透光帶，3例行全身骨掃描檢查。結(jié)論遇有發(fā)熱、骨痛、NSAID治療無(wú)效的骨關(guān)節(jié)癥狀患者，即使外周血細(xì)胞正常也應(yīng)進(jìn)行骨髓檢查，及時(shí)確診ALL，其中全身骨掃描檢查有較強(qiáng)的提示作用。

急性淋巴細(xì)胞白血??；脊柱關(guān)節(jié)炎；誤診；實(shí)驗(yàn)室檢查；影像學(xué)檢查

Keywoorrddss::acute lymphatic leukemia;spondyloarthritis;misdiagnosis;laboratory tests;imaging examination

Oncol prog,2016,14(1)

急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphatic leukemia，ALL）是較常見(jiàn)的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，常合并有骨、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，發(fā)病早期癥狀多不典型，如遇以骨關(guān)節(jié)癥狀起病且外周血血常規(guī)大致正常的患者極易誤診為風(fēng)濕病。本文對(duì)7例癥狀極似脊柱關(guān)節(jié)炎（spondyloarthritis，SPA）的急性淋巴細(xì)胞白血病患者進(jìn)行回顧性分析，以及早正確診斷該類(lèi)患者。

1　對(duì)象與方法

選取2008—2015年在北京積水潭醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院的曾誤診為脊柱關(guān)節(jié)炎，后經(jīng)骨髓穿刺檢查確診急性淋巴細(xì)胞白血病的7例患者。收集7例患者的臨床資料、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果，分析臨床發(fā)病特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)特點(diǎn)。

2　結(jié)果

2.1臨床資料

7例患者中男性6例，女性1例，年齡16～43歲，平均年齡（25.0±10.1）歲，其中青少年3例（年齡＜18歲），成人4例；病程2～24個(gè)月，平均病程（8.6±8.0）月。7例患者入院前均被診斷為脊柱關(guān)節(jié)炎，且有4例患者已經(jīng)接受脊柱關(guān)節(jié)炎慢作用控制病情藥物（柳氮磺吡啶或甲氨蝶呤）治療，2例患者曾接受關(guān)節(jié)腔穿刺局部激素注射治療，癥狀均一度好轉(zhuǎn)，但骨關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性加重，入院后經(jīng)骨髓穿刺均確診為急性淋巴細(xì)胞白血病。5例（71.4%）伴有下腰背疼痛，5例（71.4%）病程中伴有發(fā)熱。受累關(guān)節(jié)多以下肢大關(guān)節(jié)（髖、膝）為主，3例（42.9%）為少關(guān)節(jié)炎型（≤3個(gè)關(guān)節(jié)），4例（57.1%）為多關(guān)節(jié)炎型（≥4個(gè)關(guān)節(jié)）。3例（42.9%）查體或超聲檢查可見(jiàn)淺表淋巴結(jié)腫大。具體臨床資料見(jiàn)表1。

表1　7例誤診為脊柱關(guān)節(jié)炎的ALL患者的臨床表現(xiàn)

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查

7例患者外周血血常規(guī)顯示2例（28.6%）有輕度貧血，其余5例（71.4%）血紅蛋白正常，外周血白細(xì)胞均在正常范圍內(nèi)，2例（28.6%）患者外周血中性粒細(xì)胞比值稍低，1例（14.3%）外周血淋巴細(xì)胞比值增高，但均未出現(xiàn)中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值倒置，7例（100%）患者血小板均在正常范圍內(nèi)，外周血均未見(jiàn)幼稚細(xì)胞，6例（85.7%）患者血沉增快，7例（100%）患者均C反應(yīng)蛋白明顯升高，HLA-B27均為陰性。（表2）

表2　7例誤診為脊柱關(guān)節(jié)炎的ALL患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.3關(guān)節(jié)液檢查

病程中2例患者（病例4、6）曾行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液及局部注射激素治療，治療后關(guān)節(jié)癥狀一度有減輕，1～2周后癥狀反復(fù)。病例6入院后行膝關(guān)節(jié)穿刺，完善關(guān)節(jié)液檢查，穿刺液呈淡黃色，性狀黏稠，略渾濁；抗酸染色鏡檢未見(jiàn)抗酸桿菌；穿刺液白細(xì)胞計(jì)數(shù)6560/mm3，白細(xì)胞單核8%，白細(xì)胞多核92%，黎氏蛋白定性陽(yáng)性，葡萄糖72 mg/dl，蛋白質(zhì)3163 mg/dl，氯化物655 mg/dl。關(guān)節(jié)液圖片見(jiàn)到革蘭陽(yáng)性球菌，未見(jiàn)真菌，未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，關(guān)節(jié)液培養(yǎng)（－）。穿刺液符合炎性關(guān)節(jié)液特點(diǎn)。

2.4影像學(xué)檢查

2.4.1CT和MRI檢查7例患者于我院或外院均行骶髂關(guān)節(jié)CT/MRI檢查，其中3例（42.9%）（病例1、3、5）影像學(xué)有骶髂關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，詳見(jiàn)圖1。1例（14.3%）有雙側(cè)股骨頭缺血壞死表現(xiàn)，詳見(jiàn)圖2。1例（14.3%）有髖關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，詳見(jiàn)圖3。

圖1　骶髂關(guān)節(jié)CT/MRI影像（病例5）

圖2　雙髖關(guān)節(jié)增強(qiáng)MRI影像（病例5）

2.4.2X線(xiàn)檢查7例患者受累關(guān)節(jié)包括肩、肘、膝、髖及足跟位置，X線(xiàn)檢查均未見(jiàn)明顯骨侵蝕破壞、骨質(zhì)疏松、骨膜反應(yīng)等表現(xiàn)，報(bào)告均提示骨關(guān)節(jié)大致正常。但回顧性分析以上患者的X線(xiàn)片，1例（14.3%）膝關(guān)節(jié)X線(xiàn)可見(jiàn)長(zhǎng)骨干骺端透光帶，于ALL診斷亦有提示作用，詳見(jiàn)圖4。

2.4.3關(guān)節(jié)超聲檢查2例（病例5、6）患者行受累關(guān)節(jié)超聲檢查。病例5左肩關(guān)節(jié)超聲提示緊貼肩關(guān)節(jié)前方，部分包裹肱二頭肌長(zhǎng)頭腱可見(jiàn)低回聲區(qū)，范圍約5.1 cm×1.9 cm×1.2 cm，考慮積液、滑膜炎。病例6雙膝關(guān)節(jié)超聲檢查提示雙膝關(guān)節(jié)髕上囊可見(jiàn)低回聲區(qū)，與關(guān)節(jié)腔貫通，未見(jiàn)腘窩囊腫，考慮關(guān)節(jié)腔積液。同時(shí)行受累關(guān)節(jié)X線(xiàn)檢查未見(jiàn)異常。

圖3　雙髖關(guān)節(jié)CT影像（病例3）

圖4　雙膝關(guān)節(jié)正位X線(xiàn)片（病例4 ）

2.4.4全身骨掃描檢查3例（病例4、5、7）患者行全身骨掃描檢查，均提示全身骨骼多發(fā)放射性分布不均勻異常濃集，累及脊柱及骶髂關(guān)節(jié)，全身骨骼多發(fā)顯像異常，考慮為骨髓受累表現(xiàn)，詳見(jiàn)圖5。

圖5　999m Tc-MDP全身骨掃描影像

3　討論

早期ALL的骨、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛呈現(xiàn)多種多樣，發(fā)生部位與性質(zhì)多不固定，因其缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，早期與風(fēng)濕病表現(xiàn)十分相似。近年隨著醫(yī)生和患者對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)不斷加深，很多以骨關(guān)節(jié)癥狀起病的疾病很容易被患者先入為主地認(rèn)為是風(fēng)濕病，并首先到風(fēng)濕科和骨科就診治療，尤其是青少年男性患者。

文獻(xiàn)報(bào)道，20%～60%的兒童ALL有肌肉骨骼癥狀，約1/4的兒童ALL是以肌肉骨骼癥狀為首發(fā)癥狀，而成人ALL以關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀的相對(duì)較少。Gur等[1]報(bào)道的139例成人ALL中僅有8例是以關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀。白血病關(guān)節(jié)炎（leukemic arthritis，LA）的主要臨床表現(xiàn)是短暫的或游走的非對(duì)稱(chēng)性少關(guān)節(jié)炎，主要累及下肢大關(guān)節(jié)，最常見(jiàn)的受累關(guān)節(jié)是膝關(guān)節(jié)，其次是踝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)，但也可累及手和足部小關(guān)節(jié)，白血病關(guān)節(jié)炎起病可以是突然的，也可以是隱匿的[2]。可見(jiàn)LAL癥狀和脊柱關(guān)節(jié)炎癥狀有相似之處。本文7例患者中3例為少關(guān)節(jié)炎型（≤3個(gè)關(guān)節(jié)），4例為多關(guān)節(jié)炎型（≥4個(gè)關(guān)節(jié)）。6例累及膝關(guān)節(jié)，5例累及髖關(guān)節(jié)，2例累及肩關(guān)節(jié)，1例累及肘關(guān)節(jié)，5例伴有下腰背疼痛，1例伴有足跟痛，其中3例患者影像學(xué)證實(shí)有骶髂關(guān)節(jié)受累。唐新意等[3]報(bào)道誤診的227例白血病中57.8%為急性淋巴細(xì)胞性白血病，合并關(guān)節(jié)痛者有57.4%被誤診為風(fēng)濕性疾病。2010年國(guó)外Moghadam等[4]首次報(bào)道伴有骶髂關(guān)節(jié)炎的LA 1例，國(guó)內(nèi)也有少量報(bào)道，謝長(zhǎng)好等[5]報(bào)道的8例白血病關(guān)節(jié)炎中3例累及骶髂關(guān)節(jié)。本文中3例影像學(xué)存在骶髂關(guān)節(jié)炎。ALL也可以出現(xiàn)股骨頭壞死，Riccio等[6]報(bào)道了在328例兒童ALL患者中，4例影像學(xué)確認(rèn)伴有股骨頭壞死。本文中1例經(jīng)核磁檢查確認(rèn)伴有雙側(cè)股骨頭壞死表現(xiàn)。

ALL的X線(xiàn)表現(xiàn)亦有跡可循，普遍性骨質(zhì)疏松、干骺端透光帶、灶性骨質(zhì)破壞、層狀骨膜反應(yīng)等。普遍性骨質(zhì)疏松是白血病細(xì)胞在髓內(nèi)不斷增生，使骨髓腔壓力增高，使骨內(nèi)膜受損以及蛋白、礦物質(zhì)的代謝障礙所致，出現(xiàn)率較高，但無(wú)特異性。干骺端“白血病帶”是白血病常見(jiàn)的早期影像學(xué)征象，它可能是白血病細(xì)胞增生、壓迫侵蝕局部骨小梁所致，患者年齡越小表現(xiàn)越明顯。透亮帶一般在關(guān)節(jié)疼痛一個(gè)月后即可出現(xiàn)，也可能隨著骨破壞和修復(fù)再度消失，而遺留有硬化線(xiàn)條。骨破壞是白血病細(xì)胞直接侵犯骨結(jié)構(gòu)最明顯的特點(diǎn)，以骨干-干骺端為多見(jiàn)，呈斑點(diǎn)狀、篩孔狀甚至蟲(chóng)蝕狀或居灶性骨病變，并可有骨膜反應(yīng)，這可能與白血病細(xì)胞向骨膜下浸潤(rùn)和骨膜下出血刺激有關(guān)。但在早期特征性的骨破壞很難發(fā)生，而成年發(fā)病的ALL患者干骺端透亮帶也不易出現(xiàn)，這也成為早期影像學(xué)診斷的難點(diǎn)之一。Tafaghodi等[7]回顧性地對(duì)56例有骨骼肌肉系統(tǒng)受累的ALL和118例幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（juvenile idiopathic arthri-tis，JIA）患者的關(guān)節(jié)X線(xiàn)對(duì)比分析顯示，關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹和局部骨質(zhì)疏松更多地出現(xiàn)在JIA患者中，干骺端透亮帶最具特征性出現(xiàn)在7.1%的ALL患者中，JIA中未發(fā)現(xiàn)，骨膜反應(yīng)和粗糙的骨小梁更多地出現(xiàn)在ALL患者中。

分析以上7例患者周折誤診的原因，不僅是以骨關(guān)節(jié)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，且外周血血常規(guī)檢查除2例有輕度貧血外均大致正常，1例外周血淋巴細(xì)胞比例略高于正常但未出現(xiàn)中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值倒置，這使我們放松了對(duì)白血病的警覺(jué)。此外，7例患者外周血均未見(jiàn)到幼稚細(xì)胞，分析原因可能是儀器檢查大規(guī)模替代人工顯微鏡檢查。對(duì)于診斷有疑問(wèn)的患者，應(yīng)重視血涂片檢查。血涂片細(xì)胞分類(lèi)至關(guān)重要，是觀察血液病的一個(gè)重要窗口，可最快捷最及時(shí)地捕捉和識(shí)別異常細(xì)胞，根據(jù)形態(tài)學(xué)特征作出初步的診斷。另外值得注意的是本文的7例患者HLA-B27檢查均為陰性，雖然HLAB27不是脊柱關(guān)節(jié)炎診斷的主要條件，但作為重要的遺傳學(xué)依據(jù)亦應(yīng)引起重視，不能僅因下肢關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)和影像學(xué)存在骶髂關(guān)節(jié)炎就傾向于脊柱關(guān)節(jié)炎診斷，HLA-B27陰性的患者更應(yīng)注重關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如發(fā)熱、肢體疼痛、淋巴結(jié)腫大等綜合分析。

作為風(fēng)濕科醫(yī)生，從以上病例思考：①如有不典型脊柱關(guān)節(jié)炎癥狀，如病程短伴有劇烈的疼痛、發(fā)熱、骨痛、NSAID治療無(wú)效，應(yīng)提高警惕，推敲病史；②骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查亦不是脊柱關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)，感染、腫瘤均有累及骶髂關(guān)節(jié)可能；③如有可疑臨床表現(xiàn)，即使外周血細(xì)胞正常也需及時(shí)進(jìn)行骨髓檢查或與檢驗(yàn)人員聯(lián)系注重外周血涂片；④重視HLA-B27檢查的提示性；⑤當(dāng)診斷有疑惑時(shí)，全身骨掃描ECT檢查可有較強(qiáng)的提示作用，可提示臨床表現(xiàn)以外的病變位置，對(duì)代謝性骨病、感染性骨關(guān)節(jié)疾病及腫瘤性骨病、髓內(nèi)受累的血液系統(tǒng)疾病均有一定的提示作用。

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Clinical analysis of seven cases of acute lymphatic leukemia misdiagnosed as spondyloarthritis

MAN Si-liang LI Hong-chao YAN Shu-min HUANG Yan-hong LIU Ya-jun SONG Hui#
Department ofRheumatology,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing 100035,China

ObjectiveTo explore the cause of misdiagnosis of acute lymphatic leukemia(ALL)as spondyloarthritis (SPA),and to improve the knowledge for early diagnosis.Meetthhoodd7 cases of ALL which were previously misdiagnosed as SPA and then confirmed as ALL with bone marrow test in our hospital were analyzedRetrospectively.The clinical manifestations,laboratory tests,and imaging data were investigated.RessuullttssAmong the 7 cases,5 patients had low back pain,5 had fever,3 cases were with pauciarticular arthritis and 4 were with multi-joint arthritis,3 patients had superficial lymphadenopathy,2 patients were with anemia,6 patients had abnormal erythrocyte sedimentationRate and all 7 cases had elevated C-reaction protein;As for imagingResults,3 patients were observed with sacroiliitis,1 had bilateral avascular necrosis of femoral head and 1 showed hip osteoarthritis,whileRadiolucent metaphyseal bands were seen in 1 with knee joint X-rays,and there were 3 cases had underwent whole body bone scan.ConcluussiioonnPatient with fever,arthralgia or arthritis who had poorResponse to standard management of NSAIDs,should also be administered with bone marrow tests even with normal hematology to exclude ALL,and the whole body bone scan is powerfully indicative.

R733.7

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.01.18

北京市科技計(jì)劃“首都臨床特色應(yīng)用研究”課題（Z131107002213162）

（corresponding author），郵箱：jst_fsmy@126.com

2015-07-25）