許永順　劉剛　王美方

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平板運動試驗在冠心病診斷及預后風險評估中的價值

許永順劉剛王美方

目的研究平板運動試驗(treadmill exercise test，TET)對冠心病診斷及預后風險評估的臨床價值。方法隨機選取2012年3月至2014年3月收入我院的疑似冠心病患者206例。入院2周內，所有患者均行冠脈造影(coronary angiography，CAG)及TET檢查；以CAG檢查結果作為診斷標準，評價TET結果的準確性。結果TET檢查診斷冠心病的符合率為84.1%、特異度為73.2%、靈敏度為89.7%、診斷準確率為62.4%；1支、2支和3支病變的陽性率分別為79.3%、83.1%和100%，對三組進行兩兩比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論TET為無創(chuàng)性檢查，診斷符合率、特異度和靈敏度較高，值得在冠心病臨床診斷中推廣運用。

平板運動試驗；冠脈造影；冠心??；臨床診斷；風險評估

R541.4

A

2095-9354(2016)04-0244-04

冠心病作為最為常見的心血管疾病之一，其發(fā)病機制主要是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化，導致血管管腔逐漸變窄甚至閉塞，致使心肌缺血、缺氧、壞死，常造成心源性猝死。近年來，隨著我國人民生活水平普遍提高，人們大量進食高脂、高能量的食物，代謝綜合征患者群不斷擴大，隨之冠心病患者亦大量出現(xiàn)且呈年輕化趨勢。目前，冠心病已成為心源性猝死的罪魁禍首，不僅嚴重威脅到人們的健康與生命，也給社會醫(yī)療體系帶來了沉重的負擔。臨床上我們應采取有效的診斷措施，以提高對該疾病的診斷率，爭取做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。冠心病的臨床診斷方法有多種，其中最精確的當屬冠狀動脈造影術(coronary angiography，CAG)，但因其檢查設備昂貴、對醫(yī)護人員要求較高，且屬有創(chuàng)性檢查，患者需承受一定的痛苦，所以基層醫(yī)院未能普遍使用[1]。平板運動試驗(treadmill exercise test，TET)與CAG不同，它可較為準確客觀地早期識別出冠心病，同時設備簡單、操作技術要求低，為無創(chuàng)性檢查，患者易于接受，因此在臨床上較CAG更為普及[2]。

本文通過比較CAG及TET檢查結果的相關性，探討TET對冠心病的臨床診斷價值，旨在觀察TET評估心肌缺血的有效性及其能否早期發(fā)現(xiàn)嚴重的冠心病，從而避免心源性猝死的發(fā)生并有助于更好地判斷預后。

1　對象和方法

1.1研究對象

選擇2012年3月至2014年3月邯鋼醫(yī)院心內科門診收治的疑似冠心病患者共206例作為入選對象。其中，男115例、女91例，年齡35～70(45.2±4.7)歲，常規(guī)心電圖顯示所有患者均疑診為冠心病。排除標準：嚴重的酸堿失衡、電解質紊亂或肝腎功能不全。行超聲心動圖檢測，排除心臟瓣膜病變、肥厚型心肌病、高血壓性心臟病、心功能不全等。

1.2研究方法

所有入選患者在住院2周內行CAG及TET檢查。以CAG為冠心病診斷的“金標準”，對兩種檢查結果進行分析和比較。進一步地，對入選患者出院后進行平均2年的隨訪，同時記錄患者不良心血管事件的發(fā)生次數(shù)，以觀察上述檢查結果陽性患者的預后情況。

1.2.1平板運動試驗采用美國Mortara X-ScribeⅡ型無線遙測平板運動儀，按標準Bruce方案[3]進行運動試驗。要求患者在試驗前3 h開始禁食、禁煙、禁酒，試驗前12 h開始禁止過度體力活動，并且在檢查前至少3 d內停服β受體阻滯劑等影響心室率的藥物，以及抗心絞痛藥物和洋地黃類藥物。在TET開始前，要求各選定患者平臥15 min后常規(guī)記錄安靜狀態(tài)下的立位及臥位12導聯(lián)心電圖，了解患者體位對心電圖ST-T變化的影響，從而選擇最大相似的導聯(lián)位置。記錄患者過度通氣30 s后12導聯(lián)心電圖，對照使用該心電圖結果，以了解及避免因過度通氣導致T波變化。根據(jù)患者年齡，計算最大目標心率，在靜息狀態(tài)下、運動中和恢復期連續(xù)監(jiān)測并分別記錄患者的心率、血壓、臨床癥狀及12導聯(lián)心電圖的變化。當患者運動中出現(xiàn)胸痛、胸悶等嚴重不適癥狀，以及血壓不升或下降、明顯的ST段抬高或下降、惡性心律失常、明顯的ST段抬高或降低等情況時，應立即終止運動。

1.2.2記錄心臟不良事件要求記錄患者在院內及院外發(fā)生的心臟不良事件，包括心源性猝死、心力衰竭、再發(fā)性心絞痛或原有心絞痛加重、再次入院接受藥物治療或再血管化治療。

1.2.3隨訪方式如果患者未在住院期間死亡，則在其出院后即開始隨訪。要求電話隨訪1次/3周；要求患者來院隨訪1次/1.5個月，測量心率、血壓，記錄心電圖，詢問患者的病情變化及服藥情況。

1.3診斷標準

1.3.1平板運動試驗的診斷標準陽性標準：① 試驗中或恢復期出現(xiàn)J點后60～80 ms處ST段呈下斜型或水平型下移≥0.1 mV，或者患者在試驗過程中ST段較靜息心電圖相應的ST段再次下降≥0.1 mV，ST段壓低持續(xù)>2 min；② 較靜息心電圖相應的心電圖導聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV。

可疑陽性標準：① 患者在試驗過程中出現(xiàn)典型心絞痛；② 患者在試驗過程中或恢復期出現(xiàn)J點后80 ms處ST段呈下斜型或水平型下移0.05～0.1 mV。如為ST段上斜型下移，則J點后60 ms處壓低要求≥0.15 mV，持續(xù)至少1 min。③ 在試驗過程中，隨運動負荷量的增加，患者收縮壓較安靜時或前一級運動時下降10 mmHg者。1.3.2冠狀動脈造影的診斷標準常規(guī)采用Judkins直徑法進行判定[4]。① 陽性：左冠狀動脈中左主干、左前降支及左回旋支和右冠狀動脈及上述冠狀動脈任一大分支，血管管腔狹窄程度>50%。② 陰性：左冠狀動脈中左主干、左前降支及左回旋支和右冠狀動脈及上述冠狀動脈任一大分支，血管管腔狹窄程度<50%。并且，CAG檢查的陽性冠脈支數(shù)分為，① 單支病變：僅1支冠脈血管的管腔狹窄程度>50%；② 多支病變：≥2支冠脈血管的管腔狹窄程度>50%。

1.4統(tǒng)計方法

2　結果

2.1冠狀動脈造影與平板運動試驗結果比較

將TET與CAG結果進行比較，兩種檢測結果均為陽性的患者有173例。CAG陽性202例，TET陽性192例，計算出TET的診斷符合率為85.6%、特異度為71.4%、靈敏度為90.1%、診斷準確率為61.5%。由此可見，TET檢查對冠心病的診斷率較高，與CAG結果的一致性較高。見表1。

表1　冠脈造影與平板運動試驗結果比較

2.2冠狀動脈造影血管病變數(shù)與平板運動試驗陽性率比較

根據(jù)CAG和TET結果， 不存在血管狹窄病變的患者，其TET結果均為陰性；1支、2支和3支血管病變者的TET陽性率分別為77.6%、93.9%和100%。對不同冠脈病變支數(shù)的三組患者間進行兩兩比較，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=10.498，P=0.005)。研究結果顯示，冠脈病變的血管支數(shù)越多，TET陽性率就越高。見表2。

表2　冠狀動脈造影血管病變支數(shù)與平板運動試驗陽性率比較　n(%)

2.3ST段壓低程度及其出現(xiàn)和持續(xù)時間比較

對于冠脈血管單支病變與多支病變患者，比較其ST段壓低程度、出現(xiàn)時運動負荷量及持續(xù)時間、出現(xiàn)時間，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表3。

表3　冠脈血管單支病變與多支病變患者ST段壓低程度及其出現(xiàn)和持續(xù)時間比較

a：MET，梅脫，即代謝當量，指運動時與安靜時耗氧量的比值

2.4隨訪結果

在選定的患者出院后對其進行隨訪，隨訪人數(shù)共206人，隨訪時間為1～24(15.49±8.67)個月，其中6～24個月期間失訪13人，失訪率6.31%。隨訪患者中TET陽性患者192例，其中在6～24個月間失訪的有9例。隨訪患者出院1個月后，共有73例(35.4%)發(fā)生心臟不良事件；完成隨訪24個月的患者共193例，其中97例(50.3%)發(fā)生心臟不良事件。根據(jù)ST段壓低的程度，將TET陽性的隨訪患者分為兩組，其ST段壓低分別為(0.1～0.2)mV和≥0.2 mV。對兩組隨訪1個月和2年的心臟不良事件發(fā)生情況見表4。研究結果顯示，ST段壓低程度越深，發(fā)生心臟不良事件的風險就越大。

3　討論

TET是用于冠心病及其他疾病的診斷、鑒別診斷及預后評價的一種檢查方法[4-5]。由于開展TET檢查的技術要求及設備要求相對較低，并且為患者易于接受的無創(chuàng)傷檢查，還能準確客觀地對冠心病進行早期識別，因此TET檢查作為冠心病的診斷工具而在臨床上廣為普及。

表4　不同ST段壓低程度的TET陽性患者1個月及2年隨訪心臟不良事件的發(fā)生情況

本研究結果表明，對于冠心病的診斷，經CAG檢查確診后，TET的陽性符合率為85.6%，特異度為71.4%，靈敏度為90.1%，診斷準確率為61.5%，與文獻[6]報道的結果相符。但TET檢查中也會出現(xiàn)假陽性病例，主要原因可能是被檢查者存在心臟微血管病變及自主神經功能紊亂，從而引發(fā)心肌細胞對血管內兒茶酚胺敏感性升高，導致非冠心病患者ST段異常改變；運動試驗中出現(xiàn)的假陰性病例，主要原因可能為被檢查者的冠脈逐漸出現(xiàn)狹窄，有足夠的時間建立起良好的側支循環(huán)，或狹窄部位在血管遠端等[7]。因此，在臨床診斷中，應該將患者的臨床表現(xiàn)與TET檢查相結合，合理分析冠心病診斷的可能；如仍無法判斷清楚，可行CAG檢查以明確診斷?；仡櫛狙芯浚覀儼l(fā)現(xiàn)患者冠脈病變的血管支數(shù)越多，TET檢查的陽性率就越高，其中1支、2支和3支血管病變的陽性率分別為77.6%、93.9%和100%；對三者進行兩兩比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這充分表明TET可有效反映冠脈的病變情況，與以往研究[8]結果相同。而且我們對TET檢查過程中曾發(fā)生ST段壓低的患者進行2年隨訪后，發(fā)現(xiàn)ST段壓低程度越深，出現(xiàn)心臟不良事件的風險越大。因此，可考慮將TET中的ST段壓低作為冠脈病變嚴重程度及心臟不良事件發(fā)生風險的預測指標。

綜上所述，在冠心病的診斷過程中，TET作為無創(chuàng)性檢查手段，診斷符合率及靈敏度較高，且使用方便、患者痛苦較少。若TET檢查結果為陽性，應行CAG檢查，以明確冠狀動脈病變的支數(shù)和狹窄程度。由于TET在冠心病的診斷和患者預后評估方面具有重要的臨床價值，因此建議對首診胸痛患者行TET檢查以篩查冠心病，為預后評估及選擇治療方案提供科學依據(jù)，以減少心臟急性事件的發(fā)生，值得臨床推廣運用。

[1] 程晉芳, 林媛媛, 王素琴, 等. 運動平板試驗對規(guī)律體育鍛煉男性冠心病篩查的觀察[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志, 2013, 11(5)：617-618.

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Clinical value of treadmill exercise test in the diagnosis and prognosis risk evaluation of coronary heart disease

Xu Yong-shun1, Liu Gang2, Wang Mei-fang1

(1. Department of Cardiology, Worker Hospital of Handan Iron and Steel Group, Handan Hebei 056001;2. Department of Cardiology, the First Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang Hebei 050031, China)

ObjectiveTo investigate the clinical value of treadmill exercise test(TET) in the diagnosis and prognosis risk evaluation of coronary heart disease. MethodsA total of 206 patients with suspected coronary heart disease were selected who had been admitted in our hospital from March 2012 to March 2014. All the enrolled cases underwent examinations of coronary angiography(CAG) and TET within two weeks after admission. Taking CAG results as diagnostic criteria, we evaluated the accuracy of TET results. ResultIn the diagnosis of coronary heart disease by TET, the diagnostic accordance rate was 84.1%, the specificity was 73.2%, the sensitivity was 89.7%, and the diagnostic accuracy was 62.4%. The positive rate was 79.3%, 83.1% and 100% respectively for patients separately with lesions in single vessel, two and three vessels; pairwise comparison among the three groups indicated that the differences were statistically significant(P<0.05). ConclusionTET is a noninvasive inspection method with relatively high diagnostic accordance rate, specificity and sensitivity. It is worthy of being promoted and applied clinically.

treadmill exercise test; coronary angiography; coronary heart disease; clinical diagnosis; risk evaluation

河北省科技計劃項目(16277707D)；河北省醫(yī)學科學重點研究計劃項目(20150190，20150191)

056001 河北 邯鄲，邯鋼醫(yī)院心內科(許永順，王美方)；050031 河北 石家莊，河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院心內科(劉剛)

許永順，副主任醫(yī)師，主要從事心血管疾病的臨床研究。

劉剛，E-mail：cardio2004@163.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.04.004

2016-07-16)(本文編輯：顧艷)