■ 莊 園馬愛(ài)霞

公立醫(yī)院藥品“零差率”對(duì)藥品使用和銷(xiāo)售影響的文獻(xiàn)分析

■ 莊 園①馬愛(ài)霞①

公立醫(yī)院 藥品零差率 藥品使用 文獻(xiàn)研究

目的：概括總結(jié)現(xiàn)有文獻(xiàn)有關(guān)“零差率”政策對(duì)藥品使用和銷(xiāo)售影響的討論，分析熱點(diǎn)問(wèn)題和研究空白領(lǐng)域，為今后的研究提供參考。方法：采用文獻(xiàn)研究方法，以NoteExpress文獻(xiàn)管理器輔助搜索、分析。結(jié)果：試點(diǎn)地區(qū)藥品費(fèi)用降低；部分地區(qū)基藥、醫(yī)保藥物、中藥飲片使用量增加，處方更加合理化；部分地區(qū)改革前后沒(méi)有顯著變化。結(jié)論：各地“零差率”政策實(shí)施效果有較大差異，建立合理的醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制和薪酬制度才能保證政策有效落實(shí)。

【Key words】public hospital， drug zero markup， drug use， literature research

【Abstract】Objectives: To summarize the analysis of the influence of drug zero markup policy on drug sale and use， analyze its hot point and its blank and to give reference for further research. Methods: Note Express were used to give a literature research. Results: Drug expense was decreased in pilot area. Essential drugs， medical insurance involved drug and TCM drug use has increased and prescription has become more rational in some place but there was still no significant change in other place. Conclusions: There were big gaps on drug zero markup policy ef ectiveness among areas. It shows that design rational hospital reimbursement and compensation mechanism could help policy implication.

Author's address:China Pharmaceutical University， No.639， Longmian Street， Jiangning District， Nanjing， 211198， Jiangsu Province， PRC

2 010年，原衛(wèi)生部等5部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，選定16個(gè)城市作為國(guó)家聯(lián)系指導(dǎo)的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)。2015 年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》），指出要進(jìn)一步擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，到2017年，全面推開(kāi)城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)。本研究歸納整理了現(xiàn)有文獻(xiàn)，分析了“零差率”政策對(duì)藥品使用和銷(xiāo)售的影響，為今后的研究和改革提供參考。

1 資料與方法

1.1納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究采用文獻(xiàn)研究法分析現(xiàn)有文獻(xiàn)有關(guān)“零差率”政策對(duì)藥品使用和銷(xiāo)售影響的討論。由于研究目的是了解我國(guó)公立醫(yī)院藥品“零差率”政策的實(shí)施對(duì)藥品使用和藥企的影響，因此只檢索和納入中文文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)的時(shí)間從政策實(shí)施（即2009年）起，截至2016年2月。納入明確提及公立醫(yī)院藥品“零差率”政策對(duì)用藥行為和對(duì)醫(yī)藥企業(yè)影響等內(nèi)容的文獻(xiàn)；新聞媒體報(bào)道并有數(shù)據(jù)支撐的文章也納入收集范圍，以確保全面收集信息。排除的文獻(xiàn)類型包括書(shū)信、文獻(xiàn)目錄、會(huì)議摘要等。

1.2檢索策略

檢索數(shù)據(jù)庫(kù)為中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、維普資訊-中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)醫(yī)藥信息系統(tǒng)和衛(wèi)生計(jì)生委網(wǎng)站；檢索項(xiàng)為“主題”，檢索詞為“藥品零差價(jià)（率）+公立醫(yī)院”“藥品零差價(jià)（率）+醫(yī)藥企業(yè)”“藥品零差價(jià)（率）+用藥行為”“藥品零差價(jià)（率）+存在問(wèn)題”，檢索年份未限定。按照該檢索策略，分別從3個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索文獻(xiàn)，并直接排除重復(fù)文獻(xiàn)。對(duì)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，確保全面納入文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)整理與分析

（1）閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，排除不相關(guān)文獻(xiàn)。（2）瀏覽文獻(xiàn)全文，納入關(guān)聯(lián)密切文獻(xiàn)。（3）對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量加以評(píng)價(jià)，剔除質(zhì)量不符合要求的文獻(xiàn)。（4）對(duì)符合要求的文獻(xiàn)進(jìn)行重點(diǎn)信息摘錄。本研究采用Note Express文獻(xiàn)管理器進(jìn)行文獻(xiàn)管理。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)分類和分布

共檢索到93篇文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)后，最終獲得符合要求的文獻(xiàn)21篇。納入文獻(xiàn)地域范圍廣，文獻(xiàn)質(zhì)量整體較高，有一定代表性。文獻(xiàn)分類和分布情況見(jiàn)表1。

2.2“零差率”政策對(duì)藥品費(fèi)用的影響

沈榮生通過(guò)對(duì)桐鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院藥房和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)分析顯示，2012-2013年公立醫(yī)院實(shí)施藥品零差率銷(xiāo)售后，藥品費(fèi)用顯著下降［1］。文中涉及患者負(fù)擔(dān)的4個(gè)費(fèi)用指標(biāo)，即門(mén)診均次費(fèi)用、門(mén)診患者人均藥品費(fèi)用、住院均次費(fèi)用、住院患者人均藥品費(fèi)用均有下降，下降幅度分別是4%、12.46%、4.20%、24.2%［1］。柳萍在對(duì)浙江縣級(jí)公立醫(yī)院改革效果的評(píng)價(jià)中指出，浙江省已實(shí)施改革的31個(gè)縣（市），取消藥品加成收入13.7億元，同時(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格增加收入11.5億元；門(mén)診次均費(fèi)用從172.67元降到172.38元，下降0.17%［2］。李曉峰等指出，2014年長(zhǎng)春市5所市級(jí)公立醫(yī)院門(mén)診1～5月患者次均費(fèi)用為197.66元，比上年同期下降19.89%，住院次均費(fèi)用較上年同期下降1.04%；藥品費(fèi)用下降顯著［3］。

多篇文獻(xiàn)均表明在實(shí)施藥品零差率后，患者人均藥品費(fèi)用下降，患者負(fù)擔(dān)有所減輕，但不同文獻(xiàn)測(cè)算的藥品費(fèi)用下降幅度差異較大?？梢?jiàn)“零差率”政策對(duì)控制藥品費(fèi)用有一定效果，但具體程度差異較大。

表1　納入文獻(xiàn)的分類和分布情況

2.3“零差率”政策對(duì)藥品使用的影響

2.3.1基本藥物和醫(yī)保藥物構(gòu)成比變化。蔡靖對(duì)浙江省樂(lè)清市公立醫(yī)院藥品零差率改革的實(shí)證研究表明，公立醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)有所調(diào)整，2012年基本藥物使用比例15.27%，同比上升30.73%，自費(fèi)比例為10.28%，同比下降32.46%［4］。沈榮生根據(jù)醫(yī)保可否報(bào)銷(xiāo)和是否屬于基本藥物將藥品分為4類，分別為國(guó)家基本藥物、浙江省增補(bǔ)非基本藥物、醫(yī)保合作醫(yī)療可報(bào)銷(xiāo)藥品、自費(fèi)藥品；同時(shí)，其研究結(jié)果顯示，桐鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院實(shí)施藥品零差率后，醫(yī)生選擇使用藥品的種類和比例有明顯變化，國(guó)家基本藥物使用所占比例為15.15%，增幅63.07%，幅度最大，省增補(bǔ)藥物增幅21.35%，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)藥品增幅3.04%，相反，自費(fèi)藥品占比5.16%，下降65.56%，降幅顯著［1］。楊練等對(duì)四川省6所公立醫(yī)院門(mén)診處方分析后得出了不同結(jié)論：處方中自費(fèi)用藥的構(gòu)成比上升顯著，醫(yī)保藥物、基本藥物構(gòu)成比下降明顯，且均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［5］。楊練等認(rèn)為“零差率”政策的實(shí)施沒(méi)有促使醫(yī)生選擇經(jīng)濟(jì)、有效、廉價(jià)的藥品，沒(méi)有從體制上改變醫(yī)生逐利的用藥方式［5］。

2.3.2中藥飲片使用量增大。《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確指出，試點(diǎn)城市所有公立醫(yī)院推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，積極探索多種有效方式改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，取消藥品加成（中藥飲片除外）。在其他藥品取消加成后，中藥飲片加成不變，鼓勵(lì)醫(yī)院通過(guò)多開(kāi)中藥飲片來(lái)部分彌補(bǔ)取消藥品加成所帶來(lái)的損失［1］。沈榮生研究數(shù)據(jù)顯示，“零差率”后桐鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院中藥飲片占比從4.25%提高到5.17%，增幅21.65%［1］。

2.3.3處方藥合理化現(xiàn)狀存有爭(zhēng)議。張開(kāi)禮等對(duì)醫(yī)院門(mén)診處方進(jìn)行分析，指出“零差率”政策實(shí)施后，處方點(diǎn)評(píng)合格率從86.5%上升至89.6%，醫(yī)生用藥更加合理化［6］。蔡靖指出，在國(guó)家控費(fèi)的大背景下，各醫(yī)院相繼加強(qiáng)控費(fèi)措施，嚴(yán)格規(guī)定每個(gè)科室的均次費(fèi)用和增長(zhǎng)比例，規(guī)定每個(gè)醫(yī)生的均次費(fèi)用，并且和醫(yī)生個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤，一方面控制了醫(yī)藥費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，另外一方面也很大程度地影響了醫(yī)生對(duì)藥品的選擇［4］。處方用藥會(huì)更趨合理，價(jià)格高昂、療效不顯著的藥物將不再受寵，優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)的產(chǎn)品更受歡迎。馮英也認(rèn)為藥品“零差率”政策的實(shí)施，使公立醫(yī)院對(duì)藥品收入的依賴性逐步降低，促使醫(yī)院通過(guò)加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量來(lái)吸引患者，不斷提升醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，增加醫(yī)院業(yè)務(wù)收入［7］。陳波等對(duì)臺(tái)州市4所公立醫(yī)院藥品采購(gòu)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，認(rèn)為“零差率”政策實(shí)施后，抗菌藥物和大輸液采購(gòu)量有所下降，但是總使用量仍然很大，管理還有待加強(qiáng)［8］。楊練和李顯文均采用平均每張?zhí)幏结槃?shù)、藥品品規(guī)數(shù)、醫(yī)院抗菌處方比例、輸液使用率、激素使用率5個(gè)指標(biāo)衡量醫(yī)院處方用藥是否合理［5，9］。楊練等指出，部分醫(yī)院出現(xiàn)5個(gè)指標(biāo)較實(shí)施“零差率”前上升的情況，說(shuō)明“零差率”對(duì)促進(jìn)醫(yī)生合理化用藥效果不明顯［5］。李顯文等對(duì)浙江省富陽(yáng)和新昌3所縣級(jí)醫(yī)院門(mén)診處方抽樣分析，顯示上述5個(gè)指標(biāo)變化不明顯，采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)不能說(shuō)明5個(gè)指標(biāo)在改革前后有變化。李顯文等認(rèn)為出現(xiàn)這一狀況的原因有三：一是醫(yī)生用藥習(xí)慣較難改變；二是“零差率”政策只是切斷了醫(yī)院和藥品利潤(rùn)之間的聯(lián)系，但沒(méi)有使醫(yī)院建立采購(gòu)低價(jià)藥品的激勵(lì)約束機(jī)制，未能促使醫(yī)生采用高性價(jià)比藥品；三是合理用藥培訓(xùn)和管理方面尚有待加強(qiáng)［9］。

2.4“零差率”政策對(duì)藥企銷(xiāo)售的影響

2.4.1藥企或?qū)⒊袚?dān)“零差率”政策下醫(yī)院減少的收入。蔡靖認(rèn)為，在藥品“零差率”政策下，通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼和提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用未能彌補(bǔ)取消藥品加成的收入損失，醫(yī)院存在著巨大的運(yùn)行壓力，而這一政策所帶來(lái)的損失將直接轉(zhuǎn)嫁給藥品生產(chǎn)企業(yè)。一方面，“零差率”政策改變的是醫(yī)院順加藥價(jià)的部分，減少的是醫(yī)院的利潤(rùn)，醫(yī)藥存在著增加收入的動(dòng)力；另一方面，藥品“零差率”并沒(méi)有對(duì)藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)上的企業(yè)利潤(rùn)產(chǎn)生影響，由于商業(yè)競(jìng)爭(zhēng)的存在，企業(yè)仍會(huì)通過(guò)各種名目進(jìn)行商業(yè)推銷(xiāo)［4］。齊欣認(rèn)為，“零差率”將作為醫(yī)藥分開(kāi)的舉措，打破“以藥補(bǔ)醫(yī)”格局，促使用藥更加理性，但如果補(bǔ)償措施不到位，會(huì)影響醫(yī)院運(yùn)營(yíng)，而醫(yī)院可以通過(guò)其主導(dǎo)地位，迫使企業(yè)讓利［10］。王慧慧等指出，蕪湖市基本藥物制度改革以“動(dòng)藥企奶酪”為特征。政府通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)，確定3家藥品流通企業(yè)承擔(dān)藥品配送，按總藥品銷(xiāo)售金額的20%來(lái)補(bǔ)貼公立醫(yī)院因取消藥品加成而減少的收入［11］。鄭繼偉認(rèn)為，在原先“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制下，醫(yī)院和醫(yī)生的利益是一致的，醫(yī)院會(huì)容忍、默許甚至鼓勵(lì)醫(yī)生多開(kāi)藥；實(shí)行藥品“零差率”之后，醫(yī)院不存在經(jīng)濟(jì)動(dòng)力，再加上對(duì)藥品費(fèi)用增長(zhǎng)的嚴(yán)格限制，醫(yī)院將主動(dòng)加強(qiáng)管理和監(jiān)督，限制醫(yī)生亂開(kāi)藥行為，并且隨著對(duì)商業(yè)賄賂行為的打擊力度不斷加大，藥品回扣問(wèn)題會(huì)逐步得到解決［12］。

2.4.2質(zhì)優(yōu)價(jià)廉藥品銷(xiāo)售利好。隨著“零差率”政策的全面鋪開(kāi)，基本藥物使用量不斷提高?；舅幬锸菨M足人民群眾基本用藥需求的藥品，其主要特征是安全、必需、有效、價(jià)廉?；舅幬镉昧康奶岣呓o基藥生產(chǎn)企業(yè)帶來(lái)利好?！傲悴盥省闭叩膶?shí)施使醫(yī)院失去了藥品收入的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，促使醫(yī)院將關(guān)注點(diǎn)放在提高治療效果上，因而優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)藥品將會(huì)脫穎而出，反映了新醫(yī)改破除以藥養(yǎng)醫(yī)、提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、鼓勵(lì)醫(yī)生以優(yōu)質(zhì)服務(wù)獲得合理收入的用意。藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)該更加注重其產(chǎn)品質(zhì)量和療效，專利藥、原研藥、獨(dú)家品種等價(jià)格相對(duì)較高，若在療效上沒(méi)有顯著優(yōu)勢(shì)，競(jìng)爭(zhēng)力將大大下降。

3 討論

3.1研究集中微觀領(lǐng)域，缺乏整體把握

納入的文獻(xiàn)主要對(duì)某省、某市或者是某一所醫(yī)院“零差率”實(shí)施情況的研究，較少有對(duì)不同地域?qū)嵤┣闆r的對(duì)比分析，也缺乏對(duì)全國(guó)“零差率”政策實(shí)施的整體把握。一方面是因?yàn)樾箩t(yī)改在各地試點(diǎn)，而各試點(diǎn)省市改革條件有較大差異，政策實(shí)施有較大的復(fù)雜性。另一方面是獲取醫(yī)院藥品數(shù)據(jù)較難。研究者多就職于某所醫(yī)院或政府機(jī)構(gòu)，最了解的是某所醫(yī)院或者某地區(qū)“零差率”實(shí)施情況，缺乏對(duì)其他地區(qū)的比較分析和整體把握。建議未來(lái)研究著重對(duì)各地實(shí)施效果進(jìn)行比較，從中找出比較好的改革措施在全國(guó)推廣。

3.2研究方法較為簡(jiǎn)單，有待改進(jìn)

從納入的文獻(xiàn)看，各研究獲得的數(shù)據(jù)基本為一手?jǐn)?shù)據(jù)，真實(shí)可靠，但是研究方法多采用簡(jiǎn)單的前后對(duì)比，有些研究缺乏必要的信度效度檢驗(yàn)，結(jié)論可靠性不足。數(shù)據(jù)大多只覆蓋改革前后兩年左右，沒(méi)有對(duì)改革后一段時(shí)間進(jìn)行追蹤研究。建議未來(lái)加強(qiáng)對(duì)“零差率”政策實(shí)施后幾年內(nèi)變化的研究。

3.3研究視角集中在醫(yī)院，較少分析藥企

“零差率”政策是新醫(yī)改的一項(xiàng)重要舉措，動(dòng)的是醫(yī)院的“奶酪”，減少的是醫(yī)院藥品加成的收入，自然對(duì)醫(yī)院研究較多。但政策的目的是廢除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，解決藥價(jià)虛高，涉及的不僅僅是醫(yī)院，藥企也受到很大影響。在補(bǔ)償機(jī)制尚不完善的情況下，醫(yī)院又處在強(qiáng)勢(shì)地位，是否會(huì)通過(guò)隱性手段變相增加收入，能否真正起到政策效果等問(wèn)題必須要結(jié)合藥企分析研究，單一從醫(yī)院角度并不能真正了解“零差率”政策的實(shí)施效果。

3.4“零差率”政策效果的實(shí)現(xiàn)需要多項(xiàng)改革舉措積極跟進(jìn)

取消藥品加價(jià)（中藥飲片除外）目的是破除以藥養(yǎng)醫(yī)，從體制機(jī)制上切斷醫(yī)院與藥品銷(xiāo)售之間的利益聯(lián)系，是限制醫(yī)生多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥，促進(jìn)藥品合理使用，切實(shí)降低群眾用藥負(fù)擔(dān)的有益嘗試。從納入文獻(xiàn)的研究結(jié)果看，雖然改革后試點(diǎn)醫(yī)院的藥品加價(jià)率均為零，藥品費(fèi)用降低顯著，但是“零差率”政策在促進(jìn)用藥合理化、解決藥品“回扣”等問(wèn)題上的實(shí)施效果卻因地域不同而存有很大區(qū)別。

“零差率”政策觸動(dòng)了醫(yī)院和醫(yī)生的利益，那么如何合理補(bǔ)償？對(duì)醫(yī)院而言，要建立合理的補(bǔ)償機(jī)制；對(duì)醫(yī)生而言，需建立合理的薪酬制度，真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)價(jià)值。一系列的改革舉措積極配合跟進(jìn)才能真正體現(xiàn)“零差率”政策的目的。僅僅是簡(jiǎn)單地取消藥品加成，而深層次的利益關(guān)系沒(méi)有理順，大處方、濫開(kāi)藥、看病貴等老百姓關(guān)心的問(wèn)題就難以得到根本性解決。

［1］ 沈榮生.公立醫(yī)院改革藥品零差率后對(duì)藥品使用的影響［J］.中國(guó)醫(yī)院，2013，17（1）：62-63.

［2］ 柳萍.實(shí)施藥品“零差率”銷(xiāo)售建立新型公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制——浙江省積極推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革［J］.價(jià)格理論與實(shí)踐，2012，32（10）：9-10.

［3］ 李曉峰，周琳.統(tǒng)計(jì)顯示：1～5月長(zhǎng)春五家市級(jí)公立醫(yī)院門(mén)診患者次均費(fèi)用比上年同期下降19.89%［J］.吉林醫(yī)學(xué)信息，2014（7）：6.

［4］ 蔡靖.公立醫(yī)院藥品零差率改革研究［D］.南昌：江西農(nóng)業(yè)大學(xué)，2014.

［5］ 楊練，譚玲，李見(jiàn)，等.四川省縣級(jí)公立醫(yī)院藥品零差率政策效果評(píng)價(jià)研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，31（6）：429-433.

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［10］ 齊欣.零差率欲鋪開(kāi)，藥企恐大承壓［N］.醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)，2015-03-06（1）.

［11］ 王慧慧，馮立中.藥企讓利20%補(bǔ)償零差率［N］.安徽日?qǐng)?bào)，2013-10-27（A02）.

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馬愛(ài)霞：中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院院長(zhǎng)、教授

E-mail：ma86128@sina.com

Literature analysis on the influence of drug zero markup in public hospital on drug use and sale

ZHUANG Yuan， MA Aixia//Chinese Hospitals. -2016，20（9）：23-25

江蘇省普通高校研究生科研創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目（KYZZ15_0196）

①中國(guó)藥科大學(xué)，211198 江蘇省南京市江寧區(qū)龍眠大道639號(hào)

2016-03-08］（責(zé)任編輯 鮑文琦）