徐瑞燚　方理剛

100730 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科

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·疑難病例分析·

第48例：臨床表現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、反復(fù)胸痛

徐瑞燚方理剛

100730 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科

胸痛；高血壓；心肌梗死；多動(dòng)脈炎，結(jié)節(jié)性

患者，女性，26歲，因“發(fā)熱、皮疹9個(gè)月余，反復(fù)胸悶、胸痛3個(gè)月余”于2016年4月12日入我院?；颊哂?個(gè)月余前接種狂犬病疫苗后當(dāng)晚出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫40℃，伴寒戰(zhàn)、乏力，并逐漸出現(xiàn)全身彌漫充血性斑丘疹，有瘙癢，伴雙眼結(jié)膜充血、肌肉酸痛、四肢腫脹，無(wú)胸痛、胸悶和喘憋。多次就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)：白細(xì)胞10.39～25.65×109/L，中性粒細(xì)胞9.34～23.18×109/L，血紅蛋白138～116 g/L，血小板225～244×109/L；血生化：白蛋白24 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶86.1 U/L，余陰性；C反應(yīng)蛋白37.50～237.66 mg/L，血沉102 mm/第1小時(shí)；免疫指標(biāo)、抗鏈O及血培養(yǎng)均陰性；腹部超聲：脾臟輕度增大；淋巴結(jié)超聲：雙側(cè)腋下、腹股溝淋巴結(jié)腫大，最大2.3 cm×0.9 cm；胸腹部CT：腹腔、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大，輕度脾大，雙側(cè)少量胸腔積液，雙胸膜局部結(jié)節(jié)增厚；超聲心動(dòng)圖：房室大小及室壁運(yùn)動(dòng)正常，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)62%，左冠狀動(dòng)脈4.7 mm，右冠狀動(dòng)脈5.7 mm。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予甲基強(qiáng)的松龍40 mg/d共4 d，患者皮疹、四肢腫脹逐漸減輕，但仍發(fā)熱，予阿昔洛韋、比阿培南抗感染效果不佳，考慮“川崎病可能”，遂于發(fā)病25 d后開(kāi)始加用靜脈用丙種球蛋白(IVIG)共6 d，皮疹逐漸消退，手足出現(xiàn)脫皮，但仍發(fā)熱?；颊?個(gè)月前就診我院門(mén)診，查血常規(guī)：白細(xì)胞12.08×109/L，中性粒細(xì)胞9.62×109/L，血紅蛋白77 g/L，血小板600×109/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶41 U/L，白蛋白27 g/L，肌酐 50 μmol/L，免疫球蛋白G 32.10 g/L，補(bǔ)體C3 1.526 g/L，C4 0.133 g/L，鐵蛋白318 ng/ml；降鈣素原0.5～2 ng/ml，血沉>140 mm/h，高敏C反應(yīng)蛋白(CRP)99.73 mg/L；免疫指標(biāo)及狼瘡抗凝物、EB病毒-DNA、EB病毒-免疫球蛋白、肥達(dá)及外斐試驗(yàn)均陰性；腹部超聲：肝回聲增強(qiáng)、增粗，脾大；頭部+軀干PET/CT：心包增厚，未見(jiàn)代謝增高，全身骨髓代謝輕度增高，脾臟增大?？紤]“成人Still病可能”，予潑尼松40 mg/d及甲氨蝶呤治療，體溫正常。6個(gè)月前復(fù)查血沉29 mm/第1小時(shí)，CRP 9.81 mg/L，潑尼松逐漸減量，因胃腸道癥狀將甲氨蝶呤改用硫唑嘌呤，患者未再出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹等不適?；颊?個(gè)月余前受涼后逐漸出現(xiàn)胸悶、氣喘，伴咳嗽、少量咯血，有胸部緊縮感，數(shù)分鐘可緩解，夜間無(wú)法平臥，活動(dòng)耐量下降，僅可耐受平地行走10～20 m。無(wú)雙下肢水腫，外院住院測(cè)血壓190/130 mmHg，脈搏100次/min，凝血(-)；肝腎功能：肌酐83.9 μmol/L，余正常。肌酸激酶同工酶(CK-MB)11.84 ng/ml，肌鈣蛋白T最高0.876 ng/ml，腦鈉肽前體(NT-proBNP)最高30 952 pg/ml；超聲心動(dòng)圖：左心房35 mm，左心室52 mm，LVEF 48%，室壁動(dòng)度稍弱，二尖瓣中度反流，微量心包積液；胸部CT：雙肺多發(fā)斑片狀、結(jié)節(jié)狀密度增高影，雙側(cè)胸腔積液伴肺膨脹不全；考慮“肺部感染、心功能不全”，予抗感染和抗心力衰竭等治療后，胸悶、咳嗽較前好轉(zhuǎn)出院，此后規(guī)律纈沙坦、美托洛爾治療，同時(shí)繼續(xù)潑尼松規(guī)律減量，自行停用硫唑嘌呤?；颊?個(gè)月余前出現(xiàn)間斷兩次胸骨后悶痛，向肩部放射，1次數(shù)分鐘可緩解，第2次持續(xù)數(shù)小時(shí)未完全緩解；外院心電圖示竇性心律，心率77次/min，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)q波，Ⅰ、aVL、V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05 mV；血肌酐114～150 μmol/L；兩次均有心肌酶升高，肌鈣蛋白I最高2.1 ng/ml，CK-MB 29.64 ng/ml，NT-proBNP 2 903 pg/ml；血沉9 mm/第1小時(shí)?？紤]“急性冠狀動(dòng)脈綜合征”，建議冠狀動(dòng)脈造影，加用阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀、低分子肝素抗凝等治療，癥狀好轉(zhuǎn)自行停藥后轉(zhuǎn)入我院?；颊呒韧w健，否認(rèn)避孕藥服用史，否認(rèn)高血壓、糖尿病及血脂異常等病史，不嗜煙酒，為在校學(xué)生，家族史無(wú)特殊。入院查體：一般情況好，血壓153/90 mmHg，淺表淋巴結(jié)(-)，心律齊，心率66 次/min，未聞及明確心雜音，雙肺呼吸音清，腹軟，無(wú)壓痛，肝肋下2 cm，脾肋下未及。未聞及血管雜音，雙下肢不腫。

分析本例特點(diǎn)：(1)患者既往體健，接種疫苗后出現(xiàn)發(fā)熱，皮疹，結(jié)膜充血，多發(fā)淋巴結(jié)腫大；(2)多次血常規(guī)提示白細(xì)胞和血小板升高，伴貧血，血沉和CRP顯著升高，補(bǔ)體不低，反復(fù)查細(xì)菌、病毒等病因?qū)W檢查均陰性，免疫指標(biāo)無(wú)明顯異常；(3)抗感染治療無(wú)效，給予激素和免疫抑制劑治療后發(fā)熱、皮疹等緩解，藥物減量過(guò)程中出現(xiàn)胸悶和胸痛，同時(shí)血壓升高；(4)心電圖T波及心肌酶有動(dòng)態(tài)演變，超聲心動(dòng)圖提示LVEF降低?；颊唠m然為一年輕女性，無(wú)傳統(tǒng)冠心病危險(xiǎn)因素，但近期出現(xiàn)胸痛，心電圖提示T波倒置，心肌酶譜呈動(dòng)態(tài)演變，符合急性非ST段抬高型心肌梗死診斷。對(duì)于此類(lèi)年輕患者的心肌缺血原因的診斷需要考慮下列疾?。?1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病：常見(jiàn)于老年人，如果是年輕冠心病患者，通常存在多種危險(xiǎn)因素，包括吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖、早發(fā)冠心病家族史等。本例患者不存在這些危險(xiǎn)因素且為年輕女性，不支持冠心?。?2)反常栓塞：是較年輕患者一種罕見(jiàn)的引起心肌梗死的病因之一，超聲心動(dòng)圖可以發(fā)現(xiàn)典型的卵圓孔未閉表現(xiàn)；(3)藥物因素：口服避孕藥、可卡因及大麻等藥物濫用也可引起年輕患者急性心肌梗死，本患者無(wú)以上藥物服用史；(4)高凝傾向：某些先天性因素如凝血因子Ⅴ Leiden突變、活化的蛋白C抵抗等疾病，抗磷脂抗體綜合征也可引起年輕患者的冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成或栓塞，但通常血栓形成為全身性，不會(huì)僅局限于冠狀動(dòng)脈，本例患者抗磷脂抗體正常，必要時(shí)可行其他相關(guān)檢查以排除；(5)自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層：是急性心肌梗死的一個(gè)罕見(jiàn)病因，在年輕患者和女性中更常見(jiàn)。女性發(fā)生自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)在圍產(chǎn)期可能會(huì)增加。部分自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層與肌纖維發(fā)育不良有關(guān)；(6)川崎?。菏莾和谧畛Ｒ?jiàn)的血管炎之一。通常表現(xiàn)為5歲以下兒童的急性發(fā)熱性疾病，文獻(xiàn)中報(bào)道的成人經(jīng)典川崎病病例不足100例。川崎病最重要的并發(fā)癥是冠狀動(dòng)脈血管炎，常表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈瘤形成或冠狀動(dòng)脈狹窄，部分可出現(xiàn)急性心肌梗死或心臟性猝死。對(duì)于已知有川崎病的患者，要進(jìn)行隨訪以鑒定是否發(fā)生冠狀動(dòng)脈受累，而一部分既往沒(méi)有被診斷為川崎病的患者在出現(xiàn)心肌缺血的結(jié)果(包括心肌梗死、心力衰竭和心原性猝死)后才被診斷為川崎病。因此，對(duì)于心肌梗死的年輕患者，要了解是否存在兒童期川崎病的病史。本文患者在外院也曾疑診為川崎病，給予IVIG治療后仍有發(fā)熱，需要進(jìn)一步排除其他疾病后才能考慮此診斷；(7)免疫?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡等免疫病可以累及冠狀動(dòng)脈，可引起年輕女性出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死，本例患者為育齡期女性，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的高危人群，并且以發(fā)熱、皮疹起病，血沉、CRP升高，需警惕系統(tǒng)性紅斑狼瘡的可能，但是患者的補(bǔ)體不低及相關(guān)免疫指標(biāo)陰性不支持本?。?8)系統(tǒng)性血管炎：是一種復(fù)雜的疾病譜，病種不同，受累血管大小、類(lèi)型和部位不同。其中多發(fā)性大動(dòng)脈炎常見(jiàn)于年輕女性，可以主要累及主動(dòng)脈及其初級(jí)分支，也可累及冠狀動(dòng)脈。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎(polyarteritis nodosa，PAN)的高發(fā)人群是中老年男性，主要累及中等血管，極少部分病例可累及冠狀動(dòng)脈，可以合并心肌梗死。本例患者為一個(gè)沒(méi)有傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的年輕女性，出現(xiàn)心肌梗死，結(jié)合病史，需考慮血管炎的可能性，具體是何種血管炎，還需要進(jìn)一步完善檢查明確。對(duì)于有全身癥狀并有證據(jù)提示單個(gè)和(或)多個(gè)器官功能障礙的患者應(yīng)考慮存在血管炎可能。

進(jìn)一步完善實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞8.46×109/L，血紅蛋白135 g/L，血小板 220×109/L；尿常規(guī)及24 h尿蛋白正常；肝腎功能：肌酐105～133 μmol/L，尿素氮10.07 mmol/L，余正常；高敏CRP 3.84 mg/L，鐵蛋白78 ng/ml，血沉7 mm/第1小時(shí)；抗磷脂抗體、抗β2GP1、狼瘡抗凝物、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)、抗腎小球基底膜抗體均正常。心電圖示竇性心律，Ⅰ、aVL可見(jiàn)小q波，余未見(jiàn)明顯異常(圖1A)。動(dòng)脈超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、四肢動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈及腎動(dòng)脈均陰性；腎超聲提示雙腎結(jié)構(gòu)正常。超聲心動(dòng)圖：雙平面法LVEF 48%，左心室心尖部、后壁中下部運(yùn)動(dòng)減弱，心尖部變薄，左心室增大(55 mm)，輕度二尖瓣關(guān)閉不全，冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張(右冠狀動(dòng)脈8 mm，左冠狀動(dòng)脈7.5 mm)(圖2)。冠狀動(dòng)脈造影：三支病變，三支冠狀動(dòng)脈均呈串珠樣改變，前降支遠(yuǎn)段閉塞，冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲提示局部管腔均勻增厚(圖3)。腹部增強(qiáng)CT及血管CT造影：脾實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)片狀低強(qiáng)化區(qū)域，雙腎皮質(zhì)皺縮，局部變薄，強(qiáng)化減低，雙腎動(dòng)脈根部未見(jiàn)狹窄，雙腎動(dòng)脈主干正常，雙腎動(dòng)脈分支管腔纖細(xì)，顯影淺淡，提示雙腎動(dòng)脈分支狹窄，雙腎實(shí)質(zhì)缺血性改變，脾動(dòng)脈主干及分支狹窄，脾梗死及缺血性改變。冠狀動(dòng)脈造影：三支病變，三支冠狀動(dòng)脈均呈串珠樣改變，前降支遠(yuǎn)段閉塞，冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲提示局部管腔均勻增厚(圖4)。

圖1　患者無(wú)癥狀時(shí)(A)和胸痛發(fā)作時(shí)(B)心電圖的動(dòng)態(tài)演變

圖2　超聲心動(dòng)圖提示左(A中箭頭所示)、右(B中箭頭所示)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張

圖3　冠狀動(dòng)脈造影提示冠狀動(dòng)脈呈串珠樣改變

圖4　腹部CT造影提示雙腎分支動(dòng)脈狹窄，雙腎實(shí)質(zhì)缺血性改變，脾動(dòng)脈主干及分支狹窄

分析本患者的冠狀動(dòng)脈造影提示三支冠狀動(dòng)脈均呈串珠樣改變，前降支遠(yuǎn)段閉塞，應(yīng)考慮急性心肌梗死可能由于擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成所致。冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張指心外膜下冠狀動(dòng)脈的局限性或彌漫性擴(kuò)張，超過(guò)鄰近正常節(jié)段的1.5倍，不同文獻(xiàn)定義有所不同，診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是冠狀動(dòng)脈造影，文獻(xiàn)報(bào)道的檢出率為1.2%～4.9%，臨床可以表現(xiàn)為由于冠狀動(dòng)脈痙攣、慢血流或血栓形成等原因?qū)е碌男募∪毖蛐募」Ｋ腊l(fā)生，目前尚無(wú)確切治療方法，其發(fā)病機(jī)制及預(yù)后不明。冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的病因分為先天性和獲得性兩大類(lèi)。先天性冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張通常同時(shí)合并其他先天性心臟病，包括主動(dòng)脈瓣二葉瓣畸形、主動(dòng)脈根部擴(kuò)張等先天性心臟病。獲得性冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張較先天性常見(jiàn)，其最常見(jiàn)的原因就是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，其次可見(jiàn)于結(jié)締組織疾病(硬皮病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)、系統(tǒng)性血管炎(PAN、大動(dòng)脈炎等)、川崎病、馬凡氏綜合征，各種感染及醫(yī)源性的血管成形術(shù)后等。本患者冠狀動(dòng)脈呈串珠樣改變及冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲的改變更符合血管炎改變。

治療經(jīng)過(guò)：因患者有冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，加用阿司匹林及華法林抗凝治療，華法林尚未達(dá)標(biāo)時(shí)患者突發(fā)血壓升高，血壓180/110 mmHg，心率80次/min，伴胸痛、頭痛、惡心、嘔吐、大汗、心悸，查心電圖：竇性心律，導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、aVL、V3～V6的T波倒置(圖1B)；監(jiān)測(cè)心肌酶：CK-MB 12.7→19.3→11.6 μg/L，肌鈣蛋白I 4.883→12.201→12.482→4.491 μg/L；考慮非ST段抬高型急性心肌梗死，加用低分子肝素及氯吡格雷，待華法林達(dá)標(biāo)后停用低分子肝素；控制血壓、心率，硝酸酯類(lèi)藥物擴(kuò)冠治療，患者胸痛逐漸緩解，血壓可控制在120～130/70～80 mmHg。免疫科會(huì)診建議激素重新加量至40 mg/d維持1個(gè)月后減量，并更換免疫抑制劑為環(huán)磷酰胺，患者未再出現(xiàn)胸痛等不適，活動(dòng)耐量正常。

分析綜合考慮患者存在發(fā)熱，皮疹，新發(fā)高血壓，腎功能異常，多臟器中等血管擴(kuò)張或狹窄伴相關(guān)器官缺血或梗死，符合PAN的診斷。PAN是一種系統(tǒng)性壞死性血管炎，通常累及中等大小的肌性動(dòng)脈，不伴腎小球腎炎或微動(dòng)脈、毛細(xì)血管或微靜脈的血管炎。與一些其他類(lèi)型的血管炎不同，PAN與ANCA無(wú)相關(guān)性。好發(fā)人群為中老年人，發(fā)病率隨年齡增加而升高，男女發(fā)病率之比為1.5∶1。大多數(shù)PAN病例是特發(fā)性的，發(fā)病機(jī)制不明確，炎癥造成血管壁增厚和血管內(nèi)膜增生可引起管腔狹窄，血流減少，受累血管容易形成血栓，從而導(dǎo)致組織缺血或梗死。炎癥還可使血管壁變薄，內(nèi)膜和外彈力層的破壞導(dǎo)致動(dòng)脈擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤形成。冠狀動(dòng)脈受累可引起冠狀動(dòng)脈血管閉塞或瘤樣擴(kuò)張，導(dǎo)致心肌梗死的病例非常少見(jiàn)(部分文獻(xiàn)報(bào)道為2%)。除動(dòng)脈變窄和血栓形成外，PAN患者常伴有全身癥狀(如疲勞、體重減輕、乏力、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等)和多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，可累及任何器官，腎臟是最常受累的器官，腎動(dòng)脈的分支或腎內(nèi)血管(如腎小葉內(nèi)動(dòng)脈或弓狀動(dòng)脈)受累，會(huì)引起腎缺血、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活和高血壓，常導(dǎo)致不同程度的腎功能不全，動(dòng)脈炎癥也可導(dǎo)致脾梗死，約10%的患者的冠狀動(dòng)脈血管受累。本病例中患者存在血肌酐升高，尿常規(guī)正常，曾考慮為藥物所致，但停用后肌酐改善不明顯。雖然超聲未見(jiàn)雙腎動(dòng)脈主干狹窄，雙腎結(jié)構(gòu)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，但進(jìn)一步行腎血管CT造影發(fā)現(xiàn)雙腎分支動(dòng)脈狹窄，腎實(shí)質(zhì)缺血性改變，提示在不能用常見(jiàn)原因解釋腎臟受累時(shí)，需進(jìn)一步考慮是否存在少見(jiàn)原因。此例患者存在血壓高，腎功能異常，多發(fā)中小動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、狹窄或閉塞，PAN可解釋疾病發(fā)展的全貌。

本例提示對(duì)于年輕心肌梗死患者，除冠心病外，還需考慮血管炎等可能，尤其是女性。對(duì)于有全身癥狀并有證據(jù)提示單個(gè)和(或)多個(gè)器官功能障礙的患者應(yīng)考慮存在血管炎可能。CT造影能發(fā)現(xiàn)常規(guī)超聲較難發(fā)現(xiàn)的腎小動(dòng)脈狹窄。

利益沖突：無(wú)

(本文編輯：譚瀟)

Case 48：fever，rash and recurrent chest pain

Xu Ruiyi，F(xiàn)ang Ligang

Department of Cardiology，Peking Union Medical College Hospital，Peking Union Medical College，Chinese Academy of Medical Science，Beijing 100730，China Corresponding author：Fang Ligang，Email：fanglgpumch@sina.com

Chest pain；Hypertension；Myocardial infarction；Polyarteritis Nodosa

方理剛，電子信箱：fanglgpumch@sina.com

10.3969j.issn.1007-5410.2016.04.011

2016- 08-01)