蘇冠麗　韓彩莉　籍文強　劉剛

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心電圖ST-T改變對冠心病的診斷價值

蘇冠麗韓彩莉籍文強劉剛

目的研究ST-T改變是否能提供超越其他測量指標的對冠心病的診斷價值。方法本研究選擇在我院心血管內(nèi)科住院，并行冠狀動脈造影的患者共385名。根據(jù)明尼蘇達編碼，統(tǒng)計入選患者心電圖ST-T改變情況，分析冠狀動脈造影與心電圖改變的關系，并對造影陽性患者進行病變程度分類統(tǒng)計，評估心電圖ST-T改變與冠心病嚴重程度的關系。結(jié)果在所有受試的385名患者中，冠脈造影陽性患者297例，心電圖有陽性改變的為177例；冠脈造影陰性患者88例，心電圖有陽性改變的為30例，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。在冠脈造影陽性的患者中，單支病變患者有97例，其中心電圖陽性48例，陰性49例；多支病變患者有200例，心電圖陽性129例，陰性71例，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論基于明尼蘇達編碼的心電圖ST-T改變標準判讀心電圖，ST-T改變對患者冠心病有診斷價值，在已明確診斷為冠心病的患者中，ST-T改變對冠狀動脈存在多支病變有診斷價值。

ST-T改變；冠心??；冠脈造影；明尼蘇達編碼

R540.41

A

2095-9354(2016)04-0233-07

冠心病是臨床常見的慢性心血管疾病，主要與冠狀動脈粥樣硬化相關，相對危險因素較多(如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙、高脂血癥等)，病情進展相對緩慢，但往往造成多種不良后果，威脅人類健康，影響生活質(zhì)量。近年來，冠心病的診斷方法層出不窮，但多為有創(chuàng)檢查，且費用相對較高；針對我國民情，有相當部分的人群不愿或者無力承擔檢查費用，從而延誤了早期診斷及治療；心電圖檢測操作簡便，而且無創(chuàng)、廉價，為廣大人民群眾所接受。在過去數(shù)十年的研究中，大量數(shù)據(jù)證明，通過心電圖獲得的一些參數(shù)和信息對冠心病的診斷及預后有重要臨床意義。而通過簡單易行的手段早期對冠心病進行診斷和危險分層，從而制定合理的個人管理方案，對冠心病患者來說意義重大。由于心肌缺血性改變主要表現(xiàn)在ST段、T波的變化上，從而使ST-T的異常改變備受臨床醫(yī)師及患者的關注。在基于心電圖T波的心肌缺血檢測中，T波峰末間期(Tp-Te)目前還未被人們廣泛接受[1]，它的檢測效果尚有待進一步確認，時效性和準確性也需進一步確認。Tp-Te和T波電交替只是對心電圖的一種定性分析，對于患者是否存在心肌缺血只做大概區(qū)分，且其有效性尚需論證，目前T波的各種形態(tài)分類在心肌缺血中起著舉足輕重的作用[2]，但因其測量準確性受到質(zhì)疑，其檢測準確度有待進一步提高。對于ST-T的整體形態(tài)分析[3]目前研究比較少，其是否更容易檢測?是否具有較高的應用價值?這些問題還有待進一步探索。

本研究旨在通過對心電圖ST-T整體形態(tài)改變與冠心病診斷及冠心病病變程度的關系進行分析，提高冠心病早期診斷率，為冠心病早期診斷找到新的方向。

1　材料與方法

1.1對象

選擇2012年1月至2013年12月在我院心血管內(nèi)科治療，且行冠狀動脈造影術的患者，其中冠狀動脈造影結(jié)果：單支病變≥50%為病變患者，其中病變累及單支的為單支病變，病變累及≥2支者為多支病變；冠狀動脈造影結(jié)果無異?；騿沃Р∽冃∮?0%為陰性患者。排除明確診斷為急性心肌梗死患者和左室肥厚患者。

1.2儀器設備

美國貝克曼庫爾特全自動生化分析儀；日本ECG-9130P/K SPECIAL PAPER標準12導聯(lián)心電圖機；GE大型C型臂冠狀動脈血管造影機。

1.3操作者情況

心電圖數(shù)據(jù)測量由兩名互不知情、經(jīng)驗豐富的心功能室醫(yī)生進行。這兩名觀察者不知道患者的所有臨床和造影資料。

1.4資料采集

患者基本資料：① 體質(zhì)量指數(shù)>25 kg/m2；② 收縮壓>140 mmHg，舒張壓>90 mmHg，血壓測量以晨起靜息狀態(tài)血壓為準，長期服藥患者不需停藥，兩名不知情醫(yī)生每人單獨測量后取平均值；③ 甘油三酯>1.7 mmol/L，高密度脂蛋白<1.8 mmol/L；④ 空腹血糖>6.1 mmol/L，有糖尿病患者不停用降糖藥物；⑤ 吸煙史；⑥ 既往糖尿病及高血壓病史。

心臟異常定義：標準12導聯(lián)心電圖的走紙速度為25 mm/s，標準電壓為10 mm=1 mV。心電圖記錄和采樣時，患者取仰臥位，自由平靜呼吸，避免心電圖記錄時受自主神經(jīng)的明顯影響，正常心電圖見圖1。明尼蘇達代碼是基于計算機的心電圖診斷中使用的代碼[4-5]，有下列任何一種異常，便可以診斷為ST-T異常：① 輕度的ST-T異常表現(xiàn)為T波低平 (明尼蘇達代碼5～3或5～4)，或者負相或雙向T波，負相時限<1.0 mm (明尼蘇達代碼5～3)；② 較重的ST-T異常表現(xiàn)為負相或雙相T波且負相時限≥1.0 mm(明尼蘇達代碼5～1或5～2)，水平或下斜型≥0.5 mm(明尼蘇達代碼4～1或4～2)，或上斜型壓低≥1.0 mm(明尼蘇達代碼4～4)，典型的ST-T異常見圖2[6]。

左室肥厚及明確心肌梗死患者表現(xiàn)出來的ST-T異常被排除在外。

冠心病診斷標準：采用Jukins技術經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影，均于兩個以上正交投影體位觀察冠狀動脈及主要分支有無狹窄。冠狀動脈單支或多支管腔狹窄≥50%為陽性。

冠心病排除標準：冠狀動脈管腔無狹窄或狹窄<50%為陰性。

圖1　正常心電圖

A：T波低平，振幅小于波的1/20(明尼蘇達代碼5～3或5～4)；B：T波倒置 >1.0 mm伴輕度ST段壓低(明尼蘇達代碼5～1)；C：ST段壓低 >0.5 mm(明尼蘇達代碼4～2)

1.5統(tǒng)計學方法

2　結(jié)果

本研究包含了兩年內(nèi)在心內(nèi)科行冠狀動脈造影的385名患者，其中冠狀動脈造影陽性患者297例，平均年齡(59.84±9.7)歲；冠狀動脈造影陰性患者88例，平均年齡(55.16±9.67)歲，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。從表1可以看出：糖尿病與高血壓雖為冠心病危險因素，但在冠心病診斷中兩組患者差異無統(tǒng)計學意義，但計量資料收縮壓、舒張壓、血糖的結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表2顯示：在冠脈造影陽性患者中有177例出現(xiàn)了心電圖改變，120例患者心電圖正常，在冠脈造影陰性患者中，有30例出現(xiàn)心電圖改變，58例心電圖正常，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；在177例冠脈造影陽性患者中有59(33.3%)例糖尿病患者，126(71.1%)例高血壓患者，在冠脈造影陰性患者中，有13(10.8%)例糖尿病患者，63(52.2%)例高血壓患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。表3顯示：在297例冠脈造影陽性的患者中，有200例為多支病變患者，有97例為單支病變患者。200例多支病變患者中，有129例患者存在心電圖ST-T改變，71例心電圖正常；97例單支病變患者中，有48例存在心電圖異常，49例心電圖無異常表現(xiàn)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1　患者的基線資料

表2　冠心病患者的危險因素與心電圖ST-T改變相關性

續(xù)表

表3　冠脈病變程度與心電圖ST-T變化的關系

3　討論

隨著生活水平的提高，人們的生活方式和生活節(jié)奏也隨之發(fā)生變化，而且人類普遍生存年齡明顯增加，目前社會老齡化趨勢逐步顯現(xiàn)，冠心病的發(fā)病率逐年上升。心電圖已被證明是廣泛使用的價格低廉、無創(chuàng)的診斷心血管疾病的工具[7]。作為臨床醫(yī)生，應熟悉心電圖各種變化所提示的心臟變化，無論是對臨床的診斷，還是對預后的判斷，都有著極其重要的作用[8]。

正常心電圖ST段所表現(xiàn)的是電位狀態(tài)，當心臟出現(xiàn)缺血變化時心電圖會出現(xiàn)相應變化，損傷部位與出現(xiàn)變化的導聯(lián)及ST-T改變有關，表現(xiàn)為損傷性ST改變及缺血性T波變化。心電圖出現(xiàn)ST-T改變，在臨床上經(jīng)常提示已經(jīng)出現(xiàn)心肌缺血，是臨床診斷冠心病常用的指標，與冠心病相關性較好，且與缺血部位相關，主要依據(jù)如下：① 心內(nèi)膜下缺血表現(xiàn)為ST段出現(xiàn)水平或下垂的下降趨勢；② 心肌內(nèi)缺血提示T波倒置及對稱性T波。ST-T下降及其下降程度反映心肌缺血的水平[9]。持續(xù)性ST-T改變是指：長時間ST段降低、T波低平或倒置，ST-T改變無明顯動態(tài)變化[10]。一般來講，慢性心肌缺血會導致持續(xù)ST-T改變，所以一旦出現(xiàn)了心電圖連續(xù)的ST-T變化，又無法發(fā)現(xiàn)明確病因，這種ST-T改變就會被認為是冠心病的心電圖表現(xiàn)；但是，很多學者發(fā)現(xiàn)，其實慢性心肌供血不足的心電圖根本不存在[11]。導致ST-T改變的原因很多，并非只有冠心病，且單獨ST-T改變對冠心病的診斷力度相對不足，需要結(jié)合其他指標[12]；所以，心電圖ST-T改變對冠心病的診斷價值受到了一定程度的質(zhì)疑。并且它過于敏感，易受影響，例如：電軸偏差、基線飄移、電極的干擾，姿勢變換等情況都會對它產(chǎn)生影響[11]；有證據(jù)表明，腦卒中患者也會出現(xiàn)ST-T改變[13]。

近年來，人們對臨床工作者的要求不僅是對冠心病的診斷及治療，而且是能否在有限、簡單、無創(chuàng)的條件下進一步判斷冠狀動脈病變的嚴重程度，從而能夠在早期對病情做出更準確的評估，能夠更合理的優(yōu)化資源分配。

目前，對心電圖ST-T改變的分析主要集中在ST段及T波形態(tài)的單獨分析，研究方向主要是對冠心病患者預后的評估，對冠心病診斷方面的研究較少，而對心電圖ST-T整體形態(tài)的研究更少。心電圖ST段抬高或壓低提示心肌缺血，可以預測患者在長期和短期發(fā)生不良事件的風險[13]。T波代表心室復極表面上的心電圖期限。心電圖T波異常是非常常見的，經(jīng)常為潛在的心臟疾病提供非常有價值的信息，T波異常與患者30 d的心血管事件有較高相關性；在急診就診時有時便存在孤立的T波異常，甚至患者無冠心病病史，這對患者30 d心血管事件同樣有預測意義[14]；心電圖T波倒置與其他高風險臨床特點有關，但它不是非ST段抬高型急性冠脈綜合征的長期和短期死亡率的預測因子[15]。另有研究表明，新型T波復雜性描述，包括T波面積(T-loop area，TLA)、總QRS/T夾角余弦(total cosine R-to-T，TCRT)、T波形態(tài)學變異(T-wave morphology dispersion，TMD)和T波殘余(T-wave residuum，TWR)，提供了超越QT間期和PCA比例的額外的預后信息的各種原因和心血管死亡率的預測[2]。本研究以心電圖明尼蘇達編碼為基礎，為心電圖ST-T改變進行重新定義，分析對冠心病患者診斷的意義，結(jié)果顯示心電圖ST-T改變對冠心病及非冠心病患者診斷意義明確。在已明確冠心病診斷的患者中，心電圖ST-T改變對冠狀動脈病變嚴重程度同樣有重要意義。本研究對冠心病各個危險因素做了進一步研究，發(fā)現(xiàn)冠心病各個危險因素對患者冠狀動脈病變的嚴重程度均有一定影響，其中以年齡的影響程度較大，而心電圖出現(xiàn)ST-T整體形態(tài)改變對冠脈出現(xiàn)多支病變有一定臨床診斷價值。

心電圖ST-T改變對冠心病預后同樣有預測價值，尤其在aVR導聯(lián)的改變意義較大，研究表明心電圖在aVR導聯(lián)的ST-T振幅改變是心血管疾病死亡的獨立預測因子[16]。Rumana等[17]對日本10 546名患者進行24年的隨訪，最終發(fā)現(xiàn)ST-T異常伴或不伴心電圖左室高電壓構(gòu)成日本男性和女性心血管病死亡率的獨立預測因子。

此外，一些新的關于ST-T測量的指標，如R波波峰到T波波峰時限(from R-wave peak to T-wave maximum，R-Tm) 和R波波峰到T波結(jié)束時限(from R-wave peak to T-wave offset，R-Te)，已經(jīng)進入驗證階段，但能否對T波波峰及終點進行準確定位，目前存在爭議。這些新的指標是否能超越其他指標提供更有價值的診斷信息，還有待進一步證實。

4　研究的局限性

在心電圖缺血性ST-T檢測方法中，ST-T特征的準確定位是關鍵。缺血性ST-T改變通常發(fā)生在有一定運動負荷量時，此時心電圖變化雜亂無序。為了避免這一點，很多學者都采取運動后的靜息狀態(tài)進行ST-T分析，這樣就會不可避免地忽略一些瞬時缺血的情況，往往很多情況下缺血癥狀在運動后會隨之消失，所以運動心電圖的實時特征準確提取尤為關鍵。另外，其他因素也可以引起相似的ST段改變，如心率變化、體位變化、軸偏移、電極偏移等，若能對其明顯區(qū)分將有很好的臨床價值，然而最大困擾是如何排除心率引起的ST-T異常，因此有人提出了新的檢測計算方法，用小型精密儀器戴在身邊，進行實時監(jiān)測，并且在2009年，Dranca等[18]對心肌缺血進行了檢測，經(jīng)歐洲ST數(shù)據(jù)庫[19]驗證，其敏感性和正預測值達到 83.33%和77.31%，但此方法有待進一步改進。

本研究是在冠脈造影結(jié)果的基礎上進行的回顧性研究，病例數(shù)相對較少，且對ST-T改變的確定及測量存在一定的主觀因素，因臨床的病史采集、血壓測量等存在不統(tǒng)一性，在臨床應用中是否有如文中所示的明確意義，有待進一步探討。而且，本探討只在靜息心電圖下進行研究，而在運動試驗中無明確研究，ST-T改變在運動試驗中是否有更進一步的意義，還需進一步觀察。

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(本文編輯：李政萍)

Diagnostic value of ECG ST-T changes for coronary heart disease

Su Guan-li1, Han Cai-li1, Ji Wen-qiang1, Liu Gang2

(1. Emergency Department, 2. Heart Center, the First Hospital of Hebei Medical Hospital, Shijiazhuang Hebei 050031, China)

ObjectiveTo judge whether the diagnostic value of ST-T changes for coronary heart disease(CHD) is higher than other indices. MethodsA total of 385 patients were enrolled in our study, who had been admitted in the department of Cardiology in our hospital and underwent coronary arteringraphy(CAG). The ST-T changes of their ECGs were recorded statistically by Minnesota code, and the relationship between CAG results and ECG changes was analyzed. In addition, the patients with positive CAG results were classified according to the severity of CHD, and the relationship between ST-T changes of ECG and the severity of CHD was evaluated. ResultsIn all the 385 cases who had undergone CAG examination, there were 297 cases with positive results in whom 177 were observed positive ECG changes; there were 88 cases with negative results in whom 30 were observed positive ECG changes, and the difference was statistically significant(P<0.000 1). Among the patients with positive CAG results, 97 cases were diagnosed with single vessel disease including 48 case with positive ECG results and 49 with negative ECG results; Two hundred cases were diagnosed with multi-vessel coronary artery disease including 129 case with positive ECG results and 71 with negative ECG results, and the difference was statistically significant(P<0.05). ConclusionIf we analyze ECG with the standard of ST-T changes by Minnesota code, ST-T changes will be found clinically valuable in diagnosing CHD. Among the patients who were diagnosed with CHD, ST-T changes prove to have diagnostic value for the ones with multi-vessel coronary artery disease.

ST-T changes; coronary heart disease; coronary arteriongraphy; Minnesota code

河北省醫(yī)學科學科研課題資助項目(ZL20140141)；河北省科技計劃項目(16277707D； 13277720D)

050031 河北 石家莊，河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院急診科(蘇冠麗，韓彩莉，籍文強)，心臟中心(劉剛)

蘇冠麗，主治醫(yī)師，主要從事心血管病急危重癥的研究。

劉剛，E-mail：cardio2004@163.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.04.002

2016-07-16)