黃昆，唐簫

?

可調(diào)式髕骨爪與鎳鈦記憶合金髕骨爪治療髕骨骨折臨床療效分析

黃昆，唐簫

目的：分析可調(diào)式髕骨爪與鎳鈦記憶合金髕骨爪治療髕骨骨折臨床療效。方法：將2010年2月-2014年6月就醫(yī)的髕骨骨折82例患者隨機分為2組，分別采用可調(diào)式髕骨爪內(nèi)固定術(shù)、鎳鈦記憶合金髕骨爪內(nèi)固定術(shù)治療，對2組臨床治療效果進(jìn)行對比分析。結(jié)果：2組患者均獲得10～18月隨訪，其中2組患者手術(shù)時間、末次膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者骨折愈合時間、膝關(guān)HSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：2種內(nèi)固定方法治療髕骨骨折均獲得良好療效，但可調(diào)式髕骨爪手術(shù)操作程序更簡潔，固定牢靠。

髕骨骨折； 可調(diào)式髕骨爪； 鎳鈦記憶合金髕骨爪； 對比分析

髕骨是人體最大的種子骨，是膝關(guān)節(jié)重要的組成部分，能夠增加伸膝力矩、保護(hù)股骨髁、維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。髕骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床發(fā)病率約占全身骨折的1%～2%[1]，多因間接暴力或混合暴力導(dǎo)致。對于骨折移位、關(guān)節(jié)面不平整的患者，往往采用手術(shù)治療，手術(shù)目的為骨折的有效復(fù)位、關(guān)節(jié)面的平整、伸膝裝置連續(xù)性的修復(fù)、早期的功能鍛煉。我院2010年2月-2014年6月，采用可調(diào)式髕骨爪與鎳鈦記憶合金髕骨爪2種內(nèi)固定方式治療髕骨骨折患者共82例，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1資料本資料髕骨骨折患者共82例，按照抽簽法隨機分為2組：鎳鈦記憶合金髕骨爪組42例，男19例，女23例，年齡28～72歲，平均年齡58.5歲。受傷類型：車禍傷4例，高處墜落2例，重物打擊(砸傷)5例，跌倒31例?？烧{(diào)式髕骨爪組40例，男20例，女20例，年齡36～74歲，平均年齡57.2歲。受傷類型：車禍傷3例，高處墜落1例，重物打擊(砸傷)4例，跌倒32例。按照《實用骨科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行臨床診斷及分型，凡骨折端移位≥2 mm具備手術(shù)適應(yīng)證者。記憶合金組：粉碎型 10例，橫斷型22例，縱形1例，下極撕脫型9例?？烧{(diào)式組：粉碎型 10例，橫斷型23例，縱形0例，下極撕脫型7例。排除陳舊性骨折、合并嚴(yán)重內(nèi)科疾患不能耐受手術(shù)者。2組患者年齡、骨折類型方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法(1)記憶合金髕骨爪組：腰麻或硬腰聯(lián)合麻醉下作髕前內(nèi)縱弧形切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，在深筋膜行銳性剝離，充分顯露包括骨折端在內(nèi)的髕骨及兩側(cè)支持帶，清理關(guān)節(jié)腔積血及骨折端嵌插軟組織、碎骨后，將骨折端復(fù)位，直視或“C”臂X線透視確定關(guān)節(jié)面平整無階梯后，點式復(fù)位鉗對骨折端進(jìn)行預(yù)固定，在髕骨周圍根據(jù)髕骨爪各爪位置縱行切開小口開道，選擇合適的記憶合金髕骨爪，先放入0℃～4℃(冰水混合)無菌生理鹽水中3～5 min，撐開髕骨爪各爪后，將髕骨爪扣入髕骨上，確保髕骨爪各爪扣緊髕骨后，使用40℃左右無菌生理鹽水加熱使記憶合金使之回形，提拉髕骨爪并被動屈曲膝關(guān)節(jié)，觀察復(fù)位及固定情況，如脫爪或骨折端分離、關(guān)節(jié)面出現(xiàn)階梯，可用0℃～4℃鹽水紗布冷敷髕骨爪調(diào)整至滿意，修復(fù)撕裂的內(nèi)外側(cè)支持待、髕前腱膜，分層縫合切口，彈性繃帶加壓包扎。(2)可調(diào)式髕骨爪組：腰麻或硬腰聯(lián)合麻醉下作髕前內(nèi)縱弧形切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，在深筋膜行銳性剝離，充分顯露包括骨折端在內(nèi)的髕骨及兩側(cè)支持帶，清理關(guān)節(jié)腔積血及骨折端嵌插軟組織、碎骨后，將骨折端復(fù)位，直視或“C”臂X線透視確定關(guān)節(jié)面平整無階梯后，點式復(fù)位鉗對骨折端進(jìn)行預(yù)固定，選擇適宜的可調(diào)式髕骨爪，先拆解髕骨爪為上、下兩部分，分別將上、下兩部分爪扣入髕骨上下兩極，該爪尖銳利，可不預(yù)先切口開道，將上下兩爪對合、加壓后，腰部螺釘固定兩爪，提拉髕骨爪并被動屈伸膝關(guān)節(jié)，觀察復(fù)位及固定情況，如骨折端分離，可對上下兩爪進(jìn)行再加壓，修復(fù)撕裂的內(nèi)外側(cè)支持待、髕前腱膜，分層縫合切口，彈性繃帶加壓包扎。

1.2.2圍手術(shù)期處理2組患者術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備、積極治療合并癥，排除手術(shù)禁忌，術(shù)前膝關(guān)節(jié)影像拍攝正、側(cè)、髕骨軸位片，術(shù)前30 min～2 h使用一劑抗生素預(yù)防，合并糖尿病或高齡病員術(shù)后追加一劑抗生素。術(shù)后不輔助外固定，術(shù)后第2天進(jìn)行股四頭肌收縮訓(xùn)練，術(shù)后3～5 d CPM輔助膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后2周扶拐離床活動。

1.3療效觀察及評定2組患者術(shù)后追蹤隨訪，記錄2組患者手術(shù)時間、末次膝關(guān)節(jié)疼痛VAS分、骨折愈合時間。療效評定參照陸廷仁膝關(guān)節(jié)HSS[2]評分，滿分100分。優(yōu)：≥85分；良：70～84分；中：60～69分；差≤59分。

2　結(jié)果

2組患者骨折完全愈合，并獲得10～18月隨訪。2組患者手術(shù)時間、末次膝關(guān)節(jié)疼痛時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。2組患者骨折愈合時間、膝關(guān)節(jié)HSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1　2組患者手術(shù)時間與末次膝痛VAS評分 ±s)

表2　2組患者骨折愈合時間與膝關(guān)節(jié)HSS評分 ±s)

3　討論

髕骨骨折是臨床常見骨折，切開復(fù)位、固定骨折、修復(fù)伸膝裝置、平整關(guān)節(jié)面仍然是對于有移位骨折的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。髕骨骨折可選擇的內(nèi)固定方式較多，如經(jīng)典的AO張力帶，粗絲線縫合、記憶合金髕骨爪以及近年來出現(xiàn)的解剖型可調(diào)試髕骨爪，每種固定方式均能獲得良好的固定效果，配合高質(zhì)量的手術(shù)技術(shù)，患者膝關(guān)節(jié)功能均能得到良好的恢復(fù)。至于選擇何種內(nèi)固定方式，需要根據(jù)每個術(shù)者的經(jīng)驗、手術(shù)熟練程度甚至是習(xí)慣來選擇。

本文選擇2種髕骨爪進(jìn)行臨床療效比較，因2種內(nèi)固定材料均為髕骨表面張力固定形式，外觀均為解剖形狀的爪型。記憶合金髕骨爪為鎳鈦合金，接近人體骨骼彈性模量，具有獨特的生物力學(xué)特性逐漸被眾多醫(yī)師所接受[3-5]。可調(diào)式髕骨爪是利用爪弧所產(chǎn)生的回復(fù)力構(gòu)成多維縱向壓力，從而抵消髕前的張力并維持骨折生長愈合的壓力[6]，其簡便的操作及優(yōu)良的固定效果越來越多的被臨床采用[7-8]。2種髕骨爪手術(shù)復(fù)位方式基本一致，由于不同的設(shè)計，內(nèi)固定植入操作截然不同，通過對2組患者長期隨訪發(fā)現(xiàn)，2組患者髕骨骨折愈合時間無差異，膝關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好，但部分使用記憶合金髕骨爪的患者術(shù)后出現(xiàn)髕骨疼痛，在內(nèi)固定取出后疼痛消除，需要考慮在選擇記憶合金髕骨爪中，較小的髕骨爪能夠獲得更好的骨折端加壓效果，同時骨面的壓力使得髕骨內(nèi)壓增高，刺激髕骨關(guān)節(jié)面上的壓力感受器產(chǎn)生疼痛感，也可能是該原因?qū)е掠洃浐辖痼x骨爪組中末次膝關(guān)節(jié)疼痛VAS分增高。

2組患者由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，排除不同醫(yī)師不同手術(shù)熟練度的影響，2組患者手術(shù)時間平均相差20～30 min，主要為記憶合金髕骨爪在手術(shù)中需要進(jìn)行冷、熱交替操作，每次為5～8 min，雖然本次資料中，在手術(shù)開始時即由器械護(hù)士對記憶合金髕骨爪進(jìn)行冷處理及髕骨爪的撐開，節(jié)約了時間，但爪尖鉤部不能塑形，對于髕骨退變、增生、髕骨變薄等情況時，容易出現(xiàn)爪扣不到位，髕骨爪腰部回彈時脫鉤，導(dǎo)致復(fù)位及固定不滿意需要反復(fù)進(jìn)行記憶合金的冷塑形和熱回復(fù)操作，相應(yīng)手術(shù)時間延長。而可調(diào)式髕骨爪操作及固定更為簡便，該爪尖端銳利，可直接刺透髕骨周圍軟組織，爪鉤可塑形，不一定扣住髕骨低部也可獲得良好的錨合力，髕骨爪可拆分，上極為三爪，爪弓弧度較大，下極為兩爪，爪弓弧度小，組合時側(cè)面性狀與髕骨側(cè)位投影像一致，屬于解剖型接骨內(nèi)固定材料，該爪各型號腰部連接處扣合齒、固定螺釘規(guī)格一致，手術(shù)中可根據(jù)患者髕骨大小，隨意選擇不同大小上下組合，從而達(dá)到最有效的固定效果，但可調(diào)式髕骨爪上三爪的設(shè)計，導(dǎo)致扣住髕骨骶部的爪尖過于靠近股骨兩髁，極易發(fā)生股骨髁撞擊征，或劃傷股骨關(guān)節(jié)面，需要對上爪進(jìn)行塑形調(diào)整。

綜上所述，良好的手術(shù)效果取決于優(yōu)秀的手術(shù)操作，合理的內(nèi)固定選擇，以及對內(nèi)固定材料設(shè)計的理解及運用能力。通過對兩種髕骨爪臨床使用情況觀察，2種髕骨爪均為髕骨骨折內(nèi)固定的優(yōu)良選擇，但筆者認(rèn)為可調(diào)試髕骨爪手術(shù)操作程序更簡潔，固定牢靠，具備推廣價值。

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:748-761.

[2]陸廷仁.骨科康復(fù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:653-654.

[3]魏新鎖，文凱，胡柯軍,等.記憶合金聚髕器治療髕骨骨折65例[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010,25(23)：1113.

[4]桂柯科，尹望平，俞永林,等.鎳鈦形狀記憶合金聚髕器治療粉碎性髕骨骨折[J].復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2011,38(3)：247-250.

[5]曾本強，代守志，李紅,等.記憶合金聚髕器改良固定治療髕骨骨折的療效[J].國際骨科學(xué)雜志，2011,32(5)：331-332.

[6]張超，肖毅.分體式髕骨爪聯(lián)合AO鈦纜系統(tǒng)治療髕骨骨折23例[J].河南中醫(yī)雜志，2015,35(4)：772-773.

[7]玉峰，王海全，趙德軍,等.分體式聚髕器治療髕骨骨折[J].中國矯形外科雜志，2010,18(8)：688-690.

[8]盧永勇，李卓球，覃宏明,等.可分離式髕骨爪加可吸收線治療髕骨骨折的體會[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2012,5(10)：950-953.

單位] 貴州省貴陽市云巖區(qū)人民醫(yī)院 骨科，550001

[作者簡介] 黃昆(1978-)，男，主治醫(yī)師，研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.05.034

R 684.76

A

1008-7044(2016)05-0578-03

2016-03-15)