游柳生 翁 忠（福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院，福建 寧德 352100）

無痛胃鏡并發(fā)呼吸道感染影響因素的分析及應(yīng)對

游柳生 翁 忠
（福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院，福建 寧德 352100）

目的 探討無痛胃鏡術(shù)后并發(fā)呼吸道感染的發(fā)生率、影響因素及應(yīng)對方法。方法 收集我院行常規(guī)胃鏡檢查或胃鏡下治療患者共508例，采用靜脈注射丙泊酚+芬太尼進(jìn)行麻醉，并記錄總麻醉時(shí)間；術(shù)后隨訪觀察呼吸道感染發(fā)生率。結(jié)果 所有患者成功進(jìn)行胃鏡檢查及治療，術(shù)后隨訪發(fā)生呼吸道感染共53例，發(fā)生率10.43%；麻醉時(shí)間＜15 min組、15～30 min組、麻醉時(shí)間＞30 min組呼吸道感染發(fā)生率分別為4.26%、12.98%、31.94%；60歲以上組、60歲以下組呼吸道感染率分別為15.70%、7.74%。結(jié)論 無痛胃鏡能夠有效地減輕患者的痛苦，但存在術(shù)后呼吸道感染的可能，操作時(shí)間越長呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)越高，呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)與年齡大小及基礎(chǔ)病等危險(xiǎn)因素相關(guān)。因此，可以通過控制危險(xiǎn)因素降低無痛胃鏡并發(fā)呼吸道感染的發(fā)生率。

無痛胃鏡；呼吸道感染；影響因素；應(yīng)對

上消化道內(nèi)鏡成為目前上消化道疾病的一種常規(guī)檢查手段，但是操作是在咽喉部表面麻醉下進(jìn)行，患者由于恐懼，常拒絕接受診療，并且由于診療中患者惡心、嘔吐等反應(yīng)不利于內(nèi)鏡下的病變觀察與內(nèi)鏡下治療。無痛胃鏡的開展，使整個(gè)檢查過程舒適無痛苦，使越來越多的患者易于接受。但是，無痛胃鏡除了對呼吸、循環(huán)影響外，麻醉后并發(fā)呼吸道感染尚未引起足夠的重視；為探討無痛胃鏡并發(fā)呼吸道感染的影響因素以指導(dǎo)如何降低其發(fā)生率，我院對近年來開展的508例無痛胃鏡及鏡下治療的病例進(jìn)行術(shù)后觀察隨訪，發(fā)現(xiàn)無痛胃鏡呼吸道感染發(fā)生率與操作時(shí)間長短患者年齡大小及本身存在的基礎(chǔ)病、伴發(fā)病等因素相關(guān)，具體報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇2013年8月至2015年6月在我院進(jìn)行無痛胃鏡檢查的患者508例（男292例，女216例），年齡24～82歲，平均48歲；臨床表現(xiàn)：上腹飽脹115例，上腹隱痛108例，黑便32例，吞咽梗阻感25例，胸骨后燒灼樣痛43例，合并高血壓患者116例，糖尿病52例；合并陳舊性腔隙性腦梗死21例，冠心病18例；行內(nèi)鏡上消化道息肉切除186例，行食管支架置入術(shù)22例，EMR18例。入選標(biāo)準(zhǔn)：均因上消化道癥狀或上消化道疾病行內(nèi)鏡下治療申請無痛胃鏡；無藥物過敏史；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有基礎(chǔ)肺部疾病、近期咳嗽、咯痰等呼吸道感染癥狀；有嚴(yán)重的心腦血管疾病病史；嚴(yán)重凝血功能異?；颊?；高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制欠佳者；在胃鏡檢查時(shí)極易引發(fā)意外的患者；不能合作及有精神異常的患者；女性患者月經(jīng)期暫緩檢查。

1.2方法：術(shù)前常規(guī)檢查血細(xì)胞分析、C-反應(yīng)蛋白、胸片、心電圖；內(nèi)鏡下治療需查凝血功能；糖尿病患者需查血糖；對患者進(jìn)行檢查時(shí)，患者需空腹，禁食、禁水8 h以上?；颊呷∽髠?cè)臥位，常規(guī)吸氧，連接好心電監(jiān)護(hù)儀器，保持靜脈通道通暢，向患者體內(nèi)緩慢注射鹽水稀釋后的芬太尼0.05 mg，接著將1～1.5 mg/kg丙泊酚緩慢靜脈推注入患者體內(nèi)，注意在注射的過程中要緩慢平穩(wěn)，最大速度不能＞3 mg/s，觀察到患者無意識、睫毛反射消失之后進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查或治療，在檢查過程中結(jié)合具體的檢查時(shí)間長短及患者的身體反應(yīng)變化，可視情況追加丙泊酚40～60 mg，術(shù)中對患者的血壓、心率、SpO2進(jìn)行監(jiān)測；術(shù)后3 d內(nèi)隨訪患者有無呼吸道感染癥狀，如有呼吸道感染表現(xiàn)可申請血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、胸片或肺部CT檢查以進(jìn)一步證實(shí)，如有肺部感染，可申請住院進(jìn)一步檢查、治療。

1.3觀察指標(biāo)及結(jié)果判斷：除了常規(guī)觀察患者的藥物用量、對檢查前、檢查中與檢查后的心率、指脈血氧飽和度、收縮壓、舒張壓情況進(jìn)行監(jiān)測外，還要記錄操作持續(xù)時(shí)間和總麻醉時(shí)間，術(shù)后3 d內(nèi)有無呼吸道癥狀及胸片、CT檢查結(jié)果；按總麻醉時(shí)間分為15 min以下組、15～30 min組、30 min以上組；所有患者按年齡分為60歲以上組及60歲以下組；呼吸道感染分為3種程度：輕微呼吸道感染，僅有咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，數(shù)天內(nèi)痊愈，可伴一過性白細(xì)胞升高，胸片或CT未發(fā)現(xiàn)病灶；氣管炎，有明顯咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，胸片或CT發(fā)現(xiàn)肺紋理增粗，伴或不伴白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白升高；肺炎，有呼吸道癥狀，胸片或CT發(fā)現(xiàn)肺斑片狀陰影伴白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白升高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：選擇SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1所有患者均順利完成無痛胃鏡檢查或內(nèi)鏡下治療，部分患者出現(xiàn)一過性SpO2下降或血壓下降，經(jīng)增加氧流量或麻黃堿靜推等處理好轉(zhuǎn)。按麻醉時(shí)間長短分出3個(gè)治療組患者在年齡、性別及伴發(fā)基礎(chǔ)病等方面差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；分出3個(gè)治療組中麻醉時(shí)間越長呼吸道感染發(fā)生率越高，三組之間呼吸道感染發(fā)生率的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表1。

表1　不同麻醉時(shí)間的3個(gè)治療組并發(fā)呼吸道感染發(fā)生率的比較

2.2所有患者按年齡分為年齡60歲以上組與60歲以下組；年齡60歲以上組與60歲以下組在總麻醉時(shí)間及伴發(fā)基礎(chǔ)病等方面差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；年齡60歲以上組患者呼吸道感染發(fā)生率相對較60歲以下組高，兩組之間呼吸道感染發(fā)生率的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表2。

表2　不同年齡組并發(fā)呼吸道感染發(fā)生率的比較

3　討 論

胃鏡檢查是一種有效診斷和治療消化系統(tǒng)疾病的方法，但是有許多患者不能忍受胃鏡檢查帶來的痛苦，產(chǎn)生抵抗甚至畏懼情緒。麻醉技術(shù)在胃鏡檢查中應(yīng)用，使得無痛胃鏡檢查逐步得到廣泛應(yīng)用。同時(shí)無痛胃鏡檢查緩解了患者緊張焦慮等不良情緒，避免出現(xiàn)惡心、嘔吐等反應(yīng)，有效減輕痛苦，令患者在舒適的情況下完成檢查，有利于醫(yī)師專心細(xì)致地完成檢查過程［1］。靜脈麻醉因可減少患者躁動(dòng)對內(nèi)鏡操作的影響，減少對內(nèi)鏡醫(yī)師的干擾，可提高內(nèi)鏡操作、內(nèi)鏡下治療的準(zhǔn)確率，縮短內(nèi)鏡操作時(shí)間，使胃鏡檢查及內(nèi)鏡下治療的成功率明顯提高。近年來丙泊酚為主要用藥的無痛胃腸鏡在很多醫(yī)院廣泛開展，丙泊酚對呼吸、循環(huán)影響（引起明顯血壓下降、低氧血癥）［2-4］已日益引起內(nèi)鏡醫(yī)師及麻醉醫(yī)師重視，但麻醉后并發(fā)呼吸道感染尚未引起足夠的重視。特別是在內(nèi)鏡治療時(shí)麻醉時(shí)間延長，丙泊酚用量增加，咽反射抑制，口咽部分泌物及反流的胃內(nèi)容物可進(jìn)入呼吸道引起呼吸道感染；對高齡患者，呼吸道防御能力低，咳嗽反射、咽反射、呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)更易受抑制，呼吸道感染的更易發(fā)生。這些均在本組的研究中得到證實(shí)。無痛胃鏡檢查或治療后呼吸道感染的影響因素有：內(nèi)鏡操作及麻醉時(shí)間過長、高齡、上消化道內(nèi)容物潴留［5-6］等，還與患者基礎(chǔ)病如糖尿病、腫瘤晚期惡病質(zhì)、營養(yǎng)不良、抵抗力差等因素有關(guān)；特別是高齡、病史較長、血糖控制不佳、有并發(fā)癥的糖尿病患者，其并發(fā)肺部感染的發(fā)生率本身就高［7］，行無痛胃鏡更易誘發(fā)呼吸道感染。本組病例發(fā)生肺炎、氣管炎20例患者中，7例并發(fā)糖尿病，有4例為食管癌晚期惡病質(zhì)行支架置入，且食管內(nèi)有內(nèi)容物潴留；3例并發(fā)胃內(nèi)容物潴留。

針對無痛胃鏡并發(fā)呼吸道感染的相關(guān)影響因素，可以采用相應(yīng)措施來減少無痛胃鏡術(shù)后呼吸道感染的發(fā)生。對此我院有如下體會：①對高齡且有多種基礎(chǔ)病、伴發(fā)病、體弱的患者，在條件許可下建議盡量行非麻醉的方式；如非要實(shí)行靜脈麻醉的方式，宜盡量減少麻醉藥物劑量。老人體弱患者對麻醉藥物較敏感，少量藥物即可達(dá)到麻醉效果，同時(shí)不至于過度抑制呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)及咳嗽反射，可以減少老年病例因誤吸引起呼吸道感染；②對有多種高危因素的患者，行內(nèi)鏡檢查或治療時(shí)盡量用縮短操作時(shí)間。建議經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)嫻熟的內(nèi)鏡醫(yī)師操作；對內(nèi)鏡下治療，要花較長時(shí)間的治療病例可以分次治療以縮短麻醉時(shí)間；比如胃內(nèi)數(shù)十個(gè)息肉，建議患者分次靜脈麻醉下切除；③對糖尿病患者，術(shù)前血糖控制在空腹7.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖9 mmol/L以下，可以有效地減少糖尿病感染并發(fā)癥。糖尿病患者并發(fā)肺部感染與血糖值的高低關(guān)系密切，血糖越高越有利于病原菌的生長繁殖，高血糖可使血漿滲透壓增高，使中性粒細(xì)胞趨化、吞噬能力下降，肺部清除病原微生物能力下降，并降低機(jī)體免疫力及機(jī)體抗感染能力；高糖環(huán)境有利于病原微生物的生長。因此，血糖增高是造成糖尿病患者合并肺部感染的主要因素之一［7］。對血糖較高不易控制、口服降糖藥效果欠佳的病例，可用普通胰島素皮下注射或使用中長效胰島素，胰島素的使用可采用個(gè)體化的方案；④對因消化道梗阻引起食管或胃內(nèi)有大量內(nèi)容物潴留的患者，術(shù)前囑禁食、胃腸減壓數(shù)天，內(nèi)鏡操作前可采用食管或胃內(nèi)置管清洗，以便操作時(shí)可以有更好的視野條件，同時(shí)也可有效地防止食管、胃內(nèi)容物反流、嘔吐引起誤吸誘發(fā)呼吸道感染；⑤對體弱、營養(yǎng)不良及晚期腫瘤惡病質(zhì)的病例，可以在術(shù)前予營養(yǎng)支持治療，可采用腸外靜脈營養(yǎng)，充分補(bǔ)充熱卡及各種營養(yǎng)素，對內(nèi)環(huán)境紊亂者必須糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，通過調(diào)整患者的身體狀況至較好狀態(tài)提高患者的耐受力及抵抗力，從而減少呼吸道感染的發(fā)生；⑥為了降低無痛胃鏡后呼吸道感染的發(fā)生率，對存在危險(xiǎn)因素及術(shù)中出現(xiàn)反流誤吸的患者，可以予以預(yù)防性使用抗生素。有一項(xiàng)涉及3176例手術(shù)全麻患者并發(fā)呼吸道感染的回顧性研究顯示，年齡＞65歲、麻醉時(shí)間＞3 h、氣管插管使用呼吸機(jī)、未預(yù)防使用抗生素、合并糖尿病、急診手術(shù)（未充分術(shù)前準(zhǔn)備）是全身麻醉并發(fā)肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；而縮短麻醉時(shí)間、采用合理的麻醉方式、預(yù)防性合理使用抗生素可以降低肺部感染的發(fā)生率［8］。

總之，無痛胃鏡技術(shù)有并發(fā)呼吸道感染的可能，且其發(fā)生率與內(nèi)鏡操作及麻醉時(shí)間過長、高齡、上消化道內(nèi)容物潴留、糖尿病、腫瘤晚期惡病質(zhì)等因素相關(guān)，因此對存在上述危險(xiǎn)因素的無痛胃鏡患者我們可以通過縮短麻醉時(shí)間、防治基礎(chǔ)病、伴發(fā)病等方式控制危險(xiǎn)因素以減少呼吸道感染的發(fā)生。

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Analysis of Risk Factors and Response for Postoperative Respiratory Infection in Patients with Anesthetic Gastroscopy

YOU Liu-sheng， WENG Zhong
（The Affiliated Ningde Municipal Hospital of Fujian Medical University， Ningde 352100， China）

Objective To investigate the incidence and the risk factors and response of postoperative respiratory infection in patients with anesthetic gastroscopy. Methods The clinical data of 508 patients undergoing anesthetic gastroscopy in Ningde Municipal Hospital were analyzed retrospectively according to ages， anesthesia time and the incident of respiratory infection within 3-days post operation. Results ①The postoperative complication of respiratory infection occurred in 53 （10.43%） of 508 patients. ②13（4.26%） patients suffered from postoperative respiratory infection of patients with anesthesia time less than 15min， 17 （12.98%） of patients with anesthesia time from 15 to 30 min， and 23 （31.94%） of patients with anesthesia time more than 30 min. ③26 （7.74%） patients suffered from postoperative respiratory infection of patients with aged less than 60 years， and 27 （15.70%） of patients with aged more than 60 years. Conclusion The patients with longer anesthesia time and elder-aged and accompanying diseases have more risk for respiratory infection after anesthetic gastroscopy. It is feasible to decrease risk factors so as to reduce the incidence of postoperative respiratory infection in patients with anesthetic gastroscopy.

Anesthetic gastroscopy； Respiratory infection； Risk factors； Response

R56

B

1671-8194（2016）23-0011-03