盧庭義　陳姣　田宏

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心率震蕩對陳舊性心肌梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測作用

盧庭義陳姣田宏

目的探討心率震蕩(heart rate turbulence，HRT)對陳舊性心肌梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測作用。方法將2014年3月至2015年6月在我院住院的127例陳舊性心肌梗死患者納入本研究。分別按N-末端腦鈉肽(NT-proBNP)值的范圍及HRT正常與否，將入選患者分為NT-proBNP<1 800 ng/L組和NT-proBNP≥1 800 ng/L組，以及HRT正常(TO<0且TS>2.5)組和HRT異常(TO≥0和/或TS≤2.5)組。入組一年后隨訪，統(tǒng)計在此期間主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)發(fā)生率，并比較HRT正常組和HRT異常組、HRT正常組和NT-proBNP<1 800 ng/L組、HRT異常組和NT-proBNP≥1 800 ng/L組MACE發(fā)生率的差異及相關(guān)性。結(jié)果HRT異常組的MACE發(fā)生率(猝死率除外)均顯著高于HRT正常組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。比較HRT正常組與NT-proBNP<1 800 ng/L組、HRT異常組與NT-proBNP≥1 800 ng/L組的MACE發(fā)生率(猝死率除外)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論HRT對陳舊性心肌梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后有一定的預(yù)測作用，與NT-proBNP的預(yù)測作用相比差異不明顯。

心率震蕩；N-末端腦鈉肽；陳舊性心肌梗死；遠(yuǎn)期預(yù)后

R542.22

A

2095-9354(2016)04-0278-04

心肌梗死嚴(yán)重危害人類健康，合理評估其預(yù)后有利于采取有針對性的臨床治療措施，以提高患者的生存質(zhì)量、延長生存期。因此，對心肌梗死患者進(jìn)行預(yù)后評估意義重大。N-末端腦鈉肽(NT-proBNP)為目前臨床上公認(rèn)的反映心肌梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后的重要指標(biāo)，但其檢測結(jié)果易受到心室壓力增大，心室壁受壓、牽拉等病理生理因素的影響。因此，臨床上迫切需要找到一種比NT-proBNP更穩(wěn)定、擾動因素更少的預(yù)測因子，以更準(zhǔn)確地評估心肌梗死患者的遠(yuǎn)期預(yù)后和更好地指導(dǎo)臨床診療。

“心率震蕩”(heart rate turbulence，HRT)的概念最早于1999年由Schmidt等[1]首次提出，目前已被多項研究[1-8]證實(shí)為預(yù)測急性心肌梗死患者死亡率的重要指標(biāo)。HRT主要以震蕩初始(turbulence onset, TO)和震蕩斜率(turbulence slope，TS)表示，其中，TO表示室性早搏后早期竇性心率的加速階段(通常最多持續(xù)2～4個竇性周期)，TS反映心率的后期減速階段。二者在評估心肌梗死患者預(yù)后時，不易受心功能、β-受體阻滯劑、室性早搏等因素的影響。

本研究擬檢測陳舊性心肌梗死患者的血清NT-proBNP值及其HRT的TO、TS值，并分析HRT與NT-proBNP在預(yù)測陳舊性心肌梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后方面是否具有相關(guān)性，進(jìn)而判斷TO、TS能否成為又一項值得在臨床推廣、對陳舊性心肌梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后有重要預(yù)測價值的指標(biāo)。

1　資料與方法

1.1病例選擇

收集2014年3月至2015年6月在我院住院的127例陳舊性心肌梗死患者(急性心肌梗死發(fā)生至少兩個月)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 患者在急性心肌梗死發(fā)生后服用阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體抑制劑(ARB)及他汀類藥物，接受規(guī)范的冠心病二級預(yù)防治療；② 在48 h內(nèi)先后測得同一患者的血清NT-proBNP值和HRT的TO、TS值；③ 從24 h動態(tài)心電圖來看，基礎(chǔ)心律為竇性，無心房顫動、房室阻滯、心臟起搏器植入，室性早搏次數(shù)≥2。

1.2研究方法

首先，應(yīng)用多功能免疫檢測儀(深圳瑞萊ReLIA-SSJ-2-6)，采用雙向側(cè)流免疫法測得血清NT-proBNP值；然后，使用動態(tài)心電記錄器(深圳博英BI9800)于48 h內(nèi)記錄患者24 h心電信息并輸入心電分析系統(tǒng)，經(jīng)人機(jī)對話，檢出符合條件的室性早搏并自動算出TO、TS值。

分別按NT-proBNP值的范圍及HRT正常與否，將入選患者分為NT-proBNP<1 800 ng/L組和NT-proBNP≥1 800 ng/L組，以及HRT正常(TO<0且TS>2.5)組和HRT異常(TO≥0和/或TS≤2.5)組。入組一年后隨訪，統(tǒng)計在此期間主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)(含急性左心衰竭、再發(fā)心絞痛、再發(fā)心肌梗死、新發(fā)腦卒中和猝死)的發(fā)生率，并運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)方法對各組的MACE發(fā)生率作相關(guān)性分析。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2　結(jié)果

在127例入選患者中，有NT-proBNP<1 800 ng/L者97例、NT-proBNP≥1 800 ng/L者30例；HRT正常者91例、HRT異常者36例。各組患者的基本資料見表1?？梢?，HRT正常組和HRT異常組患者的年齡、性別、梗死部位、治療方法、血壓、是否合并糖尿病及左室射血分?jǐn)?shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1　患者的基本資料

續(xù)表

2.1HRT正常組和HRT異常組MACE發(fā)生率比較

入組一年后隨訪，HRT異常組較HRT正常組的MACE發(fā)生率(猝死率除外)升高，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。由于無入選患者在此期間死亡，因此涉及猝死發(fā)生率的相關(guān)統(tǒng)計分析無法進(jìn)行。

表2　HRT正常組和HRT異常組MACE發(fā)生率比較　(%)

2.2HRT正常組和NT-proBNP<1 800 ng/L組MACE發(fā)生率比較

由表3可見，HRT正常組和NT-proBNP<1 800 ng/L組患者的MACE發(fā)生率(猝死率除外)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。由于無入選患者在此期間死亡，因此涉及猝死發(fā)生率的相關(guān)統(tǒng)計分析無法進(jìn)行。

表3　HRT正常組和NT-proBNP<1 800 ng/L組MACE發(fā)生率比較　(%)

2.3HRT異常組和NT-proBNP≥1 800 ng/L組MACE發(fā)生率比較

由表4可見，HRT異常組和NT-proBNP≥1 800 ng/L組患者的MACE發(fā)生率(猝死率除外)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。由于無入選患者在此期間死亡，因此涉及猝死發(fā)生率的相關(guān)統(tǒng)計分析無法進(jìn)行。

表4　HRT異常組和NT-proBNP≥1 800 ng/L組MACE發(fā)生率比較　(%)

3　討論

心率震蕩(HRT)是指室性早搏后出現(xiàn)的竇性心律先加速、后減速的現(xiàn)象，現(xiàn)已被臨床當(dāng)作檢測心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能變化的指標(biāo)。當(dāng)自主神經(jīng)對心臟活動的調(diào)節(jié)功能正常時，HRT現(xiàn)象明顯；而當(dāng)心功能惡化或在心血管病高危人群中，HRT現(xiàn)象減弱甚至消失。反映HRT的兩個主要參數(shù)為震蕩初始(TO)和震蕩斜率(TS)。具體來說，TO反映室性早搏后竇性心律是否存在加速現(xiàn)象，TO≥(<)0表示室性早搏后初始心率減(加)速；TS反映室性早搏后是否存在竇性心律減速現(xiàn)象，TS>(≤)2.5表示室性早搏后心率存在(不存在)減速現(xiàn)象。TO<0且TS>2.5，提示HRT正常，出現(xiàn)室性早搏后竇性心律先加速、后減速的現(xiàn)象；TO≥0和/或TS≤2.5，則提示HRT異常，上述現(xiàn)象減弱甚至消失。

關(guān)于HRT影響急性心肌梗死患者死亡率的機(jī)制，文獻(xiàn)[9]、[10]研究表明：心?；颊叩膲毫Ψ瓷涿舾行约白灾魃窠?jīng)張力調(diào)節(jié)功能減弱，迷走神經(jīng)的抗心律失常保護(hù)性機(jī)制遭到破壞，惡性心律失常及猝死的發(fā)生率相應(yīng)提高；而作為反映內(nèi)源性刺激反射性調(diào)節(jié)功能的HRT參數(shù)與室性心律失常密切相關(guān)，因此，HRT現(xiàn)象減弱得越明顯，室性心律失常及猝死的發(fā)生率就越高。

目前，尚未發(fā)現(xiàn)研究HRT與陳舊性心肌梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)性的報道。林靖宇等[11]就陳舊性心肌梗死患者的HRT與惡性心律失常的相關(guān)性進(jìn)行了探討，結(jié)果證實(shí)陳舊性心肌梗死患者的HRT現(xiàn)象較正常者有所減弱，且減弱程度與室速的發(fā)生有密切聯(lián)系，室速發(fā)生組的HRT現(xiàn)象減弱得更明顯。然而，該研究并未對入選病例進(jìn)行動態(tài)隨訪和預(yù)后評估。

為了探討HRT與陳舊性心肌梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系，我們將近年來普遍采用的、反映心肌梗死患者預(yù)后的主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率作為觀察指標(biāo)，對入選患者入組一年后進(jìn)行隨訪。研究結(jié)果顯示：在反映心肌梗死后患者生存質(zhì)量的MACE 4項指標(biāo)(急性左心衰竭、再發(fā)心絞痛、再發(fā)心肌梗死和新發(fā)腦卒中)方面，HRT異常組中上述MACE發(fā)生率均顯著高于HRT正常組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而比較兩組患者的各項基本資料(表1)發(fā)現(xiàn)，該差異并未受到表1中各項因素的影響，說明HRT異常組中上述4項MACE發(fā)生率的升高具有相對獨(dú)立性。再比較HRT正常組與NT-proBNP<1 800 ng/L組、HRT異常組與NT-proBNP≥1 800 ng/L組中上述4項MACE發(fā)生率，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，我們認(rèn)為HRT對陳舊性心肌梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后有一定的預(yù)測作用，與NT-proBNP的預(yù)測作用相比差異不明顯。

由于直至本研究結(jié)束仍無入選患者在隨訪期間死亡，故猝死率的相關(guān)分析研究無法進(jìn)行。猝死率是反映心肌梗死患者預(yù)后的重要指標(biāo)之一。如果各亞組猝死率的統(tǒng)計分析結(jié)果能支持我們有關(guān)HRT與陳舊性心肌梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后關(guān)系的假設(shè)，本研究結(jié)果將更具說服力。樣本量偏少、隨訪時間較短可能是本研究中猝死者例數(shù)為0的主要原因。而HRT異常究竟對陳舊性心肌梗死患者的遠(yuǎn)期猝死率有多大影響？與HRT正常的患者相比，兩組患者的猝死率比較，差異是否有無統(tǒng)計學(xué)意義？上述問題尚待我們進(jìn)一步深入研究。

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Predictive effect of heart rate turbulence on long-term prognosis of old myocardial infarction patients

Lu Ting-yi, Chen Jiao, Tian Hong

(Cardiovascular and Cerebral Function Examination Room, Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine, Chongqing 400021, China)

ObjectiveTo explore the predictive effect of heart rate turbulence(HRT) on long-term prognosis of old myocardial infarction(OMI) patients. MethodsA total of 127 OMI patients who had been admitted in our hospital from March 2014 to June 2015 were selected. According to the range of N-terminal pro-brain natriuretic peptide(NT-proBNP) value and HRT, they were classi-fied into NT-proBNP<1 800 ng/L group and NT-proBNP≥1 800 ng/L group, and HRT normal group(TO<0 and TS>2.5) and HRT abnormal group[TO≥0 and(or) TS≤2.5]. In the follow-up one year later, the incidences of major adverse cardiovascular events(MACE) were analyzed statistically; the difference and relativity of MACE incidences between HRT normal group and HRT abnormal group, HRT normal group and NT-proBNP<1 800 ng/L group, and HRT abnormal group and NT-proBNP≥1 800 ng/L group were separately compared. ResultsThe incidences of MACE(except for the rate of sudden death) in HRT abnormal group were all significantly higher than those in HRT normal group, with statistically significant differences. However, neither of the differences of MACE incidences(except for the rate of sudden death) between HRT normal group and NT-proBNP<1 800 ng/L group, and HRT abnormal group and NT-proBNP≥1 800 ng/L group was statistically significant. ConclusionHRT has some predictive effect on long-term prognosis of OMI patients. The difference of predictive effect between HRT and NT-proBNP is not obvious.

heart rate turbulence; N-terminal pro-brain natriuretic peptide; old myocardial infarction; long-term prognosis

重慶市中醫(yī)院院內(nèi)培育課題(2014-2-27)

400021 重慶，重慶市中醫(yī)院心腦功能檢查室

盧庭義，主治醫(yī)師，主要從事心電圖、動態(tài)心電圖研究。

田宏，E-mail：1010370109@qq.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.04.013

2016-06-22)(本文編輯：顧艷)