馬夫鋒，李貴，王艷，馬震

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急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹19例分析

馬夫鋒1，李貴1，王艷2，馬震2

目的：探討急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的危險(xiǎn)因素。方法：回顧性分析2010年1月-2014年9月收治的結(jié)石性膽囊炎患者147例，其中成功行LC 128例，有19例患者于術(shù)中中轉(zhuǎn)行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)(OC)，并根據(jù)患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的時(shí)機(jī)分為主動(dòng)中轉(zhuǎn)組與被動(dòng)中轉(zhuǎn)組，收集其臨床資料，以探討影響LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的危險(xiǎn)因素及主動(dòng)中轉(zhuǎn)與被動(dòng)中轉(zhuǎn)手術(shù)對(duì)患者恢復(fù)的優(yōu)劣影響。結(jié)果：主動(dòng)中轉(zhuǎn)組11例，被動(dòng)中轉(zhuǎn)組8例。主動(dòng)中轉(zhuǎn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間小于被動(dòng)中轉(zhuǎn)組。結(jié)論：根據(jù)術(shù)中探查情況必要時(shí)果斷行主動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，對(duì)患者恢復(fù)具有更好的臨床意義。

膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；危險(xiǎn)因素

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)相對(duì)傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為治療慢性膽囊炎的第一選擇。然而由于對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療時(shí)機(jī)缺乏共識(shí)，LC用于治療急性膽囊炎(acute cholecystitis，AC)仍存在爭(zhēng)論[1]。并且受LC術(shù)者水平限制，患者病情嚴(yán)重程度以及解剖變異等因素影響，2%～15%的患者仍需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹[2]。由于其中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率較高，且相關(guān)影響因素研究不確切，學(xué)界普遍在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上存在著爭(zhēng)議[3-4]。為進(jìn)一步探討影響急性膽囊炎患者行LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的危險(xiǎn)因素，我們收集了醫(yī)院急性結(jié)石性膽囊炎行LC手術(shù)患者147例的臨床資料，對(duì)其中19例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集2010年1月-2014年9月我院147例行急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的膽囊炎患者病例資料,男70例，女77例，年齡25～82歲，平均年齡(58.5±11.9)歲。其中19例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行膽囊切除(open cholecystectomy，OC)，中轉(zhuǎn)率12.9%。根據(jù)患者不同的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹原因分為主動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹組11例與被動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹組8例。主動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是指僅進(jìn)行了簡(jiǎn)單局部解剖，發(fā)現(xiàn)膽囊三角炎性水腫嚴(yán)重、膽囊與周?chē)M織粘連重，分離困難、考慮膽囊管結(jié)石嵌頓等，此時(shí)即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；而被動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是指在分離解剖組織過(guò)程中造成術(shù)中膽管損傷、周?chē)K器損傷、修補(bǔ)困難、難控性出血等被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)皆為發(fā)病時(shí)間小于7 d的急性結(jié)石性膽囊炎患者。(2)所有患者均伴有右上腹壓痛、惡心、嘔吐、Murphy征陽(yáng)性。(3)術(shù)前B超或CT檢查符合急性膽囊炎診斷。(4)術(shù)后病理支持膽囊急性炎癥改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝內(nèi)外膽道結(jié)石。(2)B超或CT檢查提示Mirizzi綜合征、膽源性胰腺炎。(3)合并嚴(yán)重的器官功能障礙，術(shù)前評(píng)估不能耐受手術(shù)。(4)患者或家屬對(duì)行LC術(shù)相關(guān)并發(fā)癥不能理解的。

1.3手術(shù)方法患者全麻后取頭高足低10度、左側(cè)臥位。按照開(kāi)腹手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)行皮膚消毒。采用四孔法操作。于臍部做約1 cm弧形切口，鈍性分離皮膚、肌層，穿刺Veress針，充入CO2，維持壓力至12～14 mm Hg。經(jīng)切口置入腹腔鏡探查有無(wú)穿刺損傷，腹腔粘連情況、膽囊位置、腹腔各臟器有無(wú)器質(zhì)性病變。在腹腔鏡引導(dǎo)下于劍突下4 cm處穿刺Trocar為主操作孔，取右肋緣下兩橫指鎖骨中線、右腋前線平臍水平做穿刺孔為輔助孔。助手用無(wú)損傷抓鉗夾持膽囊底牽向肝隔面，顯露膽囊三角?；颊咭蚋鞣N原因無(wú)法繼續(xù)行腹腔鏡手術(shù)，遂中轉(zhuǎn)行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。做8～10 cm右肋緣下切口，逐層進(jìn)腹，分離粘連，解剖膽囊三角，雙重結(jié)扎切斷膽囊管及膽囊動(dòng)脈后切除膽囊，膽囊床燒灼止血，如有膽道損傷，需放置T管，沖洗腹腔無(wú)出血后放置腹腔引流管一根于膽囊床創(chuàng)面。

1.4觀察指標(biāo)觀察主動(dòng)中轉(zhuǎn)組及被動(dòng)中轉(zhuǎn)組2組患者中轉(zhuǎn)手術(shù)原因，手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，探求主動(dòng)開(kāi)腹與被動(dòng)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者術(shù)中及對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響。

2　結(jié)果

主動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹組11例，其中腹部手術(shù)史4例，發(fā)現(xiàn)膽囊三角炎性水腫嚴(yán)重、膽囊與周?chē)M織粘連重，分離困難6例，考慮膽囊管結(jié)石嵌頓1例。被動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹組8例，有腹部手術(shù)史2例，1例損傷胃壁，1例損傷小腸，行修補(bǔ)后再行膽囊切除術(shù)，膽囊動(dòng)脈出血3例，膽囊床出血1例，開(kāi)腹縫扎止血，膽總管側(cè)壁及右肝管損傷各1例，修補(bǔ)后放置T管。主動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間等觀察指標(biāo)均優(yōu)于被動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者手術(shù)時(shí)間及觀察指標(biāo)比較 ±s)

3　討論

1987年，首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功實(shí)施。從此腹腔鏡膽囊切除技術(shù)逐步成為膽囊切除的首選治療方法。以往的觀點(diǎn)認(rèn)為急性膽囊炎是行LC術(shù)的相對(duì)禁忌證[5]，但是隨著臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的累積，手術(shù)器械的提高，現(xiàn)已無(wú)絕對(duì)的手術(shù)禁忌證，急性壞疽性膽囊炎也不再是LC的禁區(qū)[6]。但無(wú)論是急性還是慢性膽囊炎都有一定的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，尤其是急性膽囊炎的炎性反應(yīng)，膽囊三角局部解剖困難，增加了手術(shù)的難度。因此，如何降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、減少并發(fā)癥的發(fā)生仍是LC手術(shù)的關(guān)注熱點(diǎn)之一。Shea等回顧性分析了25763例LC患者，其中1400例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，探討其開(kāi)腹原因：(1)膽囊三角炎性水腫、粘連致密(55.4%)。(2)術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管增粗，膽總管結(jié)石可能，懷疑膽囊癌不能排除(20.75%)。(3)術(shù)中膽道被誤傷、術(shù)中膽囊動(dòng)脈處理不滿(mǎn)意，致出血不能控制(14.7%)。(4)其他原因，包括探查期間發(fā)現(xiàn)合并其他臟器病變，需中轉(zhuǎn)手術(shù)(9.1%)[7]。本組資料結(jié)果顯示膽囊炎發(fā)作時(shí)間、腹部手術(shù)史、年齡、膽囊壁厚度、膽囊頸部結(jié)石嵌頓例數(shù)是腹腔鏡膽囊切除中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的相關(guān)危險(xiǎn)因素。同時(shí)，由于本組患者術(shù)前影像學(xué)檢查較完善，無(wú)1例術(shù)中考慮膽道結(jié)石而選擇中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

急性膽囊炎發(fā)作時(shí)，早期手術(shù)被認(rèn)為是LC成功的關(guān)鍵，而起病72 h可以看做是一關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)[8]。急性膽囊炎發(fā)病72 h內(nèi)，尚能清晰辨認(rèn)Calot三角，但隨著炎癥的發(fā)展，纖維素滲出增加，周?chē)M織粘連加重，同時(shí)組織內(nèi)水腫明顯，正常解剖間隙消失，組織質(zhì)脆，加之炎性血管新生，使手術(shù)分離時(shí)極易造成出血，這些都造成了手術(shù)的困難[9]。膽囊壁厚度是LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的危險(xiǎn)因素之一。膽囊壁增厚是膽囊在炎性因子刺激下纖維化及水腫增生所導(dǎo)致。反映了膽囊炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度或較長(zhǎng)病史[10]。Lo等認(rèn)為，年齡>60歲是LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的危險(xiǎn)因素之一，分析原因：老年人常伴有較長(zhǎng)的慢性結(jié)石性膽囊炎反復(fù)發(fā)作史，導(dǎo)致膽囊壁慢性炎癥增生、與周?chē)M織易形成粘連，很多患者膽囊萎縮質(zhì)硬，術(shù)中懷疑有惡變可能[11]。腹部手術(shù)易導(dǎo)致腹部的各臟器之間產(chǎn)生粘連，最常見(jiàn)的是網(wǎng)膜與腹壁或者肝臟之間的粘連，雖然小心仔細(xì)分離一般能解剖出相應(yīng)組織結(jié)構(gòu)，但是術(shù)中增加出血及臟器損傷的幾率。本組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的患者有6例腹部手術(shù)史，有4例系術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)不清而導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，2例系分離粘連中損傷胃壁或腸管而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。除此以外，膽囊結(jié)石嵌頓致使膽囊頸部與周?chē)M織的解剖結(jié)構(gòu)不清，術(shù)中易損傷肝門(mén)脈管系統(tǒng)，使手術(shù)的不確定性增加。同時(shí)由于膽汁回流受阻導(dǎo)致繼發(fā)性的炎癥反應(yīng)，造成膽囊三角區(qū)炎癥反應(yīng)加重，皆增加了中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的機(jī)會(huì)[12]。

我們認(rèn)為行LC術(shù)時(shí)，選擇正確的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹時(shí)機(jī)對(duì)于保證手術(shù)療效具有重要意義[13]。本資料中共有19例患者進(jìn)行了中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，根據(jù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因，將其分為主動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及被動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)中轉(zhuǎn)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間相對(duì)被動(dòng)中轉(zhuǎn)組明顯減少，這表明及時(shí)的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，可以減少手術(shù)的創(chuàng)傷，也利于病人恢復(fù)。以術(shù)中出血為例，如遇到難控制的出血時(shí)，操作者應(yīng)用紗布及時(shí)壓迫出血點(diǎn)控制出血，切不可用鈦夾盲目鉗夾止血，導(dǎo)致膽總管、右肝管及右肝動(dòng)脈醫(yī)源性性損傷[14]。此外，當(dāng)遇到較大的出血時(shí)，不能單純的認(rèn)為是肝動(dòng)脈、膽囊動(dòng)脈或者門(mén)靜脈屬支損傷，如分離膽囊床時(shí)出現(xiàn)的難控制出血，其原因可能為肝中靜脈屬支損傷[15]。最后，必須指出，LC患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹并非手術(shù)并發(fā)癥，而是處于手術(shù)安全考慮變更手術(shù)方式，這點(diǎn)必須在術(shù)前和患者及家屬溝通，取得患者及家屬理解。術(shù)中，手術(shù)者首先應(yīng)追求術(shù)野清晰，解剖確切，萬(wàn)不可在遇到不確定因素時(shí)勉強(qiáng)繼續(xù)手術(shù)。

綜上所述，LC中在遇到操作困難，解剖不確定時(shí)主動(dòng)中轉(zhuǎn)手術(shù)對(duì)于縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、減少患者的住院時(shí)間具有積極意義。

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單位] 1.安徽省蚌埠市中醫(yī)醫(yī)院 外科,233015；2.安徽水建醫(yī)院 外科,安徽 蚌埠 233000

[作者簡(jiǎn)介] 馬夫鋒(1976-)，男，主治醫(yī)師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2006.05.031

R 657.4

A

1008-7044(2016)05-0572-04

2016-02-02)