楊琴　張奇　王安才　王德國

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變異型心絞痛的心電圖特征

楊琴張奇王安才王德國

變異型心絞痛常見于冠脈正常或無嚴(yán)重冠脈狹窄的患者，本文主要探討變異型心絞痛患者的心電圖變化。變異型心絞痛常出現(xiàn)典型的心電圖變化，近50%的患者出現(xiàn)高聳對稱的T波，如果痙攣持續(xù)則出現(xiàn)進行性抬高的ST段，持續(xù)數(shù)分鐘后逐步回落。與ST段抬高相關(guān)的心電圖改變還包括R波增高和S波減小，部分病例出現(xiàn)TQ段斜率上升、ST段抬高和T波深倒置的電交替。除此以外，變異型心絞痛發(fā)作時易發(fā)生室性心律失常。

心電圖；變異型心絞痛；冠狀動脈痙攣；ST段抬高

R540.41

A

2095-9354(2016)04-0251-06

早在1950年，Prinzmetal等[1]描述了一種發(fā)生在靜息時或無明顯誘因下的心絞痛，后來命名為變異型心絞痛或Prinzmetal心絞痛。典型變異型心絞痛常連續(xù)幾天在夜間或凌晨近似同一時間發(fā)作，有典型的心絞痛，并伴有ST段抬高(圖1)。室性心律失常常發(fā)生于ST段抬高期，也可以發(fā)生在ST段回落期(再灌注性心律失常)，室顫和猝死則很少發(fā)生。部分患者有胸痛時無心電圖改變，也有患者無胸痛卻出現(xiàn)典型的心電圖改變[2-5]。變異型心絞痛常常呈現(xiàn)散發(fā)且可自行終止。Prinzmetal推測變異型心絞痛是由冠狀動脈血管短暫的收縮導(dǎo)致的單支或多支冠脈一過性快速完全閉塞(冠脈痙攣)，隨后冠脈造影檢查結(jié)果也證實了這一假說[2,5]。但隨著硝酸甘油的應(yīng)用，這種心絞痛可以用藥物終止，很少發(fā)展為急性心肌梗死。變異型心絞痛患者的冠脈造影檢查結(jié)果常完全正常或表現(xiàn)為不明顯閉塞(<50%)。典型變異型心絞痛的缺血發(fā)作常持續(xù)幾分鐘，而急性冠脈綜合征患者缺血發(fā)作的持續(xù)時間更長，表現(xiàn)為急性缺血時反復(fù)出現(xiàn)的胸痛加重及緩解。胸痛發(fā)作前及終止后10 min心電圖大致正常，胸痛時可見Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，其對應(yīng)導(dǎo)聯(lián) Ⅰ、aVL、V4～V6則表現(xiàn)為ST段壓低，提示右冠狀動脈的持續(xù)痙攣?；颊咝慕g痛發(fā)作過程中出現(xiàn)室性心動過速，而胸痛終止后患者心電圖恢復(fù)正常[1]。

圖1　典型變異型心絞痛心電圖

一些因素可誘導(dǎo)變異型心絞痛發(fā)作，例如吸煙，攝入可卡因，過度通氣，低鎂血癥，應(yīng)用組胺、麥角新堿、乙酰膽堿[6]等藥物。運動有可能引起冠脈痙攣[7]，但飲酒能否引起冠脈痙攣則存在爭議：有研究[8]顯示飲酒有可能預(yù)防血管痙攣性心絞痛；另有研究[9]表明飲酒可能誘發(fā)變異型心絞痛。此外，也有關(guān)于冠脈置入支架后出現(xiàn)冠脈痙攣性心絞痛的報道[10]，考慮與藥物對血管內(nèi)皮的直接毒性作用及超敏反應(yīng)有關(guān)。

本文回顧正常的或無嚴(yán)重冠脈狹窄的患者變異型心絞痛的心電圖變化，不包括那些非ST段抬高型急性冠脈綜合征以及冠脈遠(yuǎn)端次全閉塞或由冠脈內(nèi)乙酰膽堿試驗引起的微血管痙攣。

變異型心絞痛的心電圖常有典型改變，但部分患者有胸痛而無心電圖改變。早期應(yīng)用體表心電圖可記錄到患者胸痛發(fā)生(圖1)，但連續(xù)心電監(jiān)測及動態(tài)心電圖更容易捕捉到詳細(xì)的心電圖變化過程[11-12](圖2)。Bayes等[12]發(fā)現(xiàn)變異型心絞痛患者無心電圖改變胸痛發(fā)作很頻繁(35%)，部分患者運動可誘發(fā)變異型心絞痛，但大多數(shù)患者的運動試驗結(jié)果為陰性。

A：對照；B：初始階段高大T波；C：出現(xiàn)ST段抬高；D～F：心電圖逐漸恢復(fù)正常

1　復(fù)極化改變

變異型心絞痛發(fā)作時ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)中，其心電圖基線常正?；蛴蟹翘禺愋缘腟T改變，有些出現(xiàn)T波低平或倒置[8,11-12]。

1.1與復(fù)極化有關(guān)的常見的典型心電圖改變

表現(xiàn)為由冠脈痙攣引起的進行性心肌缺血。超過一半的患者最先出現(xiàn)的心電圖改變?yōu)橹绷⒏呗柕腡波伴輕微的QT間期延長(圖2)。行PCI術(shù)過程中出現(xiàn)急性冠脈痙攣，引起類似的心電圖變化。部分病例僅出現(xiàn)對稱直立高聳的T波，偶伴負(fù)向的U波。絕大多數(shù)變異型心絞痛心電圖首先出現(xiàn)直立高聳的T波，隨之是進行性ST段抬高，持續(xù)數(shù)分鐘后逐漸回復(fù)到正常，T波則再次出現(xiàn)對稱直立高聳，最后回復(fù)正常(圖2)。ST段抬高與心絞痛的發(fā)作時間一致，通常冠脈痙攣持續(xù)1～5 min。12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖記錄可見ST段抬高導(dǎo)聯(lián)的鏡像導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，這有助于定位缺血心肌及痙攣的冠脈血管?？偟膩碚f，典型的變異型心絞痛心電圖特征常有以下幾點[12]：① 幾乎所有病例中均有R波振幅增大；② 在所有病例中均有S波減小或消失；③ 在2/3的病例中TQ段的斜率增大；④ 20%的病例出現(xiàn)ST段抬高和T波深倒置的電交替(圖3)。

可見典型的ST-TQ電交替(虛箭頭)及室性早搏(實箭頭)

在變異型心絞痛發(fā)作終止后，抬高的ST段逐漸回落，心電圖常出現(xiàn)T波倒置，與急性冠脈綜合征心電圖表型類似。嚴(yán)重的變異型心絞痛緩解期后立即出現(xiàn)T波倒置，心肌缺血程度及持續(xù)時間對其影響很大，通?？沙掷m(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時。

1.2QT延長及QT離散度增加是變異型心絞痛常見的心電圖表現(xiàn)

Parchure等[13]研究顯示既往有心臟驟停的變異型心絞痛患者QT離散度明顯增加。

1.3早期復(fù)極

最新研究[13-14]表明變異型心絞痛早期復(fù)極與致死性心律失常的風(fēng)險有關(guān)，一項報道[15]發(fā)現(xiàn)， 281例變異型心絞痛患者中，有21%出現(xiàn)下壁和/或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)早期復(fù)極；隨后發(fā)現(xiàn)伴有早期復(fù)極的患者發(fā)生心血管事件(心源性死亡、心臟驟停、致命性心律失常)的風(fēng)險比不伴早期復(fù)極的患者高4倍，伴早期復(fù)極和ST段低平或壓低的患者心血管事件風(fēng)險增加8倍。

2　去極化改變

2.1束支阻滯

冠脈左前降支痙攣的患者可出現(xiàn)短暫的室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，其中右束支阻滯較為常見，偶可出現(xiàn)分支阻滯。迄今為止罕見左束支阻滯的報道，這可能與左束支血供更為豐富有關(guān)，文獻[16]指出，患者臨床診斷為變異型心絞痛伴短暫性左束支阻滯(圖4)，作者考慮為左束支供血的冠脈同時痙攣引起。

2.2病理性Q波

臨床心電圖偶可出現(xiàn)病理性Q波，主要發(fā)生在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上。極少數(shù)冠狀動脈正常的患者持續(xù)嚴(yán)重的冠脈痙攣可誘發(fā)急性心肌梗死[17]。就大多數(shù)病例而言，病理性Q波短暫出現(xiàn)，不代表永久性壞死[18]。

3　心律失常

變異型心絞痛患者可出現(xiàn)各種類型的心律失常，其中室性心律失常最為常見(圖1)。

3.1室性心律失常

變異型心絞痛患者常出現(xiàn)室性心律失常。在一項對252例無嚴(yán)重冠脈病變的變異型心絞痛患者的長達(dá)12年的隨訪研究[19]中，大約66%復(fù)發(fā)心絞痛，11.4%發(fā)生嚴(yán)重心律失常，5.1%發(fā)生室顫，5.1%發(fā)生室速，1.1%發(fā)生完全性房室阻滯。其中胸痛發(fā)作時ST段重度抬高的患者室速和室顫發(fā)生率升高。約1/3室性心律失常發(fā)生于冠脈痙攣緩解期，其余則發(fā)生于ST段抬高達(dá)最大值之前的缺血期。與室性心律失常發(fā)生有關(guān)的因素有，① 胸痛發(fā)作的持續(xù)時間；② ST段抬高的程度；③ ST-T電交替的出現(xiàn)；④ R波增加>25%。Maseri[2]研究發(fā)現(xiàn)無論是否并發(fā)室性心律失常，變異型心絞痛患者的心電圖、臨床癥狀以及影像學(xué)參數(shù)無明顯差異，然而并發(fā)再灌注性心律失常的變異型心絞痛患者，其ST段抬高更明顯且持續(xù)時間更長。

變異型心絞痛在短暫的缺血后恢復(fù)心臟冠脈血供，可引起所謂再灌注心律失常。這是一種較為特殊的室性心律失常，常由再灌注性心肌損傷所致的心肌電活動不穩(wěn)定性增加、鈣超載、內(nèi)皮損傷加重心肌電生理的不均一性、室顫閾值降低等原因引起。前壁再灌注性心律失常以快速型多見，下壁和/或后壁的再灌注性心律失常以緩慢型多見，與冠脈支配分布有關(guān)。Xu等[20]報道一例變異型心絞痛患者在胸痛消失后，抬高的ST段恢復(fù)到等電位線，隨之出現(xiàn)室性心律失常，包括持續(xù)性室速以及室速轉(zhuǎn)換為室顫，在未做電除顫的情況下自行恢復(fù)到竇性心律(圖6)。

3.2其他心律失常

其他罕見類型的心律失常也可在變異型心絞痛發(fā)作時出現(xiàn)，如室上性心動過速，由右冠狀動脈痙攣引起的完全性房室阻滯[21]以及二度房室阻滯[22]、房室分離和竇房結(jié)功能障礙。

A：患者入院時的心電圖；B、C：心絞痛發(fā)作時，V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段上抬0.2 mV，并呈完全性左束支阻滯改變；

在ST段達(dá)到峰值水平時容易出現(xiàn)非持續(xù)性室速發(fā)作

A：ST段回復(fù)到基線水平后記錄到的持續(xù)性室速；B、C：持續(xù)性室速轉(zhuǎn)為室撲及室顫；D：未應(yīng)用任何抗心律失常藥物及電復(fù)律下室撲自發(fā)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律

4　小結(jié)

變異型心絞痛常發(fā)生于無冠狀動脈損傷或輕度血管狹窄的患者，約20%～30%的冠狀動脈痙攣為靜息發(fā)作，典型變異型心絞痛心電圖表現(xiàn)為：在發(fā)作早期，缺血常僅限于心內(nèi)膜區(qū)域(高聳的T波)，隨后ST段抬高并持續(xù)幾分鐘，回落期可見短暫T波深倒置，偶見靜息期負(fù)向T波的假性正?；?。另外，變異型心絞痛發(fā)作達(dá)到峰值(ST段上抬至峰值時)和胸痛消失時容易發(fā)生室性心律失常。因此，對于臨床上有胸痛發(fā)作而冠脈造影或冠脈CT檢查正常的患者，需要考慮變異型心絞痛的可能，由于患者存在再灌注室性心律失常風(fēng)險，進行動態(tài)心電圖檢測或長時程心電監(jiān)測非常必要。

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(本文編輯：李政萍)

Electrocardiographic features of vasospastic angina

Yang Qin, Zhang Qi, Wang An-cai, Wang De-guo

(Department of Gerontology, Yijishan Hospital of Wannan Medical College, Wuhu Anhui 241001, China)

Vasospastic angina (VSA) is usually seen in patients with normal coronary artery or no severe coronary artery stenosis. This paper mainly focuses on the ECG changes of VSA patients. Typically ECG changes are usually observed in VSA patients. Peaked and symmetrical T waves appeared in the ECGs of nearly half of them; progressive elevating ST segment appeared if the spasm continued and then gradually fell down after a few minutes. The ECG changes associated with ST-segment elevation also included R-wave heightening and S-wave diminution; the rise of TQ-segment slope, and electrical alternations of ST-segment elevation and T-wave deeply inversion were observed in some cases. In addition, ventricular arrhythmia is usually accompanied with VSA.

electrocardiogram; vasospastic angina; coronarospasm; ST segment elevation

安徽省高校優(yōu)秀青年人才支持計劃重點項目(gxyqZD2016181)；弋磯山醫(yī)院引進人才科研基金資助項目(YR201506)

241001 安徽 蕪湖，皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科

楊琴，碩士研究生在讀，主要從事心律失常臨床與基礎(chǔ)研究。

王德國，E-mail：wangdeguo@medmail.com.cn

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.04.006

2016-06-15)